Instituto Mexicano del Seguro Social

Hospital General de Zona No.6

Tema:
“Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico”

R1 Medicina Interna
Dr. Ricardo Mora Moreno
Ciudad Juárez, Chihuahua; 19 / Noviembre / 2014
Anatomía
• Esófago derivado del latin oisophagos
(οισοφάγος) literalmente "entrar por
alimentos".
• Tubo Muscular de aproximadamente 30 cm
longitud
• Comunica faringe con el estomago
• C6-C7 a T11
• Porciones:
• Cervical
• Torácica
• Abdominal
• Relaciones anatómicas
• El cartílago cricoides de la laringe.
• El cayado aórtico de la arteria aorta.
• El atrio izquierdo del corazón
• El hiato esofágico, que es el orificio del diafragma
por el que pasa el esófago.
• Mucosa-Submucosa
• Epitelio plano estratificado no queratinizado
• Células secretoras de moco

• Muscular
• Circular Interno
• Longitudinal Externo

• Serosa ausente
Esfínter esofágico superior (EES):
Divide la faringe del esófago.
Está formado por el músculo cricofaríngeo que lo adhiere al cricoides. Este
músculo es un músculo estriado (a pesar de esto, es involuntario
y está inervado por el nervio vago y ramas del plexo esofágico) que inicia la
deglución.
Presiones que oscilan entre 40-120 mmHg

Esfínter esofágico inferior (EEI):

Separa el esófago del estómago.
Realmente no es un esfínter anatómico, sino fisiológico, al no existir ninguna
estructura de esfínter pero sí poseer una presión elevada de 10-25 mmHg en
reposo.
Este esfínter, disminuye su tono normalmente elevado, en respuesta a varios
estímulos como:
la llegada de la onda peristáltica primaria;
la distensión de la luz del esófago cuando pasa el bolo alimenticio;
la distensión gástrica.
El esófago está irrigado por diferentes
arterias según la porción que recorre:
• En el cuello, está irrigado por arterias
esofágicas superiores, ramas de la
arteria tiroidea inferior que procede de
la subclavia.
• En el tórax, por las arterias esofágicas
medias, por arterias bronquiales y las
intercostales, que son ramas directas
de la aorta.
• En el abdomen, por las arterias
esofágicas inferiores procedentes de
la diafragmática inferior izquierda y de
la arteria gástrica izquierda.
Definición
Enfermedad por Reflujo
Gastroesofágico (ERGE)
Se define como cualquier
sintomatología clínica o
alteración histopatológica
resultante de episodios
de reflujo
gastroesofágico.
Epidemiología
Epidemiología
• Aproximadamente 25-40% de la población ha
experimentado ERGE en algún momento de su vida.
• Ocurre en todos lo grupos etarios
• Mayor incidencia en población >40 años edad
• No hay preferencia por incidencia por genero
• Esofagitis relación hombre-mujer 2:1 o 3:1
• Esófago Barrett hombre-mujer 10:1
Fisiopatología
Fisiopatología ERGE:
• Mecanismos de Defensa Esofágico
• Aclaramiento esofágico
• Peristalsis anormal en pacientes con Esofagitis Leve (25%) y Esofagitis Severa (48%)
• Resistencia de la mucosa

• Disfunción de EEI
• Relajación transitoria del EEI (relajación EEI en ausencia de deglución)
• Relajación permanente del EEI
• Aumento transitorio de la presión intra-abdominal que supera el EEI

• Retraso en el vaciamiento Gástrico

• Incremento en el contenido gástrico resultando en presión intra-gastrica aumentada que supera EEI

• Hernia Hiatal
• Perdida o reducción de la zona de alta presión abdominal (migración EEI)
• Alargamiento de hiato esofágico con perdida de la crura como función de EEI
• Atrapamiento de contenido gástrico en saco herniario

• Obesidad
• Aumento de la presión intra-gastrica y gradiente de presión gastroesofagica
• Incompentencia de EEI
• Aumento en la frecuencia de relajaciones transitorias del EEI
Etiología
 Aumentan la Presión Disminuyen la Presión

Hormonas: Hormonas:
• Gastrina • Secretina
• Motolina • CCK
• Sustancia P • Glucagon
• Somatostatina
Etiología ERGE: •
•
•
GIP
VIP
Progesterona
Agentes Neurales: Agentes Neurales:
• •
• Relajación Transitoria EEI Agonistas alfa-adrenérgicos
• Antagonistas Beta-
Antagonistas alfa-
adrenérgicos
adrenérgicos • Agonistas Beta-adrenérgicos
• EEI Hipotenso • Agonistas Colinérgicos • Antagonistas colinérgicos
Alimentos: Alimentos:
• Proteínas • Grasa
• Chocolate
• Etanol
Aumentan la Presión: Disminuyen la presión:
• Histamina • Teofilina
• Antiácidos • Tabaco
• Metoclopramida • PG-E2 y E1
• Domperidona • Serotonina
• PG-F2a • Meperidina
• Cisaprida • Morfina
• Dopamina
• Antagonistas del calcio
• Diazepam
• Barbituricos
• Nitratos
Cuadro Clínico
Cx
• Pirosis*
• Es la manifestación mas típica y común de ERGE (70-100%)
• Sensación de ardor o discomfort retroesternal
• Generalmente ocurre tras la ingesta de alimentos, posición supina o al agacharse

• Regurgitación
• Retorno del contenido gástrico y/o esofágico a la faringe

• Disfagia
• Ocurre en el 30% de los pacientes
• Dificultad y dolor retroesternal

• Síntomas atípicos extra-esofagicos

• Tos
• Disfonía
• Dolor Torácico no cardiogenico (50% de los casos)

• Afección Extra-Esofagica:
• Pulmonar (neumonia, asma, fibrosis pulmonar idiopatica
• Cuerdas vocales (laringitis, cáncer)
• Oído (otitis media)
• Dental (perdida del esmalte)
Diagnósticos Diferenciales
Diagnósticos Diferenciales
• Acalasia
• Colelitiasis
• IAM
• Cáncer Esofágico
• Alteraciones en motilidad esofágica
• Espasmo Esofágico
• Esofagitis
• Ulcera Gástrica
• Gastritis Aguda
• Gastritis Crónica
• Infección por Helicobacter Pylori
• Hernia Hiatal
• Mal rotación intestinal
• Alteraciones en motilidad intestinal
• Síndrome de intestino irritable
• Enfermedad por ulcera péptica
Diagnostico
Diagnostico
• Endoscopia de Tubo Digestivo Alto
• Manometría Esofágica
• Monitoreo Ambulatorio 24hrs con pH-metria
• SEGD
• Centillografia
• Impedancia Eléctrica Esofágica Intraluminal
Endoscopia de tubo digestivo
Alto
• Permite valorar anatomía e
identificación de posible
presencia y severidad de
complicaciones de la ERGE
(Esofagitis, Estenosis,
Esófago Barrett)
• Permite toma de Biopsias,
confirmación de Dx
• Permite excluir la presencia de
otras enfermedades (Dx
Diferenciales)
Manometría Esofágica
• Define la función del EEI y
peristalsis del cuerpo esofágico
• Indicaciones:
• Persistencia de síntomas durante la
toma de terapia antisecretora adecuada
(ARH2 o IBPs)
• Recurrencia de síntomas tras
descontinuación de medicamentos
acido-reductores
• Investigación de síntomas atípicos,
tales como dolor torácico o asma, en
pacientes sin esofagitis
• Confirmación del diagnostico en
Monitoreo Ambulatorio de 24hrs
con pH-metría
• Gold-standard para establecer
Dx ERGE
• Sensibilidad 96%
• Especificidad 95%
• Este estudio cuantifica el
reflujo gastroesofagico y
permite una correlación entre
los síntomas del reflujo y los
episodios de reflujo
SEGD
• Procedimiento radiológico
inicial de elección para
valoración de pacientes en
quienes se sospecha ERGE
• Detección de enfermedades
neoplásicas, hernia hiatal,
defectos estructurales,
anillos esofágicos, etc.
• Detección de retraso en
vaciamiento gástrico (>60%
de los casos)
Centellografía
• Centillografía puede ser realizada
con jugo de naranja acidificado
marcado con tecnesio-99m
• Comparado con fluoroscopia, este
estudio permite valorar por mayor
tiempo, con una dosis de radiación
menor y habilita semicuantificar la
cantidad de reflujo.
• Limitado en uso en adultos, dado la
sensibilidad limitada y la
disponibilidad de otros métodos de
evaluación
• Utilizada más comúnmente en
infantes, con leche marcada,
principalmente utilizada para valorar
grado de reflujo y aspiración
Impedancia Eléctrica Esofágica
Intraluminal
• Estudio mas reciente para
valoración de la ERGE
• Útil para detectar tanto el
reflujo acido como el reflujo no
acido, mediante la medición
del flujo retrogrado en el
esófago
• Los episodios de reflujo
gastroesofagico tan breves
como 15 segundos pueden ser
medidos
• En adultos, se utilizan en
conjunto con monitoreo 24hrs
pH-metria para proveer una
evaluación mas completa
Complicaciones
Complicaciones
• Esofagitis

• Estenosis

• Esófago Barrett
Esofagitis
• Esofagitis (daño de la mucosa esofágica) es la
complicación más común de la ERGE
• Incidencia del 50% de los pacientes con ERGE
• Aproximadamente el 50% de los pacientes
sintomáticos con ERGE no demuestran evidencia de
esofagitis por endoscopia
Estenosis
• Estenosis es una forma avanzada de esofagitis que
es causada por fibrosis circunferencial debido a daño
profundo crónico
• La estenosis esofágica se manifiesta con disfagia y
acortamiento esofágico
• Típicamente ocurre en esófago medio-distal
Esófago Barrett
• Es la complicación mas seria y severa a largo plazo de
ERGE
• Se presenta en 8-15% de los pacientes con ERGE
• Es causado por el reflujo crónico de jugo gástrico en el
esófago
• Se define como una conversión metaplasica del epitelio
normal esofágico distal a epitelio cilíndrico
• Se requiere de toma de biopsia y revisión histológica para
su diagnostico
• El Esófago de Barrett con metaplasia de tipo intestinal
tiene potencial maligno y es un factor de riesgo para
desarrollo de adenocarcinoma esofagico (RR 30-40)
Tratamiento
Metas del Tx
• Control de los síntomas
• Curación de la esofagitis
• Prevenir recurrencia de esofagitis u otras
complicaciones
Tratamiento
• El tratamiento esta basado en:
• Modificación en estilo de vida (medidas higienico-dieteticas)
• Control de la secreción gástrica acida mediante terapia medica
con anti-acidos o IBPs o mediante tratamiento quirúrgico con
cirugía correctiva anti-reflujo
Modificaciones en Estilo de Vida
• Se incluyen los siguientes:
• Perdida de peso (sobrepeso y
obesidad)
• Evitar: (Guías del Colegio Americano
de Gastroenterología 2005)
• Alcohol
• Chocolate
• Jugos cítricos
• Tomate
• Menta
• Café
• Cebolla
• Evitar comidas copiosas/abundantes;
comer pequeñas porciones con
ingestas más frecuentes
• Esperar por lo menos 3 horas antes
de recostarse
• Elevar cabecera de la cama 8
pulgadas (20cm)
Terapia Farmacológica
• Antiácidos:
• Fueron el standard de tx
en 1970s
• Continúan siendo
efectivos en el control de
los síntomas leves de
ERGE
• Los antiácidos deben ser
ingeridos después de
cada comida y antes de
recostarse al dormir.
Terapia Farmacológica
• ARH2:
• Agentes de primera línea en los pacientes con síntomas leve-
moderados y/o con grados de esofagitis I-II
• Agentes disponibles: Ranitidina, Famotidina, Cimetidina,
Nizatidina
• Son efectivos al curar esofagitis leve en 70-80% de los pacientes
con ERGE y proveen prevención de recaídas
• Se ha observado taquifilaxis, por lo que la tolerancia
farmacológica puede reducir la eficacia a largo plazo de estos
fármacos
Terapia Farmacológica
• IBPs:
• Agentes farmacológicos más poderosos
disponibles para el tx de ERGE
• Deben ser utilizados únicamente cuando
esta condición ha sido documentada
objetivamente
• Los IBP´s son superiores a ARH2 en la
mejora de los síntomas a 4 semanas y en la
resolución de esofagitis a las 8 semanas
• Se ha observado que los IBP´s interfieren
con la homeostasis del calcio y pueden
agravar los defectos de conducción
cardiacos; También se han relacionado con
fracturas de cadera en mujeres post-
Tratamiento Quirúrgico
• La intervención quirúrgica más común y utilizada
tanto en niños como en adultos es la funduplicatura
de Nissen (360º)
• Reparación crural Allison
• Gastropexia anterior de Boerema
• Prótesis de Angelchik, es un anillo de silicón que es
colocado en una la unión gastroesofagica y previene
el reflujo.
Tratamiento Quirúrgico
• Indicaciones para funduplicacion, son las siguientes:
• Pacientes con síntomas que no son completamente controlados con
terapia con IBPs
• Pacientes con ERGE con deseo de tratamiento quirúrgico definitivo
• Presencia de Esófago de Barrett
• Presencia de manifestaciones extraesofagicas de ERGE:
• Manifestaciones respiratorias (tos, aspiración)
• Manifestaciones ORL (disfonía, odinofagia, otitis media)
• Manifestaciones dentales (erosión esmalte dental)
• Pacientes jóvenes
• Pacientes con pobre apego a tratamiento a tratamiento medico
• Mujeres Post-menopausicas con osteoporosis
• Pacientes con defectos en la conducción cardiaca
• Costo de la terapia medica
Tratamiento Quirúrgico
• Lundell, cohorte de pacientes en 5 años, no encontró
el tx qx superior a IBP´s
• Spechler, estudio a 10 años, encontró que 62% de
los pacientes con tx qx, regresaron al tx medico.
• Estudios que valoran tx laparoscopico a largo plazo
(10 años) muestran que el 90% de lo pacientes están
libres de síntomas y solo una minoría continua
tomando IBPs
Pronostico
Pronostico
• La mayoría de los pacientes con ERGE mejoran con
tratamiento medico (80%), sin embargo la recaída
posterior a cese del tx es común por lo que es necesario
terapia de mantenimiento a largo plazo.
• Identificar al subgrupo de pacientes quienes desarrollan
serias complicaciones de ERGE (20%) por lo que deberán
ser tratados agresivamente, donde generalmente el tx qx
es necesario (funduplicatura de Nissen laparoscópica)
donde los síntomas se resuelven en aproximadamente
>92%
• Ensayo LOTUS: Estudio paralelo, abierto, aleatorizado, a
5 años, demostro que la terapia anti-reflujo para ERGE,
ya sea usando medicamento supresor de acido con
esomeprazol o con cirugía anti-reflujogastroesofagico
laparoscópico, alcanzo en la mayoría de los pacientes,