DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN

PUSKESMAS PERAWATAN MENAWI

DISTRIK ANGKAISERA
Alamat : Jalan Fardawan – Aitiri – Angkaisera Kode Pos : 98211
E-mail : puskesmasperawatanmenawi@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN MENAWI
Nomor : SK / 105 / AK / PKM-MNW / 2018

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS

DAN KESELAMATAN PASIEN

KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN MENAWI

Menimbang : a. bahwa dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan

pasien dibentuk tim peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut pont a, perlu
ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Perawatan Menawi;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Permenkes No. 1691 / MENKES / PER / VIII / 2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
3. Permenkes No. 75 th 2014, tentang Puskesmas;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
128 tahun 2004,tentang Puskesmas;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457 / MENKES / SK / X / 2003 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128 / Kep.Menkes / II /
2004 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN MENAWI

TENTANG PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN;
Kesatu : Membentuk dan menunjuk tim pelaksana kegiatan peningkatan
mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien;
Kedua : Tim peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
berkewajiban melakukan pemantauan kegiatan dan
mengevaluasi dan tidak lanjut upaya perbaikan;
Ketiga : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan surat
keputusan ini dibebankan pada anggaran Puskesmas Perawatan
Menawi;
Keempat : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan dan apabila
di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan
surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan perubahan
seperlunya.

Ditetapkan di : Aitiri
Pada tanggal : 15 – 01 – 2018
Kepala Puskesmas Perawatan Menawi

Marthen Sembai
 URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

NAMA JABATAN : KETUA TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN
TUGAS : Melaksanakan upaya peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien di Puskesmas
URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien berdasarkan hasil
evaluasi kegiatan tahun lalu sebagai pedoman dan
petunjuk pelaksanaan kegiatan yang akan
dilaksanakan serta sumber pendanaan kegiatan.
2. Melaksanakan sosialisasi dan koordinasi dengan unit
kerja terkait dalam rangka penyelarasan kegiatan
yang akan dilaksanakan guna kelancaran
pelaksanaan kegiatan.
3. Mendistribusikan tugas dan memberi petunjuk
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada anggotanya.
4. Melaksanakan kegiatan monitoring, evaluasi hasil
pelaksanaan kegiatan, menyampaikan saran dan
pertimbangan sebagai bahan dalam pengambilan
keputusan serta menyusun laporan secara periodik
baik lisan maupun tertulis guna pertanggungjawaban
pelaksanaan tugas.
5. Memimpin pelaksanaan kegiatan rapat tim
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Puskesmas.

NAMA JABATAN : SEKRETARIS

TUGAS : Melaksanakan kegiatan penyusunan laporan hasil
kegiatan Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan
Keselamatan pasien di Puskesmas
URAIAN TUGAS : 1. Melaksanakan koordinasi dengan Ketua Tim dalam
rangka menyelaraskan kegiatan yang akan
dilaksanakan guna kelancaran pelaksanaan tugas.
2. Melaksanakan kegiatan pendokumentasian hasil
pengukuran indikator mutu layanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien.
3. Melaksanakan kegiatan pengolahan data, penyusunan
program kerja, monitoring dan evaluasi, berdasarkan
hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan.
4. Menyusun laporan hasil kegiatan Tim Peningkatan
Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien.
5. Melaksanakan notulensi pada kegiatan rapat Tim
Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan
Pasien.
6. Menyusun perencanaan sumber dana kegiatan.
NAMA JABATAN : KOORDINATOR PELAYANAN KLINIK KIA
TUGAS : Melaksanakan upaya peningkatan mutu layanan klinis
dan sasaran keselamatan pasien klinik KIA di
Puskesmas.
URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien klinik KIA di
Puskesmas.
2. Menyusun indikator peningkatan mutu layanan klinis
dan sasaran keselamatan pasien klinik KIA di
Puskesmas.
3. Mengkoordinasikan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien klinik KIA di
Puskesmas dengan pelaksana kegiatan.
4. Melaksanakan pengukuran indikator mutu layanan
klinis dan sasaran keselamatan pasien klinik KIA di
Puskesmas.
5. Melaksanakan monitoring, evaluasi hasil
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien klinik KIA.
6. Menyampaikan saran dan pertimbangan sebagai
bahan dalam pengambilan keputusan kepada ketua
Tim.
7. Menyusun lapooran secara periodik baik lisan dan
tertulis sebagai pertanggungjawaban pelaksanaan
kegiatan kegiatan klinik KIA .

NAMA JABATAN : KOORDINATOR PELAYANAN OBAT/FARMASI

TUGAS : Melaksanakan upaya peningkatan mutu layanan klinis
dan sasaran keselamatan pasien klinik farmasi di
Puskesmas.
URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien farmasi di Puskesmas.
2. Menyusun indikator peningkatan mutu layanan klinis dan
sasaran keselamatan pasien farmasi di Puskesmas.
3. Mengkoordinasikan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien farmasi di
Puskesmas dengan pelaksana kegiatan.
4. Melaksanakan pengukuran indikator mutu layanan klinis
dan sasaran keselamatan pasien farmasi di Puskesmas.
5. Melaksanakan monitoring, evaluasi hasil pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien farmasi.
6. Menyampaikan saran dan pertimbangan sebagai
bahan dalam pengambilan keputusan kepada ketua
Tim.
7. Menyusun lapooran secara periodik baik lisan dan
tertulis sebagai pertanggungjawaban pelaksanaan
kegiatan kegiatan farmasi .
NAMA JABATAN : KOORDINATOR PELAYANAN GIZI
TUGAS : Melaksanakan upaya peningkatan mutu layanan klinis
dan sasaran keselamatan pasien klinik gizi di
Puskesmas.
URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien klinik gizi di
Puskesmas.
2. Menyusun indikator peningkatan mutu layanan klinis
dan sasaran keselamatan pasien klinik gizi di
Puskesmas.
3. Mengkoordinasikan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien klinik gizi di
Puskesmas dengan unit terkait.
4. Melaksanakan pengukuran indikator mutu layanan
klinis dan sasaran keselamatan pasien klinik gizi di
Puskesmas.
5. Melaksanakan monitoring, evaluasi hasil
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien klinik gizi.
6. Menyampaikan saran dan pertimbangan sebagai
bahan dalam pengambilan keputusan kepada ketua
Tim.
7. Menyusun laporan secara periodik baik lisan dan
tertulis sebagai pertanggungjawaban pelaksanaan
kegiatan klinik gizi .

NAMA JABATAN : KOORDINATOR PELAYANAN REKAM MEDIK

TUGAS : Melaksanakan upaya peningkatan mutu layanan klinis
dan sasaran keselamatan pasien rekam medik di
Puskesmas.
URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien rekam medik di Puskesmas.
2. Menyusun indikator peningkatan mutu layanan klinis
dan sasaran keselamatan pasien rekam medik di
Puskesmas.
3. Mengkoordinasikan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien rekam medik di
Puskesmas dengan pelaksana kegiatan.
4. Melaksanakan pengukuran indikator mutu layanan
klinis dan sasaran keselamatan pasien rekam medik di
Puskesmas.
5. Melaksanakan monitoring, evaluasi hasil pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien rekam medik.
6. Menyampaikan saran dan pertimbangan sebagai bahan
dalam pengambilan keputusan kepada ketua Tim.
7. Menyusun laporan secara periodik baik lisan dan
tertulis sebagai pertanggungjawaban pelaksanaan
kegiatan kegiatan rekam medik .
NAMA JABATAN : KOORDINATOR PELAYANAN LABORATORIUM
TUGAS : Melaksanakan upaya peningkatan mutu layanan klinis
dan sasaran keselamatan pasien laboratorium di
Puskesmas.
URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien laboratorium di
Puskesmas.
2. Menyusun indikator peningkatan mutu layanan klinis
dan sasaran keselamatan pasien laboratorium di
Puskesmas.
3. Mengkoordinasikan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien laboratorium
di Puskesmas dengan pelaksana kegiatan.
4. Melaksanakan pengukuran indikator mutu layanan
klinis dan sasaran keselamatan pasien laboratorium
di Puskesmas.
5. Melaksanakan monitoring, evaluasi hasil
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien laboratorium.
6. Menyampaikan saran dan pertimbangan sebagai
bahan dalam pengambilan keputusan kepada ketua
Tim.
7. Menyusun lapooran secara periodik baik lisan dan
tertulis sebagai pertanggungjawaban pelaksanaan
kegiatan kegiatan laboratorium .

NAMA JABATAN : KOORDINATOR PELAYANAN TINDAKAN

TUGAS : Melaksanakan upaya peningkatan mutu layanan klinis
dan sasaran keselamatan pasien ruang tindakan di
Puskesmas.
URAIAN TUGAS : 1. Merencanakan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien ruang tindakan di Puskesmas.
2. Menyusun indikator peningkatan mutu layanan klinis
dan sasaran keselamatan pasien ruang tindakan di
Puskesmas.
3. Mengkoordinasikan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien ruang
tindakan di Puskesmas dengan pelaksana kegiatan.
4. Melaksanakan pengukuran indikator mutu layanan
klinis dan sasaran keselamatan pasien ruang
tindakan di Puskesmas.
5. Melaksanakan monitoring, evaluasi hasil
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien ruang tindakan.
6. Menyampaikan saran dan pertimbangan sebagai
bahan dalam pengambilan keputusan kepada ketua
Tim.
 7. Menyusun lapooran secara periodik baik lisan dan
tertulis sebagai pertanggungjawaban pelaksanaan
kegiatan kegiatan ruang tindakan .

NAMA JABATAN : KOORDINATOR KESELAMATAN PASIEN

TUGAS : Melaksanakan upaya peningkatan mutu layanan klinis
dan sasaran keselamatan pasien di Puskesmas.
URAIAN TUGAS : 1. Membentuk Tim Keselamatan Pasien
2. Melakukan pencatatan dan pelaporan internal
tentang insiden
3. Melakukan pelaporan insiden ke Komite Keselamatan
Pasien Dinas Kesehatan
4. Mengidentifikasi resiko di masing-masing poli dan
mencatat hal-hal yang berpotensi terhadap resiko
 Lampiran : Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Perawatan Menawi
Nomor :
Tanggal :

STRUKTUR ORGANISASI TIM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS DAN

KESELAMATAN PASIEN

KETUA

SEKRETARIS

PPI (Pencegahan dan PJ Peningkatan Mutu PJ Peningkatan

Penularan Infeksi) Layanan Klinis Poli Keselamatan Pasien

Anggota Anggota Anggota

Anggota
 NOTULEN Rapat pembentukan Tim Peningkatan mutu Layanan Klinis dan
PERTEMUAN Keselamatan Pasien
Tanggal : Pukul : 12.00-selesai
Susunan Acara Pembukaan
Pembahasan
Penutup
Notulen
Sebelumnya
Pembahasan Dalam usaha untuk meningkatkan mutu layanan klinis dan
keselamatan klinis, setiap petugas di Puskesmas Ngemplak II
wajib menerapkan manajemen risiko layanan klinis.
Identifikasi masalah dilakukan oleh semua petugas klinis
dalam pelaksanaan layanan klinis termasuk lingkungan sekitar
pelayanan .
Indikator Mutu Layanan Klinis dipilih dan ditentukan targetnya
oleh Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan
Pasien pada pertemuan selanjutnya.
Perhitungan indikator mutu layanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien dilaksanakan setiap bulan.
Analisis hasil perhitungan dilaksanakan setiap 3 bulan sekali.

Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan

Pasien
Penasihat Kepala Puskesmas
Ketua drg. Yenny Widiowati
Sekretaris Siti Mustaqimah, A.Md.Keb
PJ Tindakan Sumarini, AMK
PJ Pelayanan Umum dr. Eko Budi Rahayu
dan PPI
PJ KIA Sri Haryanti, A.Md.Keb
PJ Laboratorium Isti Ratnawati
PJ Pelayanan Obat Radian
PJ Rekam Medik Rofiqoh Arifatul K.
PJ Keselamatan dr. Noviyanti Agustin
Pasien

Kerangka pikir TIM:

1. Manajemen Risiko Layanan Klinis
2. Indikator Mutu Layanan Klinis
3. Sasaran Keselamatan Pasien

Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis membuat program kerja

dan rencana kegiatan yang akan dilaksanakan.
Kesimpulan Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan
pasien bertanggung jawab terhadap keberlangsungan
peningkatan mutu melalui kegiatan:
1. Manajemen Risiko Layanan Klinis
2. Pengukuran terhadap indikator mutu layanan klinis dan
sasaran keselamatan pasien.
Rekomendasi
Daftar Hadir
No Nama Tanda Tangan

Kepala Puskesmas Perawatan Menawi

MARTHEN SEMBAI, S.Kep

NIP. 19621031 198703 1 011
 Lampiran : Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Perawatan Menawi
Nomor : SK / 105 / AK / PKM-MNW / 2018
Tanggal : 15 – 01 – 2018

SUSUNAN TIM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS

DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2017

NO NAMA JABATAN JABATAN TIM

Kepala
1. Penanggungjawab
Puskesmas
Kepala Pj. Evaluasi Perilaku Petugas
2.
Subbag.TU Dalam Pelayanan Klinis
3. Epidemilog Anggota PMKP Imunisasi
4. Dokter Umum Pj. Mutu Klinis
5. Bidan Sekretaris
6. Bendahara Bendahara
Anggota PMKP & Koord. Jamu
7. Perawat Umum
& SPMKK
8. Dokter Umum PJ. R. BPU
9. Sanitarian Anggota PMKP Sanitarian
10. Dokter Umum Anggota / Pj. Keselamatan Pasien
11. Psikolog Anggota PMKP Kepuasan Pasien
12. Bidan Anggota PMKP R. KIA
13. Laborat Anggota PMKP R. Laborat
14. Asisten Apoteker Anggota PMKP R. Obat
15. Rekam Medis Anggota PMKP R. Pendaftaran
16. Perawat Umum Anggota PMKP R. Tindakan

Kepala Puskesmas Perawatan Menawi

MARTHEN SEMBAI, S.Kep

NIP. 19621031 198703 1 011
 URAIAN TUGAS TIM PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

a) Pembina
 Memberikan pertimbangan teknis untuk peningkatan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan pasien.
 Melakukan pengawasan umum pelaksanaan peningkatan mutu
pelayanan klinis dan keselamatan pasien.
b) Pj Evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis
 Melakukan evaluasi dan saran perbaikan perilaku petugas dalam
pelayanan medis secara berkala.
c) Pj. UKP
 Mengkoordinasikan kegiatan pelayanan klinis dan keselamatan pasien
Puskesmas.
d) Ketua/PJ. PMKP
 Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu
pelayanan klinis dan keselamatan pasien/Jaga mutu
 Bekerjasama dengan tim membuat rencana dan pelaksanaan program
 Bekerjasama dengan tim membuat laporan pelaksanaan program
 Bekerjasama dengan penanggung jawab evaluasi perilaku petugas
dalam proses evaluasi dan bersama-sama menyepakati rencana
perbaikan berdasarkan saran PJ evaluasi.
e) Sekretaris
 Melaksanakan proses arsip dan kesekretariatan
 Membantu penyusunan laporan
f) Pemegang program Jaga mutu
 Mengkoordinasikan pelaksanaan program jaga mutu
g) Bendahara
 Melaksanakan kegiatan pencatatan dan pelaporan keuangan terkait
program.
h) Anggota
 Mengkoordinir dan mengevaluasi pelaksanaan program dimasing-
masing unit pelayanan.
 Bertanggung jawab langsung pada Ketua.