Anda di halaman 1dari 9

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA GENORNTIK


DENGAN GANGGUAN KOGNITIF
(DEMENSIA)

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas Klien : Nama, umur, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat,
suku, no rekam medis, diagnosa medis, dll
b. Identitas Penanggungjawab : Nama, umur, tanggal lahir, jenis kelamin,
alamat, hubungan dengan klien, dll
2. Riwayat Kesehatan
a. Alasan Masuk Rumas Sakit
b. Keluhan Utama : Biasanya klien mengalami gangguan memori dan
orientasi.
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
d. Riwayat Kesehatan Dahulu
e. Riwayat Kesehatan Keluarga : Penyakit keluarga yang berhubungan
dengan penyakit klien.
f. Jika terkaji ada riwayat keluarga dari dulu : buat genogram
3. Pemeriksaan
a. Anamnesa
1) Pola istirahat dan tidur
2) Pola Diet / Nutrisi
3) Pekerjaan
4) Pola koping pada penyakit
5) Riwayat pengobatan penyakit
6) Pola toleransi terhadap aktivitas
7) Pola Seksualitas

1
b. Lakukan Pemeriksaan Umum pada Lansia
1) Tingkat kesadaran :
2) GCS :
3) TTV :
4) BB & TB :
5) Keluhan :.............................
c. Pengkajian Khusus Lansia
1) MMSE
2) SPSMQ
3) Kartz Indeks
4) Bartel Indeks
6) Lakukan Pemeriksaan Head to Toe
Dari ujung kepala sampai ujung kaki yang berkaitan dengan
penyakit yang dialami klien.
1) Kepala
a) Kebersihan : kotor/bersih
b) Kerontokan rambut : ya/tidak
c) Keluhan : ya/tidaK
d) jika ya, jelaskan :...................
2) Mata
a) Konjungtiva : anemis/tidak
b) Sklera : ikhterik/tidak
c) Strabismus : ya/tidak
d) Penglihatan : kabur/tidak
e) Peradangan : ya/tidak
f) Katarak : ya/tidak
g) Penggunaan kacamata : ya/tidak
h) Keluhan :Ya/tidak
i) Jika ya, jelaskan:.......................................................

2
3) Hidung
a) Bentuk : Simetris/tidak
b) Peradangan : ya /tidak
c) Penciuman : terganggu/tidak
d) Keluhan :Ya/tidak
e) jika ya, jelaskan :.....
4) Mulut
a) Kebersihan : baik/tidak
b) Mukosa : kering/lembab
c) Peradangan/stomatitis : ya/tidak
d) Gigi : karies/tidak, ompong /tidak
e) Radang gusi : ya/tidak
f) Kesulitan mengunyah : ya/tidak
g) Kesulitan menelan : ya/tidak
5) Telinga
a) Kebersihan : bersih/tidak
b) Peradangan : ya/tidak
c) Pendengaran : terganggu/tidak
d) Jika terganggu, jelaskan :.............................
e) Keluhan lain : ya/tidak
f) Jika ya, jelaskan
6) Leher
a) Pembesaran kelenjar thyroid : ya/tidak
b) JVD : ya/tidak
c) kaku kuduk : ya/tidak
d) Keluhan :....
7) Dada
a) Bentuk dada : normal chest/barrel chest/pigeon chest
b) Retraksi : ya/tidak
c) Suara nafas : vesikuler / tidak
d) Wheezing : ya/tidak

3
e) Ronchi : ya/tidak
f) Suara jantung tambahan :ada/tidak
g) Ictus Cordis : ICS.........
h) Keluhan : ya/tidak
i) Jika ya, jelaskan :...
8) Abdomen
a) Bentuk : distended/flat/lainnya
b) Nyeri tekan : ya/tidak
c) Kembung : ya/tidak
d) Supel : ya/tidak
e) Bising usus : ada/tidak, frekwensi :.......kali/menit
f) Massa : ya/tidak, regio
g) Keluhan : ya/tidak
h) Jika Ya, jelaskan :.........
9) Ekstremitas
a) Kekuatan otot ( skala 1-5 )
 0: Lumpuh
 1 : Ada kontraksi
 2 : melawan grafitasi dengan sokongan
 3 : melawan grafitasi tapi tidak ada tahanan
 4 : Melawan grafitasi dengan tahanan sedikit
 5 : Melawan grafitasi dengan kekuatan penuh
b) Rentang gerak : Maksimal/terbatas
c) Deformitas : Ya/tidak, jelaskan
d) Tremor : ya/tidak
e) Edema : ya/tidak, pitting edema/tidak
f) Penggunaan alat bantu : ya/tidak, jenis.........................
g) Nyeri persendian : ya/tidak
h) Paralysis : ya/tidak
7) Pemeriksaan Refleks
a) Patella

4
b) Achilles
c) Bisep
d) Trisep
d. Persistem
1) B1 (breathing )
Gangguan fungsi pernapasan berkaitan dengan hipoventilasi,
inaktivitas, aspirasi makanan atau saliva, dan berkurangnya fungsi
pembersihan saluran napas.
a) Inspeksi, didapatkan klien batuk atau penurunan kemampuan
untuk batuk efektif, peningkatan produksi sputum, sesak napas,
dan penggunaan otot bantu napas.
b) Palpasi, traktil premitus seimbang kanan dan kiri.
c) Perkusi, adanya suara resonan pada seluruh lapangan paru.
d) Auskultasi, bunyi napas tambahan seperti napas berbunyi,
stridor, ronkhi pada klien dengan peningkatan produksi sekret
dan kemampuan batuk yang menurun yang sering didapatkan
pada klien dengan inaktivitas.
2) B2 (blood)
Hipotensi postural berkaitan dengan efek samping pemberian
obat dan juga gangguan pada pengaturan tekanan darah oleh sistem
saraf otonom.
3) B3 (brain)
Pengkajian B3(brain) merupakan fokus dan lebih lengkap
dibandingkan pengkajian pada sistem lainnya.
a) Inspeksi umum didapatkan berbagai manifestasi akibat
perubahan tingkah laku.
 Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran klien biasanya apatis dan juga
bergantung pada perubahan status kognitif klien.
 Pemeriksaan fungsi serebri

5
Status mental:biasanya status mental klien mengalami
perubahan yang berhubungan dengan penurunan status
kognitif, penurunan persepsi, dan penurunan memori baik
jangka pendek maupun memori jangka panjang.
 Pemeriksaan saraf kranial
 Saraf I, biasanya pada klien dengan penyakit alzheimer tidak ada
kelainann dan fungsi penciuman tidak ada kelainan.
 Saraf II, hasil tes ketajaman penglihatan mengalami perubahan sesuai
tingkat usia, klien dengan penyakit alzheimer mengalami penurunan
ketajaman penglihatan.
 Saraf III, IV, VI, pada beberapa kasus penyakit alzheimer biasanya
tidak ditemukan adanya kelainan pada nervus ini.
 Saraf V, wajah simetris dan tidak ada kelainan pada nervus ini.
 Saraf VII, persepsi pengecapan dalam batas normal.
 Saraf VIII, adanya tuli konduktif dan tuli persepsi berhubungan dengan
proses senilis dan penurunan aliran darah regional.
 Saraf IX dan X, didapatkan kesulitan dalam menelan makanan yang
berhubungan dengan perubahan status kognitif.
 Saraf XI, tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan tranpezius.
 Saraf XII, lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan tidak ada
fasikulasi indra pengecapan normal.
 Sistem motorik
Inspeksi umum, pada tahap lanjut, klien akan mengalami
perubahan dan penurunan pada fungsi motorik secara
umum.
Tonus otot didapatkan meningkat.
Keseimbangan dan koordinasi, didapatkan mengalami
gangguan karena adanya perubahan status kognitif dan
ketidakkooperatifan klien dengan metode pemeriksaan.
 Pemeriksaan refleks

6
Pada tahap lanjut penyakit alzheimer, sering didapatkan
bahwa klien kehilangan refleks postural, apabila klien
mencoba untuk berdiri klien akan berdiri dengan kepala
cenderung ke depan dan berjalan dengan gaya berjalan
seperti didorong. Kesulitan dalam berputar dan hilangnya
keseimbangan (salah satunya ke depan atau ke belakang)
dapat menimbulkan sering jatuh.
 Sistem sensorik
Sesuai berlanjutnya usia, klien dengan penyakit alzheimer
mengalami penurunan terhadap sensasi sensorik secara
progresif. Penurunan sensorik yang ada merupakan hasil
dari neuropati perifer yang dihubungkan dengan disfungsi
kognitif dan persepsi klien secara umum.
4) B4 (Bladder)

Pada tahap lanjut, beberapa klien sering berkemih tidak pada


tempatnya, biasanya yang berhubungan dengan penurunan status
kognitif pada klien alzheimer. Penurunan reflekss kandung kemih
yang bersifat progresif dan klien mungkin mengalami
inkontinensia urine, ketidakmampuan mengomunikasikan
kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk menggunakan urinal
karena kerusakan kontrol motorik dan postiral. Selama periode ini,
dilakukan kateterisasi intermiten denga teknik steril.
5) B5 (bowel)

Pemenuhan nutrisi berkurang yang berhubungan dengan asupan


nutrisi yang kurang karena kelemahan fisik umum dan perubahan
status kognitif. Karena penurunan aktivitas umum, klien sering
mengalami konstipasi.
6) B6 (Bone)

7
Pada tahap lanjut biasanya didapatkan adanya kesulitan untuk
beraktivitas karena kelemahan umum dan penurunan status
kognitif menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan pemenuhan
aktivitas sehari-hari. Adaanyaa gangguan keseimbangan dan
koordinasi dalam melakukan pergerakan disebabkan karena
perubahan pada gaya berjalan dan kaku pada seluruh gerakan akan
memberikan risiko pada trauma fisik bila melakukan aktivitas.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan proses pikir b.d perubahan fisiologis (degenerasi neuron
ireversibel) d.d keluarga klien mengatakan klien sering lupa jalan pulang
bila berpergian, klien tampak bingung, pemeriksaan MMSE : 3 (berat)
2. Defisit perawatan diri b.d menurunnya kem ampuan merawat diri d.d
kluarga klien mengatakan klien sulit mandi, berpakaian dan toileting, kuku
klien tampak kotor, badan klien bau, penampilan kurang menarik, kulit
kepala kotor dan bau, mulut klien bau dan tampak adanya caries
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d asupan tidak adekuat
d.d keluarga klien mengatakan nafsu makan klien menurun, gigi klien
tidak lengkap, fungsi mengunyah kurang baik, klien hanya menghabiskan
setengah porsi, Hb : 9 gr/dl.

8
9