PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPERNA
Jl. Jend. Sudirman Km.08 Desa Ciperna Kec. Talun Kab. Cirebon
Email : puskesmasciperna@yahoo.co.id Kode Pos: 45171

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat yang memberikan Perintah : Kepala UPT Puskesmas Ciperna

2 Nama pegawai yang diperintahkan : Dede Satiagraha

mengadakan perjalanan
3 a. Pangkat dan Golongan : Perawat Pelaksana Lanjutan / III b
b. Jabatan/ Instansi : Perawat / UPT Puskesmas Ciperna
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :
4 Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan Pembinaan Keluarga Rawan
5 Alat Angkutan yang dipergunakan : Umum
6 a. Tempat Berangkat : UPT Puskesmas Ciperna
b. Tempat Tujuan : Desa Ciperna
7 a. Lama Perjalanan Dinas : 2 (dua) hari
b. Tanggal Berangkat : 11,23 April 2018
c. Tanggal harus kembali : 11,23 April 2018
8 Pengikut Tanggal Lahir Keterangan

9 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
b. Akun
10 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan : di Ciperna
Pada Tanggal : 2 April 2018
Kepala UPT Puskesmas Ciperna

dr. Melly Dwi Bastian

NIP. 19790211 200801 2 007
 SPPD No. :
I. Berangkat dari : Puskesmas Ciperna
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 11, 23 April 2018
Ke : Desa Ciperna

Kepala UPT Puskesmas Ciperna

dr. Melly Dwi Bastian

NIP. 19790211 200801 2 007

II. Tiba di : Desa Ciperna Berangkat dari : Desa Ciperna

Pada tanggal : 11 April 2018 Pada tanggal : 11 April 2018

III. Tiba di : Desa Ciperna Berangkat dari : Desa Ciperna

Pada tanggal : 23 April 2018 Pada tanggal : 23 April 2018

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :

VI. Tiba Kembali di : UPT Puskesmas Ciperna Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas
(Tempat Kedudukan) benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pada tanggal : 23 April 2018

dr. Melly Dwi Bastian

NIP. 19790211 200801 2 007

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. Perhatian :

PPK yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas. Para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara
pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPERNA
Jl. Jend. Sudirman Km.08 Desa Ciperna Kec. Talun Kab. Cirebon
Email : puskesmasciperna@yahoo.co.id Kode Pos: 45171

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat yang memberikan Perintah : Kepala UPT Puskesmas Ciperna

2 Nama pegawai yang diperintahkan : Aay Supriyatin

mengadakan perjalanan
3 a. Pangkat dan Golongan : Perawat Pelaksana Lanjutan / III b
b. Jabatan/ Instansi : Perawat / UPT Puskesmas Ciperna
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :
4 Maksud Perjalanan Dinas : Kunjungan Pembinaan Keluarga Rawan
5 Alat Angkutan yang dipergunakan : Umum
6 a. Tempat Berangkat : UPT Puskesmas Ciperna
b. Tempat Tujuan : Desa Sampiran
7 a. Lama Perjalanan Dinas : 2 (dua) hari
b. Tanggal Berangkat : 6, 20 April 2018
c. Tanggal harus kembali : 6, 20 April 2018
8 Pengikut Tanggal Lahir Keterangan

9 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
b. Akun
10 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan : di Ciperna
Pada Tanggal : 2 April 2018
Kepala UPT Puskesmas Ciperna

dr. Melly Dwi Bastian

NIP. 19790211 200801 2 007
 SPPD No. :
I. Berangkat dari : Puskesmas Ciperna
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 6, 20 April 2018
Ke : Desa Sampiran

Kepala UPT Puskesmas Ciperna

dr. Melly Dwi Bastian

NIP. 19790211 200801 2 007

II. Tiba di : Desa Sampiran Berangkat dari : Desa Sampiran

Pada tanggal : 6 April 2018 Pada tanggal : 6 April 2018

III. Tiba di : Desa Sampiran Berangkat dari : Desa Sampiran

Pada tanggal : 20 April 2018 Pada tanggal : 20 April 2018

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :

VI. Tiba Kembali di : UPT Puskesmas Ciperna Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas
(Tempat Kedudukan) benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pada tanggal : 20 April 2018

dr. Melly Dwi Bastian

NIP. 19790211 200801 2 007

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. Perhatian :

PPK yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas. Para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara
pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya