PENILIAN DAN PENGENDALIAN OBAT

No. Dokumen : DT/PGS/VIII/FAR-04

No. Revisi : 00 drg. Sofia Agustina

DAFTAR NIP.1959808181993022001
TILIK Tanggal Terbit : 14 Februari 2018
PUSKESMAS
KELURAHAN
PEGANGSAAN Halaman : 1/2

Unit : Kamar Obat

Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
Isilah kolom di bawah ini dengan memberi tanda (√)

No KEGIATAN Ya Tidak Ket

PENILAIAN
1. Apakah Pemilihan obat didasarkan pada Obat Generik atau
Non Generik yang tercantum dalam Formularium Puskesmas
Kecamatan Menteng?

2. Apakah Kompilasi data dilakukan dengan

mempertimbangkan pola penyakit, pola konsumsi obat tahun
sebelumnya dan rencana pengembangan?

3. Apakah Rata-rata kebutuhan obat dihitung untuk pemakaian

18 bulan ?

4. Apakah Rencana kebutuhan obat disetujui oleh Kepala

Puskesmas Kelurahan Pegangsaan dan dikirimkan ke
Bagian Farmasi Kecamatan Menteng ?

PENGENDALIAN
5. Apakah dilakukan pengambilan sampling resep setiap
harinya untuk resep ISPA, Myalgia dan Diare?
 6. Apakah Dilakukan rekap pengambilan sampling resep
selama 1 bulan ?

7. Apakah dibuat laporan penggunaan obat rasional yang

dilaporkan kepada bagian farmasi Puskesmas Kecamatan
Menteng ?

Compliance Rate …………………%

Ket. Skoring :
Ya :1
Tidak :0
∑ Ya
Compliance Rate CR = ∑ Ya + Tidak 𝑥 100%

Sumber: Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama, Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2017.

Auditor Auditee

(……………………………) (……………………………)

Hal 2|2
Judul Daftar Tilik : PENILAIAN DAN PENGENDALIAN OBAT
No. Dokumen : DT/PGS/VIII/FAR-01
Revisi : 00
Tanggal Terbit : 14 FEBRUARI 2018