Anda di halaman 1dari 1

F0RM- 03 D (Ceklist Evaluasi Bukti Portofolio)

Nama Asesi:

Nama Asesor:

Tempat Kerja:

NO DOKUMEN Ya Tidak Belum Yakin


Log Book kinerja harian perawat

Catatan terintegrasi

Catatan kardex obat

Tanggal evaluasi : ………………………….

Tanda tangan asesor : …………………………. Tanda tangan asesi: …………………