Anda di halaman 1dari 8

SELF- REPORTING QUESTIONARE-29 (SRQ-29)

KUESIONER DETEKSI DINI GANGGUAN JIWA

Nama Responden :
Alamat :
Umur :

Petunjuk :
Bacalah petunjuk ini seluruhnya sebelum mulai mengisi.
Pertanyaan berikut berhubungan dengan masalah yang mungkin mengganggu anda selam 30 hari terakhir.
Apabila Anda menganggap pertanyaan itu anda alami dalam 30 hari terakhir, berilah tanda silang (X) pada kolom Y (berarti Ya).
Apabila Anda menganggap pertanyaan itu Tidak anda alami dalam 30 hari terakhir, berilah tanda silang (X) pada kolom T (berarti Tidak).
Jika anda tidak yakin dengan jawabannya, berilah jawaban yang paling sesuai diantara Y dan T.
Kami tegaskan bahwa jawaban Anda besifat rahasia dan akan digunakan hanya untuk membantu pemecahan masalah anda.

NO PERTANYAAN Y T NO PERTANYAAN Y T
SRQ1 Apakah Anda sering merasa sakit Kepala? Apakah Anda minum alkohol lebih banyak dari
SRQ21 biasanya atau Apakah Anda menggunakan
SRQ2 Apakah Anda kehilanga nafsu makan? Narkoba?
SRQ3 Apakah tidur Anda nyenyak? Apakah Anda yakin bahwa seseorang mencoba
SRQ22
SRQ4 Apakah Anda mudah merasa takut? mencelakai Anda dengan cara tertentu?
SRQ5 Apakah Anda merasa cemas, tegang, atau khawatir? Apakah ada yang mengganggu atau hal yang tidak
SRQ23
SRQ6 Apakah tangan Anda gemetar? biasa dalam pikiran Anda?
SRQ7 Apakah Anda mengalami gangguan pencernaan? Apakah Anda pernah mendengar suara tanpa tahu
SRQ24 sumbernya atau yang orang lain tidak dapat
SRQ8 Apakah Anda merasa sulit berpikir jernih? mendengar?
SRQ9 Apakah Anda merasa tidak bahagia? Apakah Anda mengalami mimpi yang mengganggu
SRQ25 tentang suatu bencana /musibah aau adakah saat-
SRQ10 Apakah Anda lebih sering menangis? saat Anda seolah mengalami kembali bencana itu?
SRQ11 Apakah Anda merasa sulit untuk menikmati aktivitas sehari-hari? Apakah Anda menghindari kegiatan, tempat, orang
SRQ26 atau pikiran yang mengingatkan Anda akan bencana
SRQ12 Apakah Anda mengalami gangguan pencernaan? tersebut?
SRQ13 Apkah aktivitas/tugas sehari-hari Anda terbengkalai? Apakah minat anda terhadap teman dan kegiatan
SRQ27
SRQ14 Apakah Anda merasa tidak mampu berperan dalam kehidupan ini? yang biasa Anda lakukan berkurang?
Apakah Anda merasa sangat terganggu jika berada
SRQ15 Apakah Anda kehilangan minat terhadap banyak hal? dalam situasi yang mengingatkan Anda akan
SRQ28
SRQ16 Apakah Anda merasa tidak berharga? bencana atau jika Anda berpikir tentang bencana
itu?
SRQ17 Apakah Anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup Anda? Apakah Anda kesulitan memahami atau
SRQ29
SRQ18 Apakah Anda merasa lelah sepanjang waktu? mengekspresikan perasaan anda?
SRQ19 Apakah Anda merasa tidak enak diperut? SKOR
SRQ20 Apakah Anda mudah lelah?

Risiko Masalah Psikososial :


NO PERTANYAAN Y T
1
Apakah anda kehilangan anggota keluarga atau orang yang dicintai?
2 Apakah Anda kehilangan pekerjaan?
3 Apakah Anda kehilangan harta benda?
4 Apakah Anda kehilangan anggota tubuh?
5 Apakah Anda menderita penyakit kronis: darah tinggi, Kencing manis,
TBC, Jantung, Ginjl, Rematik?
*6 Apakah anda ibu Hamil atau Ibu Melahirkan?
SKOR
SELF- REPORTING QUESTIONARE-29 (SRQ-29)
KUESIONER DETEKSI DINI GANGGUAN JIWA

Nama Responden :
Alamat :
Umur :

Petunjuk :
Bacalah petunjuk ini seluruhnya sebelum mulai mengisi.
Pertanyaan berikut berhubungan dengan masalah yang mungkin mengganggu anda selam 30 hari terakhir.
Apabila
Apabila Anda
Anda menganggap
menganggap pertanyaan
pertanyaan itu
itu anda
Tidak alami dalamdalam
anda alami 30 hari30terakhir, berilahberilah
hari terakhir, tanda tanda
silang silang
(X) pada
(X)kolom Y (berarti
pada kolom Ya)
T (bera
Tidak).
Jika anda tidak yakin dengan jawabannya, berilah jawaban yang paling sesuai diantara Y dan T.
Kami tegaskan bahwa jawaban Anda besifat rahasia dan akan digunakan hanya untuk membantu pemecahan masalah an

NO
SRQ1
SRQ2
SRQ3
SRQ4
SRQ5
SRQ6
SRQ7
SRQ8
SRQ9
SRQ10
SRQ11
SRQ12
SRQ13
SRQ14
SRQ15
SRQ16
SRQ17
SRQ18
SRQ19
SRQ20

NO
SRQ21
SRQ22
SRQ23

SRQ24

SRQ25

SRQ26

SRQ27

SRQ28

SRQ29

NO
1
2
3
4
5
*6
SELF- REPORTING QUESTIONARE-29 (SRQ-29)
KUESIONER DETEKSI DINI GANGGUAN JIWA

Nama Responden :
Alamat :
Umur :

Petunjuk :
Bacalah petunjuk ini seluruhnya sebelum mulai mengisi.
Pertanyaan berikut berhubungan dengan masalah yang mungkin mengganggu anda selam 30 hari terakhir.
Apabila
Apabila Anda
Anda menganggap
menganggap pertanyaan
pertanyaan itu
itu anda
Tidak alami dalamdalam
anda alami 30 hari30terakhir, berilahberilah
hari terakhir, tanda tanda
silang silang
(X) pada
(X)kolom Y (berarti
pada kolom Ya).
T (berarti
Tidak).
Jika anda tidak yakin dengan jawabannya, berilah jawaban yang paling sesuai diantara Y dan T.
Kami tegaskan bahwa jawaban Anda besifat rahasia dan akan digunakan hanya untuk membantu pemecahan masalah anda.

PERTANYAAN
Apakah Anda sering merasa sakit Kepala?
Apakah Anda kehilanga nafsu makan?
Apakah tidur Anda nyenyak?
Apakah Anda mudah merasa takut?
Apakah Anda merasa cemas, tegang, atau khawatir?
Apakah tangan Anda gemetar?
Apakah Anda mengalami gangguan pencernaan?
Apakah Anda merasa sulit berpikir jernih?
Apakah Anda merasa tidak bahagia?
Apakah Anda lebih sering menangis?
Apakah Anda merasa sulit untuk menikmati aktivitas sehari-hari?
Apakah Anda mengalami gangguan pencernaan?
Apkah aktivitas/tugas sehari-hari Anda terbengkalai?
Apakah Anda merasa tidak mampu berperan dalam kehidupan ini?
Apakah Anda kehilangan minat terhadap banyak hal?
Apakah Anda merasa tidak berharga?
Apakah Anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup Anda?
Apakah Anda merasa lelah sepanjang waktu?
Apakah Anda merasa tidak enak diperut?
Apakah Anda mudah lelah?

PERTANYAAN
Apakah Anda minum alkohol lebih banyak dari biasanya atau Apakah Anda menggunakan Narkoba?
Apakah Anda yakin bahwa seseorang mencoba mencelakai Anda dengan cara tertentu?
Apakah ada yang mengganggu atau hal yang tidak biasa dalam pikiran Anda?

Apakah Anda pernah mendengar suara tanpa tahu sumbernya atau yang orang lain tidak dapat mendengar?

Apakah Anda mengalami mimpi yang mengganggu tentang suatu bencana /musibah aau adakah saat-saat
Anda seolah mengalami kembali bencana itu?
Apakah Anda menghindari kegiatan, tempat, orang atau pikiran yang mengingatkan Anda akan bencana
tersebut?
Apakah minat anda terhadap teman dan kegiatan yang biasa Anda lakukan berkurang?
Apakah Anda merasa sangat terganggu jika berada dalam situasi yang mengingatkan Anda akan bencana atau
jika Anda berpikir tentang bencana itu?
Apakah Anda kesulitan memahami atau mengekspresikan perasaan anda?
SKOR

Risiko Masalah Psikososial :


PERTANYAAN
Apakah anda kehilangan anggota keluarga atau orang yang dicintai?
Apakah Anda kehilangan pekerjaan?
Apakah Anda kehilangan harta benda?
Apakah Anda kehilangan anggota tubuh?
Apakah Anda menderita penyakit kronis: darah tinggi, Kencing manis, TBC, Jantung, Ginjal, Rematik?
Apakah anda ibu Hamil atau Ibu Melahirkan?
SKOR
olomkolom
pada Y (berarti Ya).
T (berarti

ecahan masalah anda.

Y T

Y T

Y T