LEMBAR INFORMASI MEDIS LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

NO : / / No : / /
Saya yang bertanda tangan di bawah :
Nama : ......................................................................................................
Saya yang bertanda tangan di bawah :
Tanggal lahir : ......................................................................................................
Nama : ...................................................................................................... Alamat : ......................................................................................................
Tanggal lahir : ...............................................................................................
Alamat : ...................................................................................................... DENGAN INI MENYATAKAN SETUJU / TIDAK SETUJU* untuk dilakukan tindakan
medis ..................................................... terhadap diri saya sendiri/ istri/ suami/ anak/
ayah/ ibu/ saudara/ teman saya,
DENGAN INI MENYATAKAN TELAH DIBERI PENJELASAN
Dilakukan tindakan ................................................................... Nama : ......................................................................................................
No CM : ………………………………………………………………….
Informasi efek samping dari tindakan yang akan dilakukan
Tanggal lahir : ......................................................................................................
Informasi efek samping bila tindakan tidak dilakukan Alamat : ......................................................................................................
Yang tujuan/sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya, telah dijelaskan oleh petugas yang bersangkutan dan saya mengerti
Telah dijelaskan oleh petugas yang bersangkutan dan saya mengerti sepenuhnya.
sepenuhnya.

.....................20...
.......................20...

Petugas Saksi Yang membuat pernyataan Saksi Yang membuat pernyataan

(.......................................) (.......................................) (................................................) (.......................................) (................................................)

*Coret yang tidak perlu

*beri tanda “ √ ” untuk yang dipilih