Anda di halaman 1dari 10

BAB I

LAPORAN KASUS

2.1. Identifikasi
No. RM : 50.11.49
Nama lengkap : Ny, FA
Umur : 25 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Mataram. RT 038 RW 002 Kel. Kemas Rindo
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 24 Juni 2015
Diagnosis Masuk : Ikterik e.c susp cholelitiasis

2.2. Anamesis
a. Keluhan Utama:
Os mengeluh nyeri ulu hati sejak satu bulan yang lalu sebelum masuk
rumah sakit

b. Riwayat Perjalanan Penyakit:


± 1,5 tahun yang lalu sebelum masuk rumah sakit Os pertama kali
mengeluh nyeri ulu hati seperti tertusuk-tusuk menjalar keperut kanan hingga
ke pinggang dan punggung, keluhan dirasakan tiba-tiba, disertai muntah. saat
itu keluhan hanya dirasakan satu kali. Os berobat ke IGD rumah sakit untuk
keluhan nyeri di perutnya kemudian Os dinyatakan sakit Maag.
± 1 tahun yang lalu Os kembali mengeluh nyeri ulu hati tiba-tiba seperti
tertusuk-tusuk, menjalar hingga ke pinggang dan punggung. Ketika kembali
berobat os dinyatakan sakit maag, lalu diresepkan obat maag tapi tak kunjung
membaik.
± 6 bulan terakhir Os sering mengeluh nyeri ulu hati keluhan dirasakan
semakin berat, Os sudah mengkonsumsi obat Maag tapi tak kunjung membaik.
± 1 bulan yang lalu os mengeluh nyeri ulu hati kembali, keluhan
dirasakan semakin berat, nyeri menjalar hingga keperut kanan dan kebelakang
pinggang dan punggung, nyeri hilang timbul, bila kambuh nyeri dirasakan 2-3
jam. Yang semakin lama frekuensinya semakin sering dan semakin berat.
Terutama datang pada malam hari dan atau ± 2 jam setelah makan, disertai
muntah hingga menguras lambung. Os juga mengeluhkan 1 bulan terakhir
BAK berwarna kuning tua (seperti teh) dan mengeluh gatal-gatal.
± 2 minggu sebelum masuk rumah sakit Os mengeluhkan badan
berwarna kuning, mata berwarna kuning, disertai gatal-gatal di kulit. Nyeri ulu
hati menjalar ke perut kanan dan pinggang serta punggung, nyeri dirasakan
frekuensinya semakin sering, yang biasa seminggu sekali, sekarang hampir
setiap hari, nyeri semakin berat dan pajanannya semakin lama. Selain nyeri os
juga mengeluhkan perutnya terasa penuh dan adanya mual muntah saat nyeri
menyerang. Os mengeluh demam ringan, adanya mata dan kulit yang semakin
menguning. BAK lancar, 4-5x sehari, warna kuning gelap, tidak nyeri sebelum,
selama dan setelah berkemih, tidak berpasir dan berdarah. BAB lancar, warna
abu-abu gelap, tidak encer.

c. Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat penyakit hipertensi : disangkal
Riwayat penyakit diabetes melitus : disangkal
Riwayat penyakit ginjal : disangkal
Riwayat penyakit paru : disangkal
Riwayat penyakit tumor : disangkal

d. Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat penyakit hipertensi : ada, Ibu Os menderita hipertensi
Riwayat penyakit diabetes melitus : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat penyakit ginjal : disangkal
Riwayat penyakit paru : disangkal
Riwayat penyakit tumor : ada
Riwayat Penyakit Hepar : ada, Ayah Os menderita penyakit kuning
yang mengakibatkan kematian Ayah OS

e. Riwayat Sosial Ekonomi


Pekerjaan : Konsultan Pajak
Perumahan : Rumah Sendiri
Keuangan : Cukup, golongan ekonomi menengah ke bawah

f. Gizi Sebelum Sakit


Penderita makan 3 kali dalam sehari, nafsu makan baik dan cukup, suka
makanan berlemak dan makan makanan siap saji.

2.3. Pemeriksaan fisik


Dilakukan pada tanggal 29 Juni 2015
Keadaan umum:
1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tekanan darah : 120/80 mmHg
4. Nadi : 80x/ menit, isi dan tegangan cukup
5. Respiration rate : 20x/ menit, tipe abdominothorakal
6. Temperature : 36,3 oC

Keadaan Spesifik:
1. Pemeriksaan Kepala:
a. Bentuk kepala : Normocepali
b. Rambut : Hitam, tidak rontok, tidak mudah dicabut
c. Muka : Pucat (-), ikterik (+)

2. Pemeriksaan Mata:
Eksoftalmus (-/-), hiperemis palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (+/+), pupil isokor, refleks cahaya (+/+), penglihatan kabur (-/-),
gerakan bola mata ke segala arah dan simetris (+/+), lapangan penglihatan baik
(+/+).

3. Pemeriksaan Telinga
Liang telinga normal, serumen (+/+) minimal, sekret (-/-), nyeri tekan (-/-),
gangguan pendengaran (-)

4. Pemeriksaan Hidung
Deformitas (-), nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), Epistaksis (-/-), mukosa
hiperemis (-/-)

5. Pemeriksaan Mulut dan Tenggorokan


Bibir sianosis (-), lidah kotor (-), tonsil T1/T1, faring hiperemis (-), gusi
hiperemis (-), Uvula ditengah (+), mukosa mulut ikterik (+)

6. Pemeriksaan Leher
Inspeksi : Simetris, tidak terlihat benjolan, lesi pada kulit (-)
Palpasi : Pembesaran Tiroid (-). Pembesaran KGB (-)
JVP : 5-2 mH2O

7. Pemeriksaan Thorax
a. Paru Depan
- Inspeksi : Statis: kanan sama dengan kiri, dinamis: tidak ada
yang teringgal, sela iga melebar (-), retraksi intercostae (-),
benjolan (-)
- Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri, benjolan (-)
- Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru kanan kiri, batas paru
hepar ICS V linea midclavicula dextra
- Auskultasi : Vesikuler (+/+) normal, ronki (-/-),wheezing (-/-)

b. Paru Belakang
- Inspeksi : Statis: kanan sama dengan kiri, dinamis: tidak ada
yang teringgal.
- Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri
- Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.
- Auskultasi : Vesikuler (+/+) normal, ronki (-/-),wheezing (-/-)

c. Jantung
- Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
- Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS VI mid clavicula sinistra
- Perkusi : Atas : ICS II linea sternalis sinistra
Kanan bawah : ICS V linea parasternalis dextra
Kiri bawah : ICS VI linea midclavicula sinistra
- Auskultasi : HR: 80x/menit, S1- S2 reguler, S3 (-) murmur (-),
gallop (-)

8. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi : datar (+), lemas (+) distensi (-), caput medusa (-), spider naevi
(-), Benjolan (+)
b. Palpasi : Nyeri tekan (+), lokasi epigastrium dan hipokondriaka dextra
hepatomegali (-), pembesaran lien (-), murphy sign (+)
c. Perkusi : Tympani (+), undulasi (-), pekak berpindah (-), nyeri
ketuk (+) di regio lumbalis dextra.
d. Auskultasi : Bising usus (+) Normal

9. Pemeriksaan Genitalia
Tidak diperiksa

10. Ekstremitas
Superior : Kedua ekstremitas superior tampak ikterik (+/+), pucat (-/-)
palmar eritem (-/-), nyeri otot dan sendi (-/-), gerakan ke segala
arah, kekuatan (+) 5, jari tabuh (-), eutoni, atrofi (-) tremor (-),
edema pada kedua lengan dan tangan (-/-).
Inferior : Kedua ekstremitas inferior tampak ikterik (+/+), pucat (-/-),
nyeri otot dan sendi (-/-), kekuatan (+) 5, eutoni, atrofi (-)
hiperpigmentasi (-), jari tabuh (-), pitting edema pretibia pada
kedua tungkai (-/-).

2.4. Pemeriksaan Penunjang


1. Laboratorium (Tanggal 24 Juni 2015)
a. Hematologi
Hemoglobin : 13,9 g/dl nilai normal 12 – 14 g/dl
Leukosit : 12.300/ul nilai normal 5.000 – 10.000/ul
Trombosit : 266.000/ul nilai normal 150.000 – 400.000/ul
Hematokrit : 42% nilai normal 37 – 43 %
Hitung Jenis : 0/1/1/87/7/4 nilai normal 0-1/1-3/2-6/
50-70/20-40/2-8

b. Kimia Darah
SGOT : 17 U/I nilai normal <31 U/I
SGPT : 23 U/I nilai normal <31 U/I
HBsAg : (-) nilai normal (-)

2. Hasil USG
2.5. Resume
Ny. FA, usia 25 tahun, datang dengan nyeri ulu hati menjalar ke perut kanan
hingga ke pinggang dan punggung sejak ± 1 bulan yang sebelum masuk rumah
sakit, nyeri dirasakan hilang timbul, seperti ditusuk-tusuk, lama nyeri 2-3 jam
nyeri dirasakan semakin lama frekuensinya semakin sering, dan nyeri semakin
berat. Nyeri sering kambuh pada malam hari dan atau 2 jam setelah konsumsi
makanan. OS mengeluh muntah dan badan terasa demam ringan, BAK lancar,
warna menjadi kuning tua, BAB lancar, konsistensi keras, warna abu-abu tua. 2
minggu terakhir Os mengeluh mata dan kulit menjadi kuning dan kulit terasa
gatal-gatal. Os pernah berobat kerumah sakit dan didiagnosis dokter sakit maag,
tapi setelah konsumsi obat maag nyeri tak kunjung membaik.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan kulit ikterik (+), sclera ikterik (+/+),
mukosa mulut ikterik (+), nyeri tekan abdomen (+), lokasi epigastrium dan
hipokondriaka dextra, murphi sign (+).
Pada pemeriksaan laboratorium didapat kan hasil nilai abnormal yaitu kadar
Leukosit 12.300/ul

2.6. Diagnosis Banding


1. Ikterik ec Kolelitiasis
2. Ikterik ec kolisistitis
3. Batu ginjal
4. Pancreatitis

2.7. Diagnosis kerja


Ikterik ec multipel kolelitiasis
Dasar
1. Nyeri epigastrium menjalar ke perut kuandran kanan atas hingga ke pinggang
dan punggung, nyeri hilang timbul, sifat tajam, seperti tertusuk-tusuk, lama
pajanan nyeri 2-3 jam, nyeri disertai muntah dan demam, kulit dan mata
berwarna kuning disertai gatal-gatal seluruh badan. Dari pemeriksaan fisik
ditemukan kulit ikterik, sklera ikterik, mukosa mulut ikterik, nyeri tekan
epigastrium dan perut kuadran kanan atas, murphi sign (+).
2. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya infeksi
3. Pemeriksaan USG yang merupakan pemeriksaan standard, yang sangat baik
untuk menegakkan diagnosis Batu Kantong Empedu. Kebenaran dari USG ini
dapat mencapai 95% di tangan ahli Radiologi. Hasil USG menunjukkan adanya
multipel kolelitiasis.

2.7. Penatalaksanaan
Non Farmakologis
1. Edukasi
2. Terapi gizi
3. Konservatif

Farmakologis
1. IVFD RL gtt xx/m
2. Inj. Ceftriaxone 2x1 amp
3. Inj. Keterolac 3x1 amp
4. Inj. Prosogen 1x1 amp
5. Curcuma 3x1 tab
6. Scopamine 3x1 tab
7. Bornovit C 1x1 tab
8. Sanmol 3x1 tab

2.8. Prognosis
 Quo ad vitam : Dubia
 Quo ad fungtionam : Dubia