MODELOS Y HABILIDADES DE INTERVENCIÓN EN PSICOLOGÍA CLÍNICA

09/08/2018

Investigación en Psicoterapia: campos de aplicación.

1. Estudio de la atención psicoterapéutica en los Sistemas de Salud.

2. Clínica psicoterapéutica: históricamente, la investigación se enfocó en los resultados, siendo
ahora relevante conocer en qué proceso se logra cierto resultado (conceptos de
investigación en proceso-resultado). La meta es definir factores de cambio en la relación
terapéutica (factores curativos).

Típicamente, la psicoterapia se ha basado en teorías. Hoy en día la psicoterapia desde la

investigación se ha desarrollado en base a la evidencia, con el objetivo de estandarizar y regular la
práctica clínica.

3. Investigación básica sobre el cambio terapéutico, compleja que no se da en las universidades

de Chile porque no hay la suficiente preparación académica.
4. Formación profesional, ya que la cantidad de carreras y universidades que la imparten es
tremenda y se busca diferenciar qué tan eficaces son unos versus otros.

- Estudio de la atención psicoterapéutica en los Sistemas de Salud.

La psicoterapia se transformó en un objeto de consumo masivo, pasando a ser un tema dentro de

la salud pública, generando un aumento del gasto en salud que busca maximizar el costo-beneficio,
lo que requiere generar eficacia de los tratamientos basada en la evidencia para justificar su
financiamiento.

El impacto económico se genera por la búsqueda de optimización de materiales y recursos por parte
de los sostenedores y el Estado, por lo que (Gabbard y cols, 1997) autores postulan que la
psicoterapia reduce costos generales de pacientes esquizofrénicos, bipolares y con trastornos
borderline. Estudios reconocen la eficacia de la psicoterapia al permitir reducir el gasto general de
salud en pacientes con comorbilidad y es parte de la “prevención primordial” que tiene por objetivo
aumentar conductas personales y sociales de autocuidado en salud.

Cuando se hace investigación, se evidencia que los expertos atienden a una población más reducida
que los terapeutas que recién parten en la disciplina. Sin embargo, el experto se concentra en
terapias más largas. En general, se ve que la mayoría de la población se mantiene en psicoterapias
de 5-8 sesiones.

Ahora bien, después del 1er contacto el 50% abandona la psicoterapia, entre el 2° y 3° contacto se
suma un 10% de abandono y después de cada una de las sesiones sucesivas se pierde el 10% más.

Por otro lado, el financiamiento (estatal o privado) se da a cierto tipo de terapia. La terapia
cognitivo conductual cumple con los criterios de “práctica basada en evidencia” para eficacia
científica de un tratamiento ¿pero eso la hace más efectiva que las otras?
En 1992 y 1993 se realizó el estudio en Chile del sistema de atención psicoterapéutica; la industria
de seguros de enfermedad toma decisiones en base a estudios de mercado, tratando de maximizar
ganancias e incluso desechando otras evidencias, como los requisitos formativos de terapeuta.

- Clínica psicoterapéutica: datos empíricos relevantes para la práctica clínica.

Para el investigador, es relevante evidenciar las relaciones causales entre intervenciones y mejoría,
mediante la aplicación de controles metodológicos. El clínico posee una actitud más pragmática,
pone mayor interés en el logro del cambio terapéutico que en determinar cuál elemento es el
ingrediente activo para ello.

Dentro de los aportes de la investigación a la clínica, el clínico debiese tener una nueva actitud
empírica, generando el hábito de evaluar las propias teorías a la luz de los fenómenos observados.

Además, el aumento de claridad conceptual que da la investigación contribuye a acotar la teoría

clínica en contraposición con la teoría metapsicológica; aumenta la libertad del clínico para pensar
con el paciente acerca de las intervenciones técnicas que mejor pueden ayudarlo.

Todo lo que se hace en investigación debe ser integrado al juicio clínico para que se transforme
en conocimiento útil: (Lambert, Shapiro y Bergin, 1986) un 15% de la varianza de los resultados en
psicoterapia es debida a factores específicos y el 45% por factores inespecíficos. Sin embargo, los
hallazgos de investigación empírica solo se usan cuando “hace sentido” al clínico.

El terapeuta construye en su trabajo diario con su paciente un “modelo de trabajo” que es el

resultado de la experiencia concreta con un paciente en particular, y toda la información teórica,
con la experiencia práctica que ha acumulado a lo largo del tiempo.

Los modelos son mini-teorías en acción, ya que los estudios empíricos entregan perfiles de
pacientes promedios que no representan a ninguna persona actualmente existente. Además, la
mente del clínico trabaja con el supuesto de que hay clases o grupos de pacientes que responden
de manera similar a las mismas intervenciones técnicas, pudiendo organizarse los hallazgos
empíricos en torno a prototipos para ser usados por el terapeuta. Cuando esto ocurre es importante
recordar que lo más importante es la relación terapéutica del paciente con el psicoterapeuta.

Modelo Genérico de Orlynsky y cols (1994):

- Impacto de las intervenciones técnicas del terapeuta, reconocer el sistema de interacción y

revisar el estado del vinculo antes de dilucidar otras características.
- Disposición del paciente para recibirlas. Predictores: capacidad del paciente de colaborar o
resistirse al trabajo terapéutico, experiencia del paciente de afectos positivos hacia el
tratamiento y la persona del terapeuta.
- Calidad del vínculo entre ambos: fortaleza equipo de trabajo, calidad de su relación
personal.
 PSICOTERAPIA: FACTORES COMUNES

La psicoterapia efectiva y eficiente posee apoyo empírico, sin embargo, los meta-análisis no
demuestran diferencias en efectividad entre las diversas escuelas de terapia. Por lo tanto, es
importante considerar que hay que mirar otras variables que no son la técnica ni la teoría para
evaluar la efectividad de una psicoterapia ¿qué agente involucrado en el espacio terapéutico tiene
más injerencia y/o preponderancia en el cambio?

Lambert, 1999: explica que las diferentes terapias pueden alcanzar metas similares a través de
procesos diferentes. Puede haber resultados diferentes, pero no son detectados por las estrategias
de investigación. Se concluye que las terapias ocupan factores comunes que son curativos, pero a
los que no se da énfasis en la teoría central del cambio en ninguna escuela.

El estudio de los factores comunes y la integración de los modelos de psicoterapias están

estrechamente relacionados. En efecto, para que haya una integración entre diversas psicoterapias
es necesario que existan algunos puntos en común entre ellas.

Al mismo tiempo, el estudio de los factores comunes y de la posible integración de las psicoterapias
tiene repercusiones importantes en la aplicación de salud mental. Por un lado, supone el estudio de
los mecanismos de cambio, de cuales son las medidas que realmente llevan a un efecto terapéutico
y a quiénes aplica. Por el otro, implica una posición ética, ya que no es justo sostener que la terapia
que uno practica es la única, ni siempre la mejor.

Rosenzweig, 1936: describió factores comunes explícitos en psicoterapia, y trajo a colación la

famosa cita del pájaro Dodo; todo método terapéutico, afirma, cuenta con casos de curación a su
favor, desde el psicoanálisis hasta la sugestión o la ciencia cristiana. Esto sin contar que el número
de modelos existentes se ha calculado en más de 200 y las técnicas en 400. Los proponentes de cada
modelo alegan entonces que su teoría ha sido probada, y por ende las demás son falsas. La eficacia
de una técnica, sin embargo, no implica la verdad de la teoría que la sustenta.

“el punto es simplemente que una verdad completa o absoluta no es necesaria para el éxito
terapéutico”, afirma. Más bien, puede que haya factores comunes operando que no hayan sido
reconocidos.

Como se mencionó, Rosenzweig señala que todas las psicoterapias pueden invocar casos exitosos,
desde las escuelas mayores hasta psicoterapias menos conocidas o aun esotéricas: la efectividad no
puede ser tomada como evidencia de que la teoría en que se apoya sea correcta.

Enfoque de los factores comunes: 40% del éxito de la terapia depende de factores extra
terapéuticos, 30% de factores de la relación, 15% de factores de esperanza y expectativas, 15% de
factores del modelo y técnicas.

- Factores extra terapéuticos: cualquiera y todos los aspectos del cliente y su ambiente que
facilitan la recuperación, independientemente de la participación formal en terapia.
o Recursos, fortalezas de los consultantes.
o Visión del mundo del cliente.
o Redes de apoyo social.
o Eventos fortuitos de la vida.
 o Cambios pretratamiento.
o Teoría del cambio del paciente.

¿Cómo optimizar estos factores? Focalizarse en el cambio, potenciar el cambio para el futuro, sacar
provecho al mundo del cliente fuera de la terapia, utilizar la teoría del cambio del cliente.

- Placebo, esperanza y factores de la expectativa: refiere a la porción de mejoría derivada

del conocimiento del cliente de estar en tratamiento y la evaluación de la credibilidad de la
capacidad del terapeuta y las técnicas relacionadas.

¿Cómo optimizarlos? Tenga un ritual sanador, tenga un foco en la posibilidad, oriéntese hacia el
futuro, sus intervenciones deben ser creíbles en el marco de referencia del cliente.

- Enfoques teóricos y técnicas: cómo encaja la orientación o estrategia con el paciente, cómo
encaja con las expectativas del paciente, cómo capitalizar la teoría a las fortalezas y recursos
del paciente, cómo la perspectiva está usando la red de apoyo y el ambiente, etc.
- Factores de la relación terapéutica: (Gold, 1980) Clientes en terapia consideraron la
relación interpersonal más importante que las técnicas utilizadas;
o Componentes de la alianza terapéutica: vinculo terapéutico, disposición al cambio,
objetivos/metas terapéuticas, teoría del cambio del cliente.

En Orkinsky, Ronnestad y Willutzki, 2003, más de 1000 hallazgos de la investigación demuestran que
una alianza positiva es uno de los mejores predictores de resultados.

Alianza terapéutica: (Carls Rogers) una relación positiva entre cliente, terapeuta y la
colaboración entre ambos posibilita el cambio. La percepción del cliente y el terapeuta verían al
definir la relación; el terapeuta ve los cambios como producto de las actividades del cliente y éste
los ve como producto de la capacidad del terapeuta, junto con su nivel de comprensión y empatía

Acomodación: (Duncan, Hubble y Miller, 2003) consiste en dar lugar a los recursos e ideas
del cliente, proporcionando las condiciones necesarias para el cambio, a través de la flexibilidad
para ajustar la terapia a sus ideas acerca de lo que puede ayudar.

El cliente es la parte más importante del proceso de cambio, es el héroe de la terapia. Es nuestro
invitado y debemos ser los mejores anfitriones.

La terapia crea el contexto ideal para que el cliente exprese sus recursos. Acomodarse implica
destacar sus fortalezas y debilidades, y descubrir la solución del cliente al problema (ambos
objetivos en primer plano). El cambio desde utilizar a acomodar (Erickson).

*factores comunes según Frank y Frank – Texto Restrepo.

 14/08/2018

(ayudantía)

Intervención en Crisis

A lo largo de la vida se espera que ocurran crisis que interrumpen abruptamente el curso de nuestra
propia historia. Pueden ser normativas o inesperadas, por lo que pueden ser evolutivas o
accidentales. Sin embargo, ambas interrumpen la trayectoria vital generando cambios en nuestro
equilibrio emocional.

Del modo en que superemos esta crisis dependerá el restablecimiento saludable de dicho equilibrio
emocional y continuemos con una vida satisfactoria o, por el contrario, se produzca un deterioro
que haga que no avancemos y nos quedemos estancados en este momento de la vida y que a partir
de aquí nuestra vida gire en torno a este suceso sin conseguir progresar.

Diversos factores pueden influir en cómo vivamos las situaciones críticas y como la incorporemos
en nuestra vida para continuarla de la forma más satisfactoria posible. Variables personales,
familiares, sociales, del propio hecho en sí mismo y sus consecuencias ejercerán su influencia para
determinar las reacciones que se produzcan ante la crisis y la preocupación.

¿Qué entendemos por crisis?

Estado temporal de trastorno y desorganización, caracterizado principalmente por la incapacidad

del individuo para abordar situaciones particulares utilizando métodos acostumbrados para la
solución de problemas, y por el potencial para obtener un resultado radicalmente positivo o
negativo (Slaikeu, 1988).

“evento traumático que produce una disrupción en el curso normal de nuestra vida y que nos provoca
una reacción de estrés percibida como de intensidad excepcional”.

- Crisis del desarrollo: más predecibles y sobrevienen cuando una persona va cumpliendo
etapas en su vida desde la niñez a la senectud. Presentan una conducta indiferenciada y
marcan un trastorno en el área intelectual y afectiva.
- Crisis circunstanciales: son inesperadas, accidentales y dependen sobre todo de factores
ambientales. Abarca alteraciones emocionales y de la conducta ante pérdidas o amenaza
de pérdidas de los aportes básicos (físicos, psicosociales y socioculturales que están
interrelacionados).
Factores y variables influyentes: variables personales (antecedentes), variables de la situación,
consecuencias de la situación.

Crisis Circunstanciales: es la respuesta a eventos peligrosos y es vivida como un estado doloroso. Es

por esto que la persona tiende a movilizar reacciones muy poderosas que le ayudan a aliviar su
malestar y a recuperar el equilibrio que existía antes del inicio de la crisis. Si esto sucede, la crisis
puede ser superada y además el sujeto aprende a emplear nuevas estrategias adaptativas que le
pueden ser de utilidad en el futuro.

Un evento traumático produce cambios en nuestro mundo, tanto en el extremo como en nuestro
mundo interno:

- El mundo externo cambiará y será percibido como extraño, sin significado, sin sentido,
amenazante, incierto, confuso y hasta violento.
- El mundo interno se modificará nuestro modo subjetivo de percibir las cosas. No se
articulará bien el proceso de percepción, identificación y memoria.

Conceptos claves:

1. Incidente crítico: acontecimiento estresante que puede ser interno o externo a la persona. Ocurre
en el curso de la vida e inicia una serie de reacciones, ya sean esperados o inesperados.
(acontecimiento)

2. Evento traumático: de acuerdo al DSM-5, trauma es definido como cualquier situación en la que
una persona se vea expuesta a escenas de muerte real o inminente, lesiones físicas graves o agresión
sexual, ya sea en calidad de víctima directa, cercano a la víctima o testigo. (significación)

3. Estado de crisis activo: la persona se encuentra en estado de desorganización, invadida de

tensión emocional, su proceso homeostático se desequilibró. La duración será de 1 a 4 horas; puede
experimentar “visión en túnel”, exceso de actividad sin objetivo o inmovilización, alteraciones
cognoscitivas, acompañado por preocupaciones o ideas distorsionadas por los eventos como la
percepción de ser incapaz de superar los obstáculos problemas o eventos que experimenta.
Posteriormente, se llega a un periodo de reajuste gradual y resignificación, reforzando mecanismos
de afrontamiento y adaptación.

4. Shock: un cambio repentino en el entorno de la persona provoca que las emociones sean
liberadas de manera explosiva, lo cual incapacita los mecanismos de enfrentamiento. Como no
existe un aviso previo que permita al individuo asumir el impacto, cae en estado de choque
emocional.

Fases de reacción

16/08/2018

Caso clínico:

- Intervención en crisis: existen distintos abordajes, entre ellos el protocolo ABCDE de

primeros auxilios psicológicos. Primero, la escucha Activa, reentrenamiento de la
Bentilación, Categorización de las necesidades y psico Educación.

Trabas para la escucha activa: “Impaciencia por decir algo útil o ayudar”, “enganche con la agresión”.

https://www.youtube.com/watch?v=bDZmv5s6Vww

- Modelo de 3 etapas: exploración, formulación de hipótesis, insight y acción. Integración de

tres enfoques que pone énfasis en cada uno generando estas tres etapas.
- Modelo clínico general: motivo de consulta, psicodiagnóstico, formulación de hipótesis,
acuerdo de objetivos, trabajo terapéutico, evaluación y cierre.

Modelo de habilidades de ayuda (3 etapas):

Responde a la necesidad de entregar a profesionales que trabajan con personas en destrezas para
ayudar a otros. Clara Hill y Karen O’Brien han desarrollado uno de los sistemas más amplios y
sistemáticos existentes actualmente.

- AYUDA: término amplio y genérico que implica asistencia. Es un proceso que involucra
asistir a los clientes en la comprensión de sí mismos y así mejorar sus habilidades para
enfrentar sus problemas. El modelo llama a asistir a los clientes en el explorar sus
sentimientos, ampliar su comprensión de su situación y realizar cambios específicos en su
vida.

ámbitos de intervención:

1- escuchar con atención para promover el crecimiento de otro y asistir con sus procesos de
transición.

2. mayor efectividad con personas que desde un punto de vista psicológico se encuentran
relativamente más saludables

3. las autoras no han comprobado efectividad en la aplicación del modelo a trastornos psicológicos
severos.

Problemática que aborda con efectividad:

 - Facilitar sanación emocional.
- Asistir a una persona a determinar la dirección de su vida
- Entregar retroalimentación de cómo la persona se presenta e impacta a otros.
- Ofrecer la experiencia de una relación sana y no dañina con otro
- Enseñar habilidades necesarias para vivir en forma más efectiva y alcanzar su propio
potencial.

Supuestos que sustentan el modelo:

- Potencial: nacemos con un potencial psicológico, intelectual, físico e interpersonal con que
nacemos y desarrollamos a lo largo de la vida según el medioambiente.
- Medio ambiente: puede potenciar o inhibir la tendencia innata hacia la vida y el desarrollo.
- Experiencias tempranas: bases de la personalidad, autoestima, afecto.
- Defensas: movilización de ellas.
- Determinismo: balanceado por la libertad, aprendizajes y experiencias previas influidas por
situaciones externas en que de un modo u otro tienen algún grado de control.
- Componentes claves de la personalidad: emociones, cogniciones y conductas que actúan
entrelazadas e influyen unas en otras.

Conceptos esenciales del modelo

- Colaboración empática:
o Comprensión del cliente cognitiva y afectivamente, con genuina preocupación y sin
juicios.
o Discernir de quién son las emociones.
- Cambios Esquemáticos:
o Estructura abstracta que engloba patrones o temas con la experiencia.
o Reformulación de patrones más adaptativos del pensar.
- Procesos encubiertos: ver lo explícito e implícito de la relación.

Variables que interactúan: variables del trasfondo del ayudador, variables del trasfondo del cliente,
variables contextuales (relación terapéutica, vínculo, objetivos y tareas), mundo externo del cliente,
percepciones del cliente acerca de los resultados.

Secuencia interaccional momento a momento: intenciones del ayudador, habilidades del ayudador,
percepciones y reacciones del cliente, necesidades y objetivos del cliente, conducta del cliente,
reevaluación del ayudador.

El modelo de las tres etapas

1. Exploración: ayudar a los clientes a explorar sus pensamientos, sentimientos y emociones.

Objetivo: rapport y relación terapéutica, incentivar a contar sus historias, a explorar y

facilitar la expresión de emociones, entender a los clientes desde su perspectiva.

2. Insight: comprender sus pensamientos, sentimientos y emociones exploradas.

Mostrar al cliente la hipótesis, lo relevamos y esperamos que al cliente le haga sentido, trabajando
esto respecto a lo que le está pasando.
3. Acción: decidir qué acciones tomar en base a lo explorado y el insight alcanzado.