Anda di halaman 1dari 3

Kuesioner Deteksi Dini Penyakit Tidak Menular Provinsi Kalimantan Barat

Identitas :
1 No KTP :
2. Nama Pasien :
3 Nama Panggilan :
4. Tanggal Lahir :
5. Jenis Kelamin : Laki –laki / Perempuan
6 Agama :
7 Alamat :
8 No.Telp/ HP :
9 Pendidikan terakhir :
10 Pekerjaan :
11 Status :
12 Golongan Darah :

Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga


1 Apakah di dalam keluarga ( Bapak/ Ibu ) ada 1=ya; 2= tidak
yang menderita penyakit Diabetes ?
2 Apakah di dalam keluarga ( Bapak/Ibu ) ada 1=ya; 2= tidak
yang menderita penyakit Hipertensi ?
3 Apakah di dalam keluarga ( Bapak/Ibu ) ada 1=ya; 2= tidak
yang menderita penyakit Jantung ?
4 Apakah di dalam keluarga ( Bapak/Ibu ) ada 1=ya; 2= tidak
yang menderita penyakit Stroke ?
5 Apakah di dalam keluarga ( Bapak/Ibu ) ada 1=ya; 2= tidak
yang menderita penyakit Kanker ?
6 Apakah di dalam keluarga ( Bapak/Ibu ) ada 1=ya; 2= tidak
yang menderita penyakit Asma ?
7 Apakah di dalam keluarga ( Bapak/Ibu ) ada 1=ya; 2= tidak
yang Kolesterol Tinggi ?

`Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri


1 Apakah saudara pernah didiagnosis menderita 1= ya; 2= tidak
penyakit kencing manis oleh tenaga kesehatan
11 (dokter/perawat/bidan)?
Hasil pemeriksaan klinis payudara apakah = ya; = tidak
ditemukan
2 Dalam benjolan
12 bulan terakhir, apakah saudara pernah 1= ya; 2= tidak
12 didiagnosis
Hasil pemeriksaan klinis
menderita IVA
hipertensi/tekanan darah = positif = negatif
tinggi oleh tenaga kesehatan
13 (dokter/perawat/bidan)?
Hasil pemeriksaan kadar alkohol dalam = positif = negatif
pernafasan
3 Apakah saudara pernah didiagnosis menderita 1= ya; 2= tidak
14 penyakit
Apakah Jantung
saudara sudah pernah
oleh tenaga mendapatkan
kesehatan = ya; = tidak
penyuluhan tentang IVA dan CBE
(dokter/perawat/bidan)?
15 Apakah
4 Dalam 12saudara sudah pernah
bulan terakhir, apakahmendapatkan
saudara pernah =1=
ya;ya; 2= tidak
= tidak
penyuluhan tentang merokok
didiagnosis menderita stroke oleh tenaga
16 kesehatan
Apakah saudara sudah pernah mendapatkan
(dokter/perawat/bidan)? = ya; = tidak
penyuluhan tentang potensi cidera
517 Apakah saudara pernah
Jika mempunyai faktor didiagnosis
resiko menderita 1= ya; 2= tidak = tidak
= dirujuk
penyakit Asma oleh tenaga kesehatan Dirujuk
(dokter/perawat/bidan) ?
6 Apakah saudara pernah didiagnosis menderita 1= ya; 2= tidak
penyakit kanker oleh tenaga kesehatan
(dokter/perawat/bidan) ?
Kuesioner Deteksi Dini Penyakit Tidak Menular Provinsi Kalimantan Barat
PSIKOLOGIS
18 Selama 2 minggu terakhir, bagaimana perasaan Senang Takut
Bapak/Ibu?” Atau “perasaan apa yang paling banyak
Bapak/Ibu rasakan selama dua minggu terakhir, Sedih Marah
apakah senang/gembira, sedih, cemas/khawatir,
takut, atau marah? Cemas

19 Selama 2 minggu terakhir, apakah Bapak/Ibu 1. ya 2. Tidak


kehilangan minat atau rasa senang terhadap hal-hal
yang sebelumnya dinikmati?”

20 Selama 2 minggu terakhir, apakah Bapak/Ibu merasa 1. Ya 2. Tidak


tenaganya berkurang atau mudah lelah sepanjang
waktu?”

GANGGUAN PENGLIHATAN DAN PENDENGARAN

21 Apakah saat ini Bapak/Ibu mengalami penurunan 1. Ya 2. Tidak


tajam penglihatan?

22 Apakah didalam keluarga mempunyai riwayat 1. Ya 2. Tidak


penyakit mata(katarak,glaucoma,)?

23 Apakah saat ini Bapak/Ibu mengalami penurunan 1. Ya 2. Tidak


fungsi pendengaran?
Kuesioner Deteksi Dini Penyakit Tidak Menular Provinsi Kalimantan Barat