ISSN: 1130-5274
clin-salud@cop.es
Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid
España
Clinical Case:
Assessment and Intervention in a Case of
Separation Anxiety in an Adopted Child
Alicia Fdez-Zúñiga Marcos de León Ana Cogolludo Núñez
Universidad Autónoma de Madrid, España Instituto de Lenguaje y Desarrollo, Madrid, España
Resumen. Se describe el caso de una niña 3, 1 años de edad adoptada en Nepal que presen-
ta ansiedad de separación, problemas de conducta y de vinculación, especialmente durante
el último año. Estas dificultades interfieren negativamente en la dinámica familiar. Se rea-
liza un diagnostico de las dificultades de la niña por medio de una entrevista clínica, instru-
mentos de observación de la conducta y pruebas estandarizadas. Con los padres se utiliza-
ron instrumentos de observación en sesión y registros conductuales en relación a sus res-
puestas ante las conductas problemáticas de la niña. Se llevó a cabo una intervención basa-
da en el entrenamiento cognitivo conductual de los padres con la niña, con técnicas operan-
tes y desde una perspectiva del desarrollo emocional y del establecimiento de vínculo. Se
describe la evolución del problema y el seguimiento del caso.
Palabras clave: adopción, ansiedad de separación, apego, temperamento, intervención pa-
rental.
Abstract. In this study, the case of a 3 year-old girl adopted from Nepal is reported. The
child had been suffering separation anxiety and attachment problems, especially over the
previous year. These difficulties were interfering negatively in the family dynamics. A diag-
nosis is made of the child’s difficulties through a clinical interview, observation instruments
and conduct standardized testing. Observation instruments were used in sessions with the
parents, as were records of behavioral response from the adoptive parents in relation to the
child’s behavioral problems. The intervention was based on parent management training
with the girl, with operant techniques and from an emotional development and attachment
perspective. It describes the evolution of the problem and the case follow-up.
Keywords: adoption, separation anxiety, attachment, temperament, parentalintervention.
Identificación del paciente tran una relación positiva entre ellos, siendo una
familia bien organizada y unida.
María (M) es una niña de 3,1 años de edad adop-
tada en Nepal y llega a España a la edad de 11
meses. Tiene un hermano, también adoptado, de 6 Motivo de consulta
años y ambos padres de 40 años. El nivel sociocul-
tural de la familia es medio-alto y los padres mues- Los padres acuden a consulta derivados por su
pediatra por los problemas de ansiedad de separa-
La correspondencia sobre este artículo debe enviarse a la primera ción y de conducta especialmente durante el último
autora a los e-mail: alicia.fzunniga@uam.es; afzuniga@ild.es
año Estas dificultades interfieren negativamente en durante los dos primeros meses. Se mostraba inhibida
la dinámica familiar, asimismo presenta problemas y rehusaba hablar con los profesores y los niños. Los
de lenguaje. profesores también atribuían que estos comportamien-
tos eran debidos a “la necesidad de afecto de la niña”.
sión reynell, 1989), registro Fonológico (Bosch, Ansiedad (T. 81), así como en las dimensiones glo-
2004) y Muestras de Lenguaje Espontáneo durante el bales en Interiorización de Problemas (T. 83).
juego con la madre, en sesión y en casa. Para la infor- registros de Conducta. Para obtener información
mación del colegio se utilizó un Cuestionario de de la conducta de la niña en el contexto familiar, en
Comunicación (Tough, 1987). Los resultados indica- relación con la de los padres, se realizaron registros
ron un nivel de comprensión lingüístico correspon- de Conducta. Se les entrenó para que registraran las
diente a su edad y en el lenguaje expresivo un retra- respuestas de ansiedad de la niña y las consecuen-
so de un año, tanto en los aspectos morfo-sintácticos cias que recibía por parte de ellos. Asimismo, debí-
como fonético-fonológicos. En los aspectos pragmá- an anotar las situaciones antecedentes y la respuesta
ticos aparecía un bajo nivel de toma de iniciativas y emocional que ellos sentían ante la conducta proble-
evitaba hablar con la terapeuta y los padres en la ma de su hija.
sesión. No obstante, en la interacción con los padres, Los registros indicaban que las situaciones que
en el contexto familiar, su comunicación era mayor. generaban ansiedad en la niña estaban relacionadas
A nivel escolar la profesora informaba de expresión con la ausencia de la madre, ir al colegio, quedarse
espontánea tanto con los adultos como con otros con el padre en casa, ir a casa de sus abuelos y que-
niños, aunque contestaba lacónicamente. darse sola jugando con otros niños en fiestas fami-
Para valorar la ansiedad, se utilizó el Cuestionario liares o de amigos, incluso estando la madre presen-
de Ansiedad por Separación en la Infancia (CASI-T, te. Los comportamientos de la niña eran sistemáti-
González, Méndez e Hidalgo, 2008) para cada pro- cos y similares en todas las situaciones, como llorar,
genitor, que evalúa la ansiedad por separación de 3 no hablar, buscar contacto físico, no separarse, aun-
a 5 años en tres sub-escalas: (1) ante la pérdida o que variaban en intensidad, frecuencia y duración en
daño de un ser querido (Pc,85), (2) relacionada con función de la familiaridad del contexto.
dormir (Pc,65) y (3) ante acontecimientos cotidianos Las consecuencias o respuestas de los padres varia-
(Pc,99). Todas las puntuaciones se encontraban sig- ban, por un lado atendían con preocupación a la niña;
nificativamente por encima de la media. intentar calmarla con caricias, explicarle que no pasa-
En el Sistema de evaluación de la conducta de ba nada, etc. (refuerzo positivo). En otros momentos,
niños y adolescentes se utilizó la escala BASC de mayor intensidad de la conducta de la niña, reite-
(reynolds, Kamphaus y randy, 1992) para padres, y ración o aumento de la exigencia, los padres rechaza-
se obtienen puntuaciones significativas en las escalas ban o sancionaban a la niña, mostrando enfado y des-
clínicas relacionadas con los Problemas de Conducta aprobación, mediante expresiones verbales y no ver-
(T. 81), con los sentimientos de tristeza y estrés bales. Sin embargo, finalmente ante la ansiedad de la
(Depresión, T. 83), con la tendencia a estar asustada, niña los padres evitaban la separación y permanecían
preocupada o nerviosa (Ansiedad T. 72) y con la ten- con ella (castigo y refuerzo negativo).
dencia a ser excesivamente sensible (Somatización Ante estas situaciones la madre registraba el
T. 85). En las dimensiones globales evaluadas se grado de preocupación o ansiedad que percibía por
observaba una tendencia al control excesivo de la la conducta de su hija, reflejando una puntuación
conducta (Interiorización, T. 89). En este mismo media de 8, en una escala de 0 a 10 (ver Figura 1).
cuestionario para la profesora, también eran signifi- La madre relacionaba sus altos niveles de ansiedad
cativas las escalas clínicas de Depresión (T. 78) y con su falta de recursos para controlar estas conduc-
tas, con su propia preocupación por no poder gene- tando la adquisición de habilidades autónomas que
rar estrategias de afrontamiento a su hija, así como debía adquirir durante su desarrollo.
por la atribución de la carencia de afecto sufrido por Los problemas de lenguaje no justificaban las
la niña en el pasado. dificultades sociales, o problemas de conducta, ya
Paralelamente, se observó la capacidad para que su capacidad comunicativa era funcional a nivel
separarse de la madre en distintas situaciones den- cotidiano en casa y en la escuela.
tro de la sesión, con el fin de establecer la línea
base para iniciar el tratamiento. M. no aceptó dis-
tancia de separación con su madre, manifestando Diagnostico
llanto persistente y no fue capaz de separarse físi-
camente de ella, requiriendo mantener contacto fí- En conclusión, la niña presenta un Trastorno de
sico. Ansiedad por Separación según el DSM-IV-Tr
Se grabó el Perfil de Interacción madre-hija (en (APA, 2002). Paralelamente, las características tem-
video, rustin, Botterill y Kelman, 1996); se le indi- peramentales (baja tolerancia a la frustración, ansie-
có que jugara con la niña y conversara, tal como “lo dad, inhibición) y el estilo parental inconsistente han
haría en casa” para observar la interacción entre influido de forma negativa en el mantenimiento de
ambas. En la relación se analizaron ambas conduc- las conductas problema de la niña y en un proceso
tas, especialmente la de la madre, atendiendo tanto a inadecuado de formación del vínculo.
los aspectos verbales como a los no verbales. Se
aprecia que cuando M. manifiesta las conductas de
apego desajustadas (sentarse encima de la madre, Tratamiento
llorar, negarse a realizar aquello que se le plantea,
etc.), la madre establece límites, aunque no es capaz La intervención para disminuir la ansiedad por
de mantenerlos, mostrándose permisiva con aquello separación, los problemas de conducta y favorecer
que la niña pretende realizar. el establecimiento del vínculo se llevó a cabo con
En la historia clínica los padres describieron a la terapia cognitivo conductual, fundamentalmente con
niña conductualmente, como inhibida, tímida y pre- los padres, en un modelo basado en el entrenamien-
cavida ante situaciones nuevas, especialmente en to de los padres con la niña, con técnicas operantes,
contextos desconocidos, respondiendo con evitación y desde la perspectiva del desarrollo y de la vincula-
social y emocional. Estas manifestaciones cuando se ción (Eyberg, 1988; Echeburúa, 2006, Méndez,
han producido a lo largo del desarrollo de manera Orgilés y Espada, 2008).
recurrente se definen como temperamento inhibido
(Thomas y Chess, 1977).
En el análisis funcional de la conducta se valoró Objetivos
que las respuestas parentales no sistemáticas ante los
problemas de conducta y de ansiedad dificultaron el – Disminución de la respuesta de ansiedad de la
desarrollo socio-emocional y el proceso del estable- niña por aproximaciones sucesivas.
cimiento vinculo, reforzando involuntariamente sen- – Entrenamiento de los padres en sesión en el
timientos de inseguridad en la niña. refuerzo discriminativo de las conductas positi-
Asimismo, los padres bajo condiciones de estrés vas y en la extinción de los comportamientos
tenían dificultades en ayudar a la niña a sentirse inadecuados.
segura y cuando los problemas de conducta aumen- – Se utilizó la técnica de modelado de conductas
taban se incrementaba el estrés de los padres y les apropiadas y se proporcionó habilidades de
llevaba a percibirla como “difícil”. afrontamiento ante las experiencias estresantes
Por otro lado al considerar a su hija como frágil y de la niña.
vulnerable se genera un estilo de protección, limi- – Técnicas cognitivas de control de la ansiedad
tando su conducta de manera inapropiada y dificul- en los padres ante las situaciones de estres.
– Ajustar expectativas en relación al momento de dad de la niña. Además la propia ansiedad que ellos
desarrollo en el que se encuentra la niña y res- manifestaban dificultaba el manejo adecuado del
pecto al proceso del establecimiento del vínculo. problema. Por tanto, se proporcionaron recursos
– Proporcionar normas de conducta adecuadas en para manejar su ansiedad, con base en la informa-
casa y en el colegio. ción recogida por los propios padres en los registro
La intervención se llevó a cabo de forma paralela de conducta, que realizaban semanalmente desde el
con los padres en sesión con su hija y de forma inde- comienzo de la intervención.
pendiente en sesiones de padres.
dores específicos. Asimismo, ante el comportamien- cir las respuestas de ansiedad y los problemas de
to inadecuado se les indicó cómo seleccionar otra conducta, facilitaran un apego seguro de la niña. Se
conducta apropiada incompatible. explicó que las características de los padres, identi-
Igualmente se les mostró el uso de la extinción ficados como favorecedores de un apego seguro, son
para disminuir o eliminar las conductas inadecua- aquellos que ofrecen respuestas cálidas cuando el
das, indicando cuándo utilizarla. niño se encuentra en una situación estresante y pro-
También se les hizo reflexionar sobre la necesi- porcionan apoyo y modelo adecuado de cómo
dad de poner límites a la niña, ya que de esa forma actuar; mantienen expectativas apropiadas a las
tendría claro qué podía hacer en cada situación. Se capacidades del niño y un ambiente familiar estruc-
dieron pautas por escrito: turado con normas claras y adecuadas en la casa
– Ser firmes: mostrarse cariñosos pero firmes es (Werner, 1993).
la forma de decirle que deje de realizar ese Se realizaron sesiones semanales de 1 hora de
comportamiento inadecuado. duración y, en la medida que se evaluaron avances
– Poner normas claras para que la niña compren- en los recursos de los padres y en la niña, se reduje-
da qué es lo que se espera de ella. ron a quincenales.
– Formular las pautas de manera positiva, es
decir, informar sobre lo que se puede hacer y
no sobre lo que no se puede realizar. Intervencion con la niña y la madre en sesion
– Ser consistentes. Los límites deben cumplirse
siempre que las circunstancias sean las mismas. La intervención se llevo a cabo a lo largo de 30
– Explicar de forma breve y ajustada a su edad el sesiones, dos semanales, de 30 minutos de duración.
porqué de las normas. • Listado de refuerzos:
– Al castigar una conducta desaprobar el com- Se elaboró un listado de reforzadores específi-
portamiento y no a la niña. cos para emplear contingentemente con las con-
ductas adecuadas en las sesiones de tratamiento
(pompas, juegos de ordenador, galletas y
Creencias sobre la formación del vínculo en los sugus), (Moreno, 2002).
niños adoptados • Aproximaciones sucesivas a la separación de la
madre:
Se les informó que el vínculo es una relación Al inicio se programaron situaciones de aproxi-
afectiva que se establece entre padres e hijos y que maciones sucesivas a la conducta objetivo
se va construyendo en la medida en que los padres (separarse) y se reforzaron a medida que se
van proporcionando los cuidados, el afecto y el cari- lograban. Para demorar el refuerzo, se propor-
ño necesarios de forma estable e invariable. El niño cionaba a la niña información visual (con dibu-
tiende a establecer un apego seguro en sus primeros jos) tachando imágenes que la indicaban el paso
años, entre los dos y tres años de edad (Bowlby, del tiempo y la aproximación del refuerzo (la
1993). En los niños adoptados el vínculo también cercanía y la aparición de la madre).
depende, entre otros, de estos factores y los estudios • Jerarquía de situaciones en función del distan-
indican que generalmente los padres establecen vín- ciamiento de la madre y del tiempo:
culos fuertes con sus hijos adoptivos (Dozier y Partiendo de la línea base establecida en la eva-
rutter, 2008). luación se intervino inicialmente con la madre
dentro de la sesión, graduando la distancia de la
madre con la niña y los tiempos de tolerancia a la
Factores de la formación de un apego seguro separación.
– Separación pasiva, es decir la niña permanecía
A lo largo del tratamiento se favorecieron actitu- en el mismo lugar y la madre se distanciaba.
des y conductas en los padres que además de redu- – Por ejemplo:
Extended Summary
The case of a 3 year-old girl adopted in Nepal is According to the parent’s records, they would
reported. The family also has an adopted son who sometimes respond to anxiety with caresses or
was six years of age; the parents showed an average explanations (positive reinforcement). As the
high cultural standard and a positive relationship intensity of anxiety increased, their response
between them. changed to verbal and non-verbal disapproval, pre-
M. was referred for assessment by her pediatri- venting separation (punishment and negative rein-
cian due to parental concerns that she was too anx- forcement).
ious to separate from her mother With regard to the mother’s degree of concern
At one month old, M. had been placed in an about her daughter’s conduct, the records showed an
orphanage. At the age of 9 months she was hosted by average of 8 (scale from 0 to 10) as a result of her
a family and at 11 months was adopted. The initial lack of resources and attributions about the girl’s
medical examination showed she was in good health past affection deficiency.
and did not show any relevant diseases. The baseline included the child’s ability to be sep-
When she arrived, she understood language and arated from the mother during the session. M. was
was able to produce vocalizations. Her speech unable to separate from her mother, and appeared
development, however, was slow, and she received persistent, cried and needed physical contact. A
language stimulation at school during this period. Mother-child Interaction Profile was recorded in a
During her family adjustment, she presented roleplay session (video, rustin et al., 1996), analyz-
behavioral problems that persist to the present. Her ing the conducts of both, but paying special atten-
adoptive parents described M. as shy and inflexible, tion to the mother’s. It was observed that when M.
inhibited and easily frustrated. For the year previous manifested mismatched attachment behaviors
to intervention, she had shown difficulties when (mourning, refusal to perform work), the mother
separated from her adoptive mother, who was con- tried to set limits but did not maintain them and
cerned about this and felt anguish, believing the allowed the child to avoid separation.
child to “feel unloved” and “be afraid of leaving”. Her parents described M. as inhibited, shy and
overly sensitive, especially in unfamiliar contexts,
responding with social and emotional avoidance.
Evaluation The girl was defined as of inhibited temperament
(Thomas & Chess, 1977) because of these social and
The diagnosis includes assessment of child and emotional avoidance behaviors in different situa-
parents, and of the interaction between adoptive tions throughout the development.
mother and daughter. Other tools used were the clin- Functional analysis of parental responses toward
ical interview, observation instruments to analyze the girl’s conduct and her anxiety problems were
the child’s conduct, standardized tests of general evaluated as non-systematic, which caused difficul-
development (McCarthy Scales, 1986), the Speech- ties for her socio-emotional development, the
language Comprehension Scale (reynell, 1989), attachment process and were unconsciously rein-
Phonological record (Bosch, 2004) and samples of forcing the girl’s feelings of insecurity.
spontaneous language to establish a baseline. The parents were thus unable to help the girl feel
Concerning her parents, the observation instruments secure, since they were almost considering her a dif-
used were the Separation Anxiety Questionnaire ficult child.
CASI-T, (Gonzalez et al., 2008), their behavioral Speech and language problems were not related
records in relation to the child being separated from with conduct and anxiety problems.
the mother (records of Conduct) and home and col- M. was diagnosed as suffering from Separation
lege t. Behavior Assessment System questionnaires Anxiety Disorder (DSM-IV-Tr), based on her tem-
(BASC) (reynolds et al., 1992). peramental characteristic of inhibition (low frustra-
tion tolerance, anxiety, and inhibition), and the tive attitude which often allowed the child to reject
inconsistent parenting style as having contributed to their demands. The girl was thus persisting in her
maintaining the anxiety problem and impeding the anxious responses.
formation of attachment process. In addition, the parents’ own feelings of anxiety
were preventing them from dealing with the main
problem. Therefore, resources were provided to
Treatment manage their anxiety.
• Adjusting the requirement for her develop-
The intervention was based on cognitive behav- ment level
ioral training for the parents, employing operative Following a development approach, it is neces-
techniques, using an emotional development and sary to create appropriate expectations about what
establishment of link approach (Eyberg, 1988, the girl is able to achieve and also to promote the
Echeburúa, 2006, Mendez, 2008). achievement of those limits.
• Modifying the non-adjusted attributions for
anxiety response and the parents’ protection
Objectives patterns
A plan was drawn up of how to improve the
– reduction of the anxiety response in the child child’s independence so that the parents did not
by successive approximations. interfere in her performance. This could therefore
– Training for the parents on techniques based on allow her acquire independence skills which would
reinforcement and extinction. help to resolve her intolerance of separation.
– The use of a model of appropriate conducts and • Operant techniques
skills in order to face experiences of stress. The parents learnt to reinforce positively their
– Development of cognitive techniques in order daughter’s appropriate behavior with specific pat-
to control the parents’ anxiety. terns. They were shown that extinction can diminish
– Setting of expectations with the girl regarding or eliminate inadequate behaviors. Emphasis was also
the establishment of the link. placed on how to set limits for the girl and how to do
– To provide appropriate behavior standards at this in every situation, writing down the rules given.
home and at school. • Beliefs about attachment formation in adop-
The intervention was carried out in two ways: the ted children
parents with their daughter and the parents inde- The parents were informed that attachment is an
pendently. affective relationship established between parents
and children from two to three years old, built as
long as parents are providing care, affection and ten-
Intervention with parents derness in a stable and invariable way (Bowlby,
1993). In the case of adopted children, the link also
At the beginning, the parents’ sessions were depends, among other things, on these factors, and
devoted to informing them regarding the etiology parents usually establish strong bonds with their
and nature of separation anxiety disorder and its adopted children (Dozier and rutter, 2008).
characteristics and relations with genetic, psycho- • Factors for a secure attachment
logical and social factors (Mendez et al., 2008). Some attitudes and behaviors for parents were
Their attention was also drawn to their daughter’s provided to facilitate a secure relationship with the
inhibited temperament. regarding her problematic girl. These included sensitivity, patience and warm
conducts, the parents were shown how these were responses when the child was under a stressful situ-
maintained through of the consequences of their ation, a support and attitudes model, appropriate
own conduct: her parents were unwittingly encour- expectations of girl’s capacity and clear rules at
aging her anxiety responses with their overprotec- home (Werner, 1993).
Hour-long weekly sessions were carried out, progressively from an average of 8, reaching an
reduced to fortnightly as parents and daughter were average of 2 (scale from 0 to 10). This reduction
advancing with the treatment. allowed them to control their worries and insecuri-
ties about the girl’s behaviors. The child’s anxiety
and inhibition behaviors frequency diminished too,
Intervention with the child and mother in session as is shown in the records.
The parents collaborated and learned to use rein-
The intervention took place in 30 sessions of 30 forcement and extinction, and created guidelines of
minutes each conduct as provided. With the help of the records of
• reinforcements List. Conduct they were able to understand the relation of
During the meetings a list of specific reinforce- the girl´s behavior with them and learned that by
ments was drawn up for use immediately after a acting differently, it was also possible to modify her
suitable behavior took place (Moreno, 2002). conduct. This improved her degree of autonomy and
• Gradual approximations to separation from the conduct of the girl changed, managing to
the mother. achieve separation in familiar contexts, and becom-
Hierarchical step situations were programmed ing more communicative.
for separation and these were reinforced as they After 6 months of treatment in the Questionnaire
were achieved. In order to delay this reinforcement, of Anxiety for Separation in Infancy (CASI-T,
the girl was provided with visual information Gonzalez and Cabbage. 2008) an improvement was
(drawings), correcting images indicating the course seen in three sub-scales when compared to the initial
of time and accordingly an approximation of the evaluation: (1) facing the loss or hurt of a relative
reinforcement (nearness and appearance of the (PC, 60), (2) related with sleeping (PC, 50) and (3)
mother). on daily events (PC, 60).
• Situations hierarchy depending on the distance Later, another procedural step began to approach
of the mother and time. hierarchies in situations of anxiety in non-familiar
• Passive separation, that is to say, the girl situations.
remained in the same place while the mother
drifted away.
• Active Separation, at the second level, the girl Referencias
is the one that moves to and from of the cen-
ter, actively moving away from the mother American Psychiatric Association (2002). Manual
(Mendez et al., 2008). Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
• Times Mentales. DSM-IV-Tr. Texto revisado. Barce-
Separation times were begun gradually from the lona. Ediciones Masson.
baseline (2 seconds) and increasing in time depend- Bosch, L. (2004). Evaluación Fonológica del Ha-
ing on the child’s tolerance up to 30 minutes. bla Infantil. Barcelona: Ed. Masson.
• A list of suitable conducts of participation with Bowlby, J. (1993). El vínculo afectivo. Barcelona:
and without the mother in session. Paidós.
• Providing external social and verbal helps to Dozier, M. y rutter, M. (2008). Challenges to
favor the separation (Mendez et al., 2008). Develop of Attachment relationships Faced by
young Children in Foster and Adopted Care. En J.
Cassidy y r. Shaver. Handbook of Attachment:
Conclusions and monitoring developments Theory, Research, and Clinical Application, Se-
cond Edition. (pp. 698-717). New york: Guild-
In the 3rd month of treatment, the parents admit- ford Press.
ted their perception of improvement in the child’s Echeburúa, E. (2006). Trastorno de Ansiedad en la
difficulties. The anxiety of the mother had decreased Infancia. Madrid: Ediciones Pirámide.