KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT THT

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT PUSAT TNI AU Dr. ESNAWAN ANTARIKSA
SMF TELINGA HIDUNG TENGGOROK
Jl. Merpati No. 2, Halim Perdanakusuma Jakarta Timur-13610

Nama Mahasiswa : Tammy Stephanie Kabinani

NIM : 11.2016.335

Dokter Penguji : dr. Swasono R, Sp. THT-KL, M.Kes

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. SS
TTL/Umur : 14-01-1951/66 tahun
Pekerjaan : -
Status : Menikah
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Jln. Bintoro II Komp. Trikora Halim Perdana
Tanggal Pemeriksaan : 21 Agustus 2017

B. ANAMNESIS
Diambil secara : Autoanamnesis
Pada tanggal : 21 Agustus 2017
Jam : 11:30 WIB

KELUHAN UTAMA
Hidung tersumbat sejak 7 hari SMRS.
KELUHAN TAMBAHAN
Sering bersin-bersin dan pilek yang mengeluarkan ingus cair.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke poliklinik THT dengan keluhan hidung tersumbat sejak 7 hari yang
lalu dengan sekret cair, bening, banyak dan tidak berbau. Pasien mengeluh sering mengalami
hidung gatal, bersin – bersin berulang-ulang kali (sekali bersinnya 5 – 6 kali), mata berair dan
hidung tersumbat bergantian kanan – kiri yang diikuti berkurangnya kemampuan menghidu,
namun pasien masih dapat bernapas. Gejala ini hilang – timbul, terutama dirasakan sewaktu pagi
hari dan cuaca dingin. Pasien mengeluh gejala yang dirasakan hampir setiap hari dalam seminggu,
sehingga cukup mengganggu aktivitas pasien sehari-hari Pasien mengeluh selama 2 tahun
belakangan ini sering pilek dan bersin berulang dan gejala dirasa memberat sejak 1 bulan yang
lalu terutama setelah pasien merenovasi rumahnya. Gejala hidunng tersumbat dirasakan memberat
di malam hari sebelum tidur, sehingga pasien bernapas menggunakan mulut.
Keluhan tidak disertai rasa nyeri di dahi dan pipi pasien, tidak demam, tidak ada
pusing berputar, tidak ada batuk, tidak ada riwayat pemakaian obat tetes hidung lama, tidak ada
rasa gatal pada tenggorokan, tidak ada suara serak, tidak ada rasa tersumbat di telinga, tidak ada
keluar cairan telinga, tidak ada nyeri telinga dan tidak ada pendengaran berkurang. Pasien sudah
bolak – balik berobat ke klinik, tetapi keluhan tidak mereda.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- Riwayat keluhan serupa timbul kambuh – kambuhan sejak 2 tahun terakhir.
- Riwayat alergi terhadap makanan dan obat ( - ).
- Riwayat Asma ( - ), riwayat hipertensi ( - ), riwayat diabetes melitus ( - ).

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

- Keluhan yang sama di keluarga disangkal.

- Riwayat Asma ( - ), riwayat hipertensi ( - ), riwayat diabetes melitus ( - )

C. PEMERIKSAAN FISIK
I. KEADAAN UMUM
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
 Tekanan Darah :140/80mmHg
Nadi :84 kali per menit
Suhu :36,5 o C
Pernapasan :20 kali/menit

TELINGA
Kanan Kiri
Bentuk Daun Telinga Normal Normal
Deformitas (-) Deformitas (-)
Kelainan Kongenital Tidak ada Tidak ada
Radang, Tumor Tidak ada Tidak ada
Nyeri Tekan Tragus Tidak ada Tidak ada
Penarikan Daun Telinga Tidak ada Tidak ada
Kelainan pre-, infra-, Tidak ada Tidak ada
retroaurikuler
Regio Mastoid Tidak ada kelaianan Tidak ada kelaianan
Liang Telinga (+)Lapang, nanah (-), (+)Lapang, nanah (-),
serumen (-), sekret (-), serumen (-), sekret (-),
hiperemis (-), oedem (-) hiperemis (-), oedem (-)
Valsava Test Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Toyinbee Test Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Membran Timpani MT intak, hiperemis (-), MT intak, hiperemis (-),
edema (-), refleks cahaya edema (-), refleks cahaya
(+) jam 5 (+) jam 7

Kesan : Telinga kanan dan kiri dalam batas normal.

TES PENALA
KANAN KIRI
Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Penala yang dipakai Tidak dilakukan

HIDUNG DAN SINUS PARANASAL

Bentuk : Normonasi, tidak ada deformitas
Tanda peradangan : Hiperemis (-), Panas (-), Nyeri (-), Bengkak (+/+)
Vestibulum : Hiperemis -/-, sekret +/+
Cavum nasi : Lapang (-/-), edema (+/+), sekret (+/+)
Konka inferior : Livid (+/+), Hipertrofi (+/+)
Meatus nasi inferior : Livid (+/+)
Konka medius : Livid (+/+), Hipertrofi (+/+)
Meatus nasi medius : Livid (+/+)
Septum nasi : Deviasi (-/-)
Pasase udara : Hambatan (-/-)
Massa : Polip (-/-)
Daerah sinus frontalis : Tidak ada kelainan, nyeri tekan (-)
Daerah sinus maksilaris : Tidak ada kelainan, nyeri tekan (-)

RHINOPHARYNX (RHINOSKOPI POSTERIOR)

Koana : Tidak dilakukan pemeriksaan
Septum Nasi posterior : Tidak dilakukan pemeriksaan
Muara tuba eustachius : Tidak dilakukan pemeriksaan
Tuba eustachius : Tidak dilakukan pemeriksaan
Torus tubarius : Tidak dilakukan pemeriksaan
Post nasal drip : Tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN TRANSILUMINASI
Kanan Kiri
 Sinus frontalis, grade: Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sinus maksilaris, grade: Tidak dilakukan Tidak dilakukan

TENGGOROK
PHARYNX
Dinding faring : hiperemis (-), granular (-)
Arcus pharynx : simetris kanan-kiri, hiperemis (-), edema (-)
Tonsil : T1-T1, tenang, hiperemis (-/-), kripta melebar (-/-), detritus
(- /-), perlengketan (-/-)
Uvula : simetris di tengah, hiperemis (-)
Gigi : gigi geligi lengkap, karies (-)
Lain-lain : radang gingiva (-), post nasal drip (-)
LARYNX
Epiglottis : Tidak dilakukan
Plica aryepiglotis : Tidak dilakukan
Arytenoids : Tidak dilakukan
Ventricular band : Tidak dilakukan
Pita suara : Tidak dilakukan
Rima glotidis : Tidak dilakukan
Cincin trachea : Tidak dilakukan
Sinus piriformis : Tidak dilakukan

LEHER
Kelenjar limfe submandibula : tidak teraba membesar
Kelenjar limfe servikal : tidak teraba membesar

MAKSILO-FASIAL
Parese nervus cranial : tidak ada
Bentuk : deformitas (-); hematom (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan endoskopi:
- Telinga

Liang telinga lapang (+/+), Serumen (-/-), Jaringan granulasi (-/-), Membran timpani intak (+/+)
dengan reflex cahaya (+/+) di jam 5 (kanan) dan jam 7 (kiri).

- Hidung

Cavum nasi Lapang (-/-), edema (+/+) dan sekret (+/+), Konka inferior Livid (+/+) dan Hipertrofi
(+/+), Konka medius Livid (+/+) dan Hipertrofi (+/+), Deviasi Septum Nasi (-/-), Polip (-/-).

- Tenggorokan

Dinding faring hiperemis (-), Tonsil T1 – T1, tenang, uvula simetris ditengah.

RESUME

Dari anamnesa didapatkan orang sakit, laki – laki, 66 tahun datang ke poliklinik THT
RSAU dengan keluhan hidung pilek dan tersumbat sejak 7 hari SMRS yang lalu dengan sekret
cair, bening, banyak dan tidak berbau. Pasien mengeluh selama 2 tahun belakangan ini sering pilek
dan bersin berulang dan gejala dirasa memberat 1 minggu ini. Pasien mengeluh sering mengalami
hidung gatal, bersin berulang (5 – 6 kali), mata berair dan hidung tersumbat bergantian kanan –
kiri yang diikuti berkurangnya kemampuan menghidu. Gejala ini hilang – timbul, terutama
dirasakan sewaktu pagi hari dan cuaca dingin, khusus gejala hidung tersumbat memberat di malam
hari sehingga pasien bernapas menggunakan mulut. Pasien sudah bolak – balik berobat ke klinik,
tetapi keluhan tidak mereda. Pasien mengatakan ia dapat mengalami keluhan seperti hampir setiap
hari.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan tanda – tanda vital dalam batas normal, pada telinga
didapatkan Liang telinga lapang (+/+), Serumen (-/-), Jaringan granulasi (-/-), Membran timpani
intak (+/+) dengan reflex cahaya (+/+) di jam 5 (kanan) dan jam 7 (kiri), pada hidung didapatkan
Cavum nasi Lapang (-/-), edema (+/+) dan sekret (+/+), Konka inferior Livid (+/+) dan Hipertrofi
(+/+), Konka medius Livid (+/+) dan Hipertrofi (+/+), Deviasi Septum Nasi (-/-), Polip (-/-).
Pemeriksaan transiluminasi tidak dilakukan. Pada Tenggorokan didapatkan Dinding faring
hiperemis (-), Tonsil T1 – T1, tenang, uvula simetris ditengah.
DIAGNOSA BANDING

1. Rhinitis vasomotor

Dasar diagnosis:

- Pada anamnesis ditemukan hidung tersumbat dan sekret yang hebat dan bersifat serous.
- Pada pemeriksaan fisik ditemukan mukosa hidung yang edema dan konka inferior dan
media hipertrofi.

Dasar menolak diagnosis:

- Pada anamnesis ditemukan keluhan bersin tidak menonjol dan tidak terdapat rasa gatal di
hidung dan mata. Selain itu ditemukan keluhan post nasal drip dan biasanya penderita tidak
mempunyai riwayat alergi.
- Pada pemeriksaan fisik ditemukan konka inferior umumnya berwarna merah tua.

2. Rhinitis Simpleks/ Rhinitis virus

Dasar diagnosis:

- Pada anamnesis ditemukan hidung gatal, bersin berulang – ulang, hidung tersumbat, sekret
hidung serous dan encer.
- Pada pemeriksaan fisik ditemukan mukosa hidung yang edema dan konka inferior dan
media yang hipertrofi.

Dasar menolak diagnosis:

- Pada anamensis ditemukan demam, nyeri kepala, kedinginan dan kelelalahan.

- Pada pemeriksaan fisik ditemukan mukosa hidung yang tampak hiperemis.

DIAGNOSIS KERJA

Rhinitis Alergi

Diagnosis kerja Rhinitis alergi diambil berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang yang didapatkan pada OS.

Dasar diagnosis

Pasien datang dengan keluhan hidung pilek dan tersumbat, sekret cair, bening, banyak dan
tidak berbau. Selama 2 tahun belakangan ini sering pilek dan bersin berulang. Pasien mengeluh
sering mengalami hidung gatal, bersin berulang, mata berair dan hidung tersumbat bergantian
kanan – kiri Riwayat keluhan serupa timbul kambuh – kambuhan sejak 2 tahun terakhir. Terdapat
riwayat alergi udara yang dingin sejak pasien kecil.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan Cavum nasi sempit, edema dan terdapat sekret pada
hidung kanan dan kiri. Konka inferior Livid dan Hipertrofi pada hidung kanan dan kiri, Konka
medius Livid dan Hipertrofi pada hidung kanan dan kiri.

Pada pemeriksaan penunjang (endoskopi) ditemukan Cavum nasi Lapang (-/-), edema
(+/+) dan sekret (+/+), Konka inferior Livid (+/+) dan Hipertrofi (+/+), Konka medius Livid (+/+)
dan Hipertrofi (+/+), Deviasi Septum Nasi (-/-), Polip (-/-).

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hitung eosinophil, IgE total

2. Tes alergi (skin prick test)

PENATALAKSANAAN

Preventif: menghindari paparan dengan pencetus, yaitu dingin dan debu.

1. Edukasi

a. Memakai masker saat berada di tempat yang berdebu atau dingin.

b. Memakai penghangat tubuh apabila akan terpapar dengan udara dingin.

c. Kamar tidur dan daerah-daerah rumah yang sering ditempati harus sering
dibersihkan dari debu.

d. Menjaga kehangatan ruangan dengan membatasi pemakaian pendingin ruangan.

2. Medikamentosa

a. Avamys nasal spray 1x2 semprot per hidung setiap pagi.

b. Cetirizine tablet 1x10 mg pada malam hari.

c. Rhinofed tablet 2x1

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam