2.

KEMUNGKINAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d akumulasi cairan

b. Pola napas tidak efektif b.d kerusakan pusat pernapasan di medula oblongata
c. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d hiposksia
d. Perubahan persepsi sensori b.d defisit neorologis.
e. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d peningkatan TIK.
f. Kerusakan mobilitas fisik b.d imobilitas.
g. Resti injury b.d kejang.
h. Resti infeksi b.d kontinuitas yang rusak
i. Resti gangguan intregritas fisik b.d imobilitas
j. Resti kekurangan volume cairan b.d mual-muntah.
 3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

N TUJUAN INTERVE RASIONAL

O. NSI
a. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3X24 jam,1. Kaji - Ronki, mengi
diharapkan klien dapat mempertahanakan patensi napas dengan kepatenen menunjukan
kriteria hasil : jalan napas aktivitas sekret
a. Bunyi napas vesikuler 2. Beri posisi yang dapat
b. Tidak ada spuntum semifowler. menimbulkan
c. Masukan cairan adekuat. 3. Lakukan penggunaan
penghisapan otot-otot
lendir asesoris dan
dengan hati- meningkatkan
hati selama kerja
10-15 pernapasan.
menit. Catat - Membantu
sifat-sifat, memaksimalka
warna dan n ekspansi paru
bau sekret. dan
Lakukan menurunkan
bila tidak upaya
ada retak pernapasan.
pada tulang - Pengisapan
basal dan dan
robekan membersihkan
dural. jalan napas dan
4. Berikan akumulasi dari
posisi semi sekret.
pronelateral Dilakukan
/miring atau dengan hati-
terlentang hati untuk
setiap dua menghindari
jam. terjadinya
5. Pertahankan iritasi saluran
masukan dan reflek
cairan vagal.
sesuai - Posisi semi
kemampuan prone dapat
klien. membantu
6. Berikan keluarnya
bronkodilat sekret dan
or IV dan mencegah
aerosol aspirasi.
sesuai Mengubah
indikasi. posisi untuk
merangsang
mobilisi sekret
 dari saluran
pernapasan.
- Membantu
mengencerkan
sekret,
meningkatkan
pengeluaran
sekret.
- Meningkatkan
ventilasi dan
membuang
sekret serta
relaksasi otot
halus/spsponsn
e bronkus.
b. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3X24 jam,1. Pantau - Perubahan
diharapkan klien mempunyai pola pernapasan yang efektif frekuensi, dapat
dengan kriteria hasil: irama dan menandakan
a. Pola napas nomal (irama teratur, RR = 16-24 x/menit). kedalaman awitan
b. Tidak ada pernapasan cuping hidung. pernapasan. komplikasi
c. Pergerakan dada simetris. Catat pulmo atau
d. Nilai GDA normal. ketidakterat menandakan
PH darah = 7,35-7,45. uran luasnya
PaO2 = 80-100 mmHg. pernapasan. keterlibatan
PaCO2 = 35-45 mmHg. otak.
HCO3- = 22-26 m.Eq/L Pernapasan
lambat, periode
2. Catat aprea dapat
kompetensi menandakan
reflek GAG perlunya
dan ventilasi
kemampuan mekanis.
untuk - Kemampuan
melindungi mobilisasi
jalan napas penting untuk
sendiri. pemeliharaaan
jalan napas.
3. Tinggikan
Kehilangan
kepala
reflek batuk
tempat tidur
menandakan
sesuai
perlunya jalan
indikasi.
napas
4. Anjurkan buatan/intubasi
kllien untuk .
bernapas - Untuk
dalam dan memudahkan
batuk ekspansi paru
efektif. dan
menurunkan
5. Beri terapi adanya
O2 kemugkinan
 tambahan. lidah jatuh
menutupi jalan
6. Pantau napas.
analisa gas - Mencegah atau
darah, menurunkan
tekanan atelektasis.
oksimetri. -
Memaksimalka
n O2 pada
darah arteri dan
membantu
dalam
mencegah
hipoksia.
- Menentukan
kecukupan
pernapasan,
keseimbangan
asam basa.
c. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3X24 jam,1. Kaji status - Hasil dari
diharapkan klien mempunyai perfusi jaringan adekuat dengan neurologis pengkajian
kriteria hasil: yang dapat diketahui
a. Tingkat kesadaran normal (composmetis). berhubunga secara dini
b. TTV Normal. n dengan adanya tanda-
(TD: 120/80 mmHg, suhu: 36,5-37,50C, Nadi: 80-100 x/menit, RR: tanda-tanda tanda
16-24 x/m) peningkatan peningkatan
TIK, TIK sehingga
terutama dapat
CGS. menentukn
arah tindakan
2. Monitor selanjutnya
TTV; TD, serta manfaat
denyut nadi, untuk
suhu, menentukan
minimal lokasi,
setiap jam perluasan dan
sampai perkembangan
klien stabil. keruskan SSP.
- Dapat
3. Tingggikan mendeteksi
posisi secara dini
kepala tanda-anda
dengan peningkatan
sudut 15- TIK, misalnya
45o tanpa hilangnya
bantal dan autoregulasida
posisi pat mengikuti
netral. kerusakan
4. Monitor vaskularisasi
suhu dan selenral lokal.
Napas yang
 atur suhu tidak teratur
lingkungan dapat
sesuai menunjukkan
indikasi. lokasi adanya
Batasi gangguan
pemakaian serebral.
selimut dan - Posisi kepala
kompres dengan sudut
bila de 15-45o dari
mam. kaki akan
5. Monitor meningkatkan
asupan dan dan
keluaran memperlancar
setiap aliran balik
delapan vena kepala
jam sekali. sehingga
mengurangi
6. Berikan O2
kongesti
tambahan
cerebrum, dan
sesuai
mencegah
indikasi.
penekanan
7. Berikan
pada saraf
obat-obatan
medula spinalis
antiedema
yang
seperti
menambah
manito,
TIK.
gliserol dan
- Deman
losix sesuai
menandakan
indikasi.
adanya
gangguan
hipotalamus:
peningkatan
kebutuhan
metabolik akan
meningkatkan
TIK.
- Mencegah
kelibahan
cairan yang
dapat
menambah
edema serebri
sehingga
terjadi
peningkatan
TIK.
- Mengurangi
hipokremia
yang dapat
meningkatkan
vasoditoksi
 cerebri, volume
darah dan TIK.
-
Manitol/glisero
l merupakan
cairan
hipertonis yang
berguna untuk
menarik cairan
dari
intreseluler dan
ekstraseluler.
Lasix untuk
meningkatkan
ekskresi
natrium dan air
yang berguna
untuk
mengurangi
edema otak.
d. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3X24 jam,1. Kaji respon - Informasi yang
diharapkan klien mengalami perubahan persepsi sensori dengan sensori penting untuk
kriteria hasil: terhadap keamanan
a. Tingkat kesadaran normal. E4 M6V5. panas atau kllien , semua
b. Fungsi alat-alat indera baik. dingin, raba sistem sensori
c. Klien kooperatif kembali dan dapat berorientasi pada orang, atau dapat
waktu dan tempat. sentuhan. terpengaruh
Catat dengan adanya
perubahan- perubahan
perubahan yang
yang terjadi. melibatkan
2. Kaji kemampuan
persepsi untuk
klien, baik menerima dan
respon balik berespon
dan koneksi sesuai
kemampuan stimulus.
klien - Hasil
beroerientas pengkajian
i terhadap dapat
orang, menginformasi
tempat dan kan susunan
waktu. fungsi otak
3. Berikan yang terkena
stimulus dan membantu
yang berarti intervensi
saat sempurna.
penurunan - Merangsang
kesadaran. kembali
4. Berikan kemampuan
keamanan persepsi-
 klien sensori.
dengan - Gangguan
pengamana persepsi
n sisi sensori dan
tempat buruknya
tidur, bantu keseimbangan
latihan jalan dapat
dan lindungi meningkatkan
dari cidera. resiko
5. Rujuk pada terjadinya
ahli injury.
fisioterapi ,
terapi - Pendekatan
deuposi, antar disiplin
wicara, dapat
terapi menciptakan
kognitif. rencana
penatalaksanaa
n terintregasi
yang berfokus
pada
peningkatan
evaluasi, dan
fungsi fisik,
kognitif dan
ketrampilan
perseptual.
e. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3X24 jam, nyeri1. Tentukan - Informasi akan
berkurang atau terkendali dengan kriteria hasil: riwayat memberikan
a. Pelaporan nyeri terkontrol. nyeri, data dasar
b. Pasien tenang, tidak gelisah. lokasi, untuk
c. Pasien dapat cukup istirahat. intensitas, membantu
keluhan dan dalam
durasi. menentukan
2. Monitor pilihan/keeferk
TTV. tifan intervensi.
3. Buat posisi - Perubahan
kepala lebih TTV
tinggi (15- merupakan
45o). indikator nyeri.
4. Ajarkan - Meningkatkan
latihan dan
teknik melancarkan
relaksasi aliran balik
seperti darah vena dari
latihan kepala
napas sehingga dapat
dalam. mengurangi
5. Kurangi edema dan
stimulus TIK.
yang tidak - Latihan napas
 menyenang dapat
kan dari membantu
luas dan pemasukan O2
berikan kebih banyak ,
tindakan terutama untuk
yang oksigenasi
menyenang otot.
kan seperti - Respon yang
masase. tidak
menyenangkan
menambah
ketegagngan
saraf dan
mamase akan
mengalihkan
rengsang
terhadap nyeri.
f.. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3X24 jam,1. Periksa -
diharapkan klien mampu melakukan aktifitas fisik dan ADL kembali Mengidentifika
dengan kriteria hasil: kemampuan si
a. Klien mampu pulih kembali pasca akut dalam mempertahankan dan keadaan kemungkinan
fungsi gerak. secara kerusakan yang
b. Tidak terjadi komplikasi , seperti dekubitus, bronkopnemonia fungsional terjadi secara
tromboplebitis dan kontraktur sendi. pada fungsional dan
c. Mampu mempertahankan keseimbangan fungsi tubuh. kerusakan mempengaruhi
yang terjadi pilihan
intervensi yang
akan dilakukan
2. Kaji tingkat - Seseorang
kemampuan dalam setiap
mobilitas kategori
dengan mempunyai
skala 0-4 resiko
0: Klien kecelakaan,
tidak namun dengan
bergantung kategori nilai
orang lain. 2-4 menpunyai
1: Klien butuh resiko yang
sedikit terbesar untuk
bantuan. terjadinya
2: Klien butuh bahaya.
bantuan
sederhana.
3: Klien butuh
bantuan
atau
peralatan
yang - Dapat
banyak. meningkatkan
4: Klien butuh sirkulasi
sangat
 bergantung seluruh tubuh
pada orang dan mencegah
lain. adanya tekanan
pada organ
yang menonjol.
3. Atur posisi
klien dan -
ubah posisi Mempertahank
secara an fungsi
teratur tiap sendi dan
dua jam mencegah
sekali bila resiko
tidak ada tromboplebitis.
kejang atau - Meningkatkan
setelah sirkulasi dan
empat jam meningkatkan
pertama. elastisitas kulit
4. Bantu klien dan
melakukan menurunkan
gerakan resiko
sendi secara terjadinya
teratur. ekskariasi kilit
-
5. Pertahankan Mempertahank
linen tetap an mobilisasi
bersih dan dan fungsi
bebas sendi/posisi
kerutan normal
ekstremitas dan
menurunkan
terjadinya vena
statis
- Meningkatkan
6. Bantu untuk
kesembuhan
melalukan
dan
latihan
membentuk
rentang
kekuatan otot
gerak
aktif/pasif

7. Anjurkan
klien untuk
tetap ikut
serta dalam
pemenuhan
kebutuhan
ADL sesuai
kemampuan
g Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3X24 jam,1. Observasi - Mengetahui
diharapkan klien tidak mengalami cedera dengan kriteria hasil: tanda-tanda saat terjadinya
a. Pernyataan pemahaman faktor yang trlibat dalam kemungkinan kejang, kejang untuk
cedera. waktu antisipasi
b. Menunjukkan perilaku , gaya hidup untuk menurunkan faktor2. Pertahankan - Menurunkan
resiko dan melindungi dari cedera penghalang terjadinya
c. Mengubah lingkungan sesuai indikasi untuk meningkatkatkan tempat tidur trauma
keamanan terpasang
3. Jauhkan - Menurunkan
benda- terjadinya
benda yang trauma
dapat
melukai
klien
4. Pertahankan - Menurunkan
agar lidah terjadinya
tidak trauma
tergigit
5. Berikan -
obat sesuai Mengendalikan
dengan kejang
indikasi,
misal
antikonvuls
an

h Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3X24 jam,1. Pertahankan - Menurunkan

diharapkan klien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil: teknik resiko
a. Tidak ada tanda-tanda infeksi, rubor, kalor, dolor. aseptik dan terjadinya
b. Suhu tubuh 36,5-37,5 oC teknik cuci infeksi dan
c. Mencapai penyembuhan tepat waktu tangan yang kontaminasi
d. Berpartisipasi dalam intervensi dalam pencegahan infeksi tepat bagi silang
pasien,
pengunjung
maupun
staf.
2. Pantau suhu - Peningkatan
secara suhu
teratur merupakan
salah satu
indikator
terjadinya
infeksi
3. Ubah posisi - Mencegah
klien kerusakan kulit
dengan
sering.
Pertahankan
linen tetap
kering dan
bebas dari
 kerutan.
4. - Menurunkan
Batasi/hinda resiko
ri prosedur kontaminasi
invansif
5. Beri -
antibiotik Mengidentifika
sesuai si infeksi
indikasi
i.. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3X24 jam,1. Inspeksi - Kulit biasanya
diharapkan klien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil: seluruh area cenderung
a. Mengidentifikasi faktor resiko individual. kulit. Catat rusak karena
b. Mengungkapkan pemahaman tentang kebutuhan tindakan adanya perubahan
c. Berpartisipasi pada tingkat kemampuan untuk mencegah kemerahan sirkulasi
kerusakan kulit. perifer, tekanan
2. Lakukan - Meningkatkan
perubahan sirkulasi pada
posisi kulit dan
sesering mengurangi
mungkin tekanan pada
daerah tulang
yang menonjol
3. Pertahankan -
linen tetap mengurangi/me
kering, ncegah adanya
bersih dan iritasi kulit
bebas
kerutan
4. Tinggikan - Meningkatkan
ekstremitas arus balik
bawah vena,
secara mencegah/men
periodik gurangi
pembentukan
edema
5. Masase - Meningkatkan
penonjolan sirkulasi ke
tulang jaringan,
dengan meningkatkan
lembut tonus vaskuler
menggunak dan
an mengurangi
krim/lotion edema jaringan
j. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3X24 jam,1. Ukur - Penurunan
diharapkan klien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil: haluaran haluaran urin
a. dan BJ urin. dan BJ akan
TTV dalam batas normal Catat menyebabkan
TD 120/80 mmHg, nadi 60-100x/menit, suhu 36,5-37,5 oC, RR ketidakseim hipovolemia.
16-24x/menit bangan
b. Nadi perifer teraba kuat input dan
output.
c. Haluaran urin adekuat 2. Dorong - Memperbaiki
masukan kebutuhan
cairan cairan
peroral
sesuai
toleransi
3. Pantau - Pengurangan
tekanan dalam sirkulasi
darah dan volume cairan
denyut dapat
jantung mengurangi
tekanan darah,
mekanisme
kompensasi
awal takikardi
untuk
meningkatkan
curah jantung
dan tekanan
darah sistemik
4. Palpasi - Denyut yang
denyut lemah, mudah
perifer hilang dapat
menyebabkan
hipovolemi
5. Kaji - Merupakan
membran indikator dari
mukosa, kekurangan
turgor kulit, volume cairan
dan rasa dan sebagai
haus pedoman untuk
penatalaksaan
rehidrasi
6. Berikan - Memperbaiki
tambahan kebutuhan
cairan cairan
parenteral
sesuai
indikasi
 DAFTAR PUSTAKA
Doenges, M. 1989. Nursing Care Plan, Guidlines for Planning Patient Car. 2 nd ed. Philadelpia : F.A.
Davis Company.
Long; B and Phipps W. 1985. Essential of Medical Surgical Nursing : A Nursing Process Approach.
St. Louis : Cv. Mosby Company.
Asikin, Z. 1991. Simposium Keperawatan Penderita Cedera Kepala. Panatalaksanaan Penderita
dengan Alat Bantu Napas. Jakarta.
Harsono. 1993. Kapita Selekta Neurologi. Jogjakarta : Gadjah Mada University Press
Saanin, S dalam Neurosurgeon. mailto:%20saanin@padang.wasantara.net.id
Cecily, L & Linda A. 2000. Buku Saku Keperawatan Pediatrik. Edisi 3. Jakarta: EGC.
Hudak & Gallo. 1996. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik, Volume II. Jakarta: EGC.
Iskandar. 2004. Cedera Kepala. Jakarta Barat: PT. Bhuana Ilmu Populer.
Suriadi & Rita Yuliani. 2001. Asuhan Keperawatan Pada Anak. Edisi I. Jakarta: CV Sagung Seto
Suzanne CS & Brenda GB. 1999. Buku Ajar Medikal Bedah. Edisi 8. Volume 3. Jakarta: EGC
Bajamal, A. 1999. Penatalaksanaan Cidera Otak Karena Trauma. Pendidikan Kedokteran
Berkelanjutan Ilmu Bedah Saraf. Surabaya.
Umar, K. 1998. Peran Ilmu Bedah Saraf Dalam Penanganan Cidera Kepala Surabaya : Airlangga
Univ. Press.
Umar, K. 2000. Penanganan Cidera Kepala Simposium. Tretes : IKABI.
Vincent, J. 1996. Pharmacology of Oxygen and Effect of Hypoxi. Germany