PENYEDIAAN OBAT YANG MENJAMIN

KETERSEDIAAN OBAT
No. Dokumen : DT/PGS/VIII/FAR-03

No. Revisi : 00 drg. Sofia Agustina

DAFTAR NIP.1959808181993022001
TILIK Tanggal Terbit : 14 Februari 2018
PUSKESMAS
KELURAHAN
PEGANGSAAN Halaman : 1/2

Unit : Kamar Obat

Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
Isilah kolom di bawah ini dengan memberi tanda (√)

No KEGIATAN Ya Tidak Ket

Penyediaan obat dari Gudang Obat Farmasi Kecamatan
Menteng
1. Apakah Petugas mengisi formulir Permintaan Obat
mengajukan kepada Kepala Puskesmas?

2. Apakah Petugas mengirim formulir Permintaan Obat ke

Gudang Obat Farmasi Kecamatan Menteng?

3. Apakah Petugas meminta subtitusi obat yang kosong/tidak

ada kepada pihak Gudang Obat Farmasi sesuai dengan
jumlah yang diminta?

4. Apakah Petugas menerima dan meriksa obat sesuai dengan

jenis, jumlah dan masa kadaluwarsa obat?

Penyediaan obat dari Ruang Penyimpanan Obat ke Kamar

Obat
5. Apakah Petugas kamar obat mengecek ketersediaan obat?

6. Apakah Petugas mencatat dalam buku

permintaan&pengeluaran obat ?
 7. Apakah Petugas menyiapkan obat sesuai dengan
permintaan ?

8. Apakah Petugas menerima dan memeriksa obat sesuai

dengan jenis, jumlah dan masa kadaluwarsa obat ?

Compliance Rate …………………%

Ket. Skoring :
Ya :1
Tidak :0
∑ Ya
Compliance Rate CR = ∑ Ya + Tidak 𝑥 100%

Sumber: Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama, Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2017.

Auditor Auditee

(……………………………) (……………………………)

Hal 2|2
Judul Daftar Tilik : EVALUASI KESESUAIAN PERESEPAN DENGAN FORMULARIUM
No. Dokumen : DT/PGS/VIII/FAR-05
Revisi : 00
Tanggal Terbit : 14 FEBRUARI 2018