Anda di halaman 1dari 10

Rekap Biaya Perjalanan Dinas Luar Daerah

SKPD......................................................... Kab/Kota/Provinsi ....................

SPPD Rincian Biaya


Keperluan Tanggal Uang Harian Biaya Lain/
Tanggal Nama Lengkap Jumlah Gol.
No No. Bukti NIP Perjalanan Tujuan Lama Biaya Kontribusi/ Biaya Tiket
Bukti Tanpa Gelar Dibayarkan Peg
Dinas Berangkat Kembali Hari Per Hari Total Akomodasi Bantuan PP
Transport

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 001/TBK 01-Feb-13 Andi 19780202 dalam rangka…. 11,504,600 III/d Jakarta 01-Feb-13 05-Feb-13 5 500,000 2,500,000 500,000 3,000,000 5,504,600
Wasyukurilah 200504 1 003
2 011/TBK 01-Sep-13 Desi Anwar 19790202 dalam rangka…. 9,659,284 II/d Batam 01-Oct-13 05-Oct-13 5 400,000 2,000,000 100,000 3,000,000 4,559,284
200504 1 003
3 014/TBK 01-Jun-13 Dian 19810202 dalam rangka…. 10,053,422 IV/a Jayapura 01-Jul-13 05-Jul-13 5 300,000 1,500,000 200,000 3,000,000 5,353,422
200504 1 003
4
5
6
7
8
Jumlah 31,217,306
Lampiran 1

Provinsi .....................TA 2015

Tiket/Akomodasi
Berangkat Kembali
Jumlah Penginapan Tujuan Pswt/ Tempat Tempat
Tanggal Nomor Tiket Harga Tanggal Pswt/ KA Nomor Tiket Harga
KA Duduk Duduk

18=14+15+16+17 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
11,504,600 Hotel Ibis Jkt Jakarta 01-Feb-13 Lion Air 123456789 2D 2,752,300 01-Feb-13 Lion Air 123456789 5C 2,752,300

9,659,284 Hotel Oreo Batam Batam 01-Oct-13 Garuda 123456789 3B 2,279,642 01-Oct-13 Garuda 123456789 7A 2,279,642

10,053,422 Wisma AA Jayapura 01-Jul-13 Garuda 123456789 13A 2,676,711 01-Jul-13 Garuda 123456789 14B 2,676,711

31,217,306

Kepala SKPD…………………………………

ttd dan stempel

(Nama)
NIP.
Rek
UPTD Puskes

KWITANSI NOMOR :

Sudah Terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Bidang Kesehatan Masyarakat

Jumlah uang : Dua juta lima ratus dua puluh lima ribu rupiah

Buat pembayaran : Rekapitulasi Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah

Kode Rekening : 5.2.2.15.01

No No. TBK Tanggal Nama Lengkap NIP


Tanpa Gelar

1 2 3 4 5

1 094/344/414.103.029/2017 08-Jun-17 Nurul Yuliati 19780706 200801 2


029
2 094/345/414.103.029/2017 08-Jun-17 Puji Rahayu 19700812 199103 2
008
3 094/346/414.103.029/2017 08-Jun-17 Anik S. 19740517 200212 2
007
4 094/347/414.103.029/2017 08-Jun-17 Anik S. 19740517 200212 2
007
5 094/348/414.103.029/2017 08-Jun-17 Oktavia Wahyu A 19871015 201201 2
001
6 094/349/414.103.029/2017 09-Jun-17 Anik S. 19740517 200212 2
007
7 094/350/414.103.029/2017 10-Jun-17 Anik S. 19740517 200212 2
007
8 094/351/414.103.029/2017 12-Jun-17 Anik S. 19740517 200212 2
007
9 094/352/414.103.029/2017 13-Jun-17 Anik S. 19740517 200212 2
007
10 094/353/414.103.029/2017 14-Jun-17 Anik S. 19740517 200212 2
007
12 094/354/414.103.029/2017 14-Jun-17 Dania K. -

11 094/355/414.103.029/2017 14-Jun-17 Oktavia Wahyu A 19871015 201201 2


001
13 094/356/414.103.029/2017 15-Jun-17 Anik S. 19740517 200212 2
007
14 094/357/414.103.029/2017 15-Jun-17 Puji Rahayu 19700812 199103 2
008
15 094/358/414.103.029/2017 15-Jun-17 Anik S. 19740517 200212 2
007
16 094/359/414.103.029/2017 16-Jun-17 Anik S. 19740517 200212 2
007
17 094/360/414.103.029/2017 22-Jun-17 Puji Rahayu 19700812 199103 2
008
No No. TBK Tanggal Nama Lengkap NIP
Tanpa Gelar

1 2 3 4 5

18 094/361/414.103.029/2017 22-Jun-17 Anik S. 19740517 200212 2


007
19 094/362/414.103.029/2017 29-Jun-17 Puji Rahayu 19700812 199103 2
008
20 094/363/414.103.029/2017 29-Jun-17 Anik S. 19740517 200212 2
007
21 094/364/414.103.029/2017 30-Jun-17 Nurul Yuliati 19780706 200801 2
029
22 094/366/414.103.029/2017 04-Jul-17 Nurul Yuliati 19780706 200801 2
029
23 094/367/414.103.029/2017 10-Jul-17 Oktavia Wahyu A 19871015 201201 2
001
24 094/368/414.103.029/2017 31-Jul-17 Nurul Yuliati 19780706 200801 2
029
25 094/369/414.103.029/2017 04-Aug-17 Nurul Yuliati 19780706 200801 2
029
26 094/370/414.103.029/2017 04-Aug-17 Endah Ratna 19840612 201704 2
002
27 094/373/414.103.029/2017 31-Aug-17 Nurul Yuliati 19780706 200801 2
029
Jumlah

Bendahara Pengeluaran

EFI MARDIATI SUSAN, SE.


NIP. 19750226 201201 2 001
Rekap Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah
UPTD Puskesmas Gaji Kab/Kota/Provinsi Tuban/Jawa Timur TA 2017

Kesehatan Masyarakat

ibu rupiah

as Dalam Daerah

Keperluan Jumlah Gol. Tujuan SPPD


Dibayarkan Peg Tanggal Lama
Berangkat Kembali Hari
6 7 8 9 10 11 12

dalam rangka Verifikasi 125,000 II Dinkes Tuban 08-Jun-17 08-Jun-17 1

dalam rangka Pertemuan Kelas Ibu 75,000 III Desa Kasiman 08-Jun-17 08-Jun-17 1

dalam rangka Pertemuan Kelas Ibu 75,000 II Desa Kasiman 08-Jun-17 08-Jun-17 1

dalam rangka Pengambilan Sampel Air Bersih 75,000 II Desa Trantang 08-Jun-17 08-Jun-17 1

dalam rangka Pengambilan Vaksin ke Dinkes Tuban 125,000 II Dinkes Tuban 08-Jun-17 08-Jun-17 1

dalam rangka Pengambilan Sampel Air Bersih 75,000 II Desa Gemulung 09-Jun-17 09-Jun-17 1

dalam rangka Pengambilan Sampel Air Bersih 75,000 II Desa Wolutengah 10-Jun-17 10-Jun-17 1

dalam rangka Pengambilan Sampel Air Bersih 75,000 II Desa Gaji 12-Jun-17 12-Jun-17 1

dalam rangka Pengambilan Sampel Air Bersih 75,000 II Desa Kedungrejo 13-Jun-17 13-Jun-17 1

dalam rangka Pengambilan Sampel Air Bersih 75,000 II Desa Kasiman 14-Jun-17 14-Jun-17 1

dalam rangka Pendampingan KP-ASI 75,000 II Desa Kedungrejo 14-Jun-17 14-Jun-17 1

dalam rangka Pendampingan KP-ASI 75,000 II Desa Kedungrejo 14-Jun-17 14-Jun-17 1

dalam rangka Pengambilan Sampel Air Bersih 75,000 II Desa Mliwang 15-Jun-17 15-Jun-17 1

dalam rangka Pertemuan Kelas Ibu 75,000 III Desa Kasiman 15-Jun-17 15-Jun-17 1

dalam rangka Pertemuan Kelas Ibu 75,000 II Desa Kasiman 15-Jun-17 15-Jun-17 1

dalam rangka Pengiriman Sampel Air Bersih ke Lab 125,000 II Dinkes Tuban 16-Jun-17 16-Jun-17 1

dalam rangka Pertemuan Kelas Ibu 75,000 III Desa Kasiman 22-Jun-17 22-Jun-17 1
Keperluan Jumlah Gol. Tujuan SPPD
Dibayarkan Peg Tanggal Lama
Berangkat Kembali Hari
6 7 8 9 10 11 12

dalam rangka Pertemuan Kelas Ibu 75,000 II Desa Kasiman 22-Jun-17 22-Jun-17 1

dalam rangka Pertemuan Kelas Ibu 75,000 III Desa Kasiman 29-Jun-17 29-Jun-17 1

dalam rangka Pertemuan Kelas Ibu 75,000 II Desa Kasiman 29-Jun-17 29-Jun-17 1

dalam rangka Pengiriman Laporan 125,000 II Dinkes Tuban 30-Jun-17 30-Jun-17 1

dalam rangka Verifikasi 125,000 II Dinkes Tuban 04-Jul-17 04-Jul-17 1

dalam rangka Pengambilan Vaksin ke Dinkes Tuban 125,000 II Dinkes Tuban 10-Jul-17 10-Jul-17 1

dalam rangka Pengiriman Laporan 125,000 II Dinkes Tuban 31-Jul-17 31-Jul-17 1

dalam rangka Verifikasi 125,000 II Dinkes Tuban 04-Aug-17 04-Aug-17 1

dalam rangka Pengambilan Vaksin ke Dinkes Tuban 125,000 II Dinkes Tuban 04-Aug-17 04-Aug-17 1

dalam rangka Pengiriman Laporan 125,000 II Dinkes Tuban 31-Aug-17 31-Aug-17 1

2,525,000

Setuju dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran
Bidang Kesehatan Masyarakat

LULUT PURWANTO, DCN.


NIP. 19640315 198603 1 027
17

Rincian Biaya
Uang Harian Bantuan Biaya Lain/ Jumlah
Per Hari Total Transport Kontribusi
13 14 15 16 17=14+15+1
6
125,000 125,000 - - 125,000

75,000 75,000 - - 75,000

75,000 75,000 - - 75,000

75,000 75,000 - - 75,000

125,000 125,000 - - 125,000

75,000 75,000 - - 75,000

75,000 75,000 - - 75,000

75,000 75,000 - - 75,000

75,000 75,000 - - 75,000

75,000 75,000 - - 75,000

75,000 75,000 - - 75,000

75,000 75,000 - - 75,000

75,000 75,000 - - 75,000

75,000 75,000 - - 75,000

75,000 75,000 - - 75,000

125,000 125,000 - - 125,000

75,000 75,000 - - 75,000


Rincian Biaya
Uang Harian Bantuan Biaya Lain/ Jumlah
Per Hari Total Transport Kontribusi
13 14 15 16 17=14+15+1
6
75,000 75,000 - - 75,000

75,000 75,000 - - 75,000

75,000 75,000 - - 75,000

125,000 125,000 - - 125,000

125,000 125,000 - - 125,000

125,000 125,000 - - 125,000

125,000 125,000 - - 125,000

125,000 125,000 - - 125,000

125,000 125,000 - - 125,000

125,000 125,000 - - 125,000

2,525,000

Tuban, 31 Agustus 2017

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan


Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Puskesmas Gaji

drg. NURUL HIKMAH, M. Kes.


NIP. 19770226 200312 2 006
Petunjuk pengisian:
1 Menggunakan aplikasi Microsof Office Excel;
2 Seluruh kolom isian harus diisi secara jelas, apabila kosong atau tidak terdapat data maka dilakukan pengisian
dengan kata "null";
3 Untuk pengisian satu uraian, diisi dalam satu baris (row) dengan menggunakan alignment justify;
4 Untuk pengisian kolom nama, diisi dengan nama lengkap sesuai identitas dan tanpa pengisian gelar;
5 Untuk pengisian kolom tanggal, diisi dengan format hr/bl/th, contoh 12/03/14, artinya tanggal 12, bulan Maret,
tahun 2013;
6 Untuk pengisian kolom nomor tiket diisi sesuai nomor dalam tiket pesawat/KA, bukan nomor dalam kode
booking;

7 Untuk satu SKPD diisi satu tabel secara keseluruhan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD, SKPD yang
menyerahkan pengisian kepada masing-masing Kepala Bidang/Sekretaris (Eselon III dan IV) wajib dilakukan
kompilasi secara keseluruhan menjadi satu tabel;

8 Penyerahan dokumen kepada Tim BPK RI dilakukan dalam hard copy yang dicetak halaman 1 (depan) dan
halaman terakhir (bagian yang menunjukkan jumlah perjalanan dinas dan yang menunjukkan tanda tangan
kepala SKPD, bukan Kepala Bidang/Sekretaris)

9 Penyerahan dokumen kepada Tim BPK RI dilakukan dalam soft copy

10 Bagi SKPD yang sebelumnya telah mengirimkan dokumen baik hardcopy maupun softcopy, namun dikemudian
hari melakukan perbaikan/koreksi/revisi, agar dalam mengirimkan ulang kepada kami hanya atas baris yang
dilakukan perbaikan/koreksi/revisi saja, bukan secara keseluruhan;

11 Format kolom dan baris jangan dirubah.


song atau tidak terdapat data maka dilakukan pengisian

dengan menggunakan alignment justify;


ap sesuai identitas dan tanpa pengisian gelar;
/bl/th, contoh 12/03/14, artinya tanggal 12, bulan Maret,

mor dalam tiket pesawat/KA, bukan nomor dalam kode

n yang ditandatangani oleh Kepala SKPD, SKPD yang


a Bidang/Sekretaris (Eselon III dan IV) wajib dilakukan

dalam hard copy yang dicetak halaman 1 (depan) dan


perjalanan dinas dan yang menunjukkan tanda tangan

am soft copy

men baik hardcopy maupun softcopy, namun dikemudian


mengirimkan ulang kepada kami hanya atas baris yang
a keseluruhan;