LAPORAN KUNJUNGAN UMUM PUSKESMAS TANJUNG PATI

BULAN :
Jml SEX Golongan Umur Jenis Pelayanan Status Bayar Wilayah
NO Nama Tempat DALAM LUAR Luar Gdg
Kunjungan L P 0-7 hr 8-28 hr 1 bl-1 th 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th > 70 th BP KIA KB GIGI LAB PROG Bayar Askes Jmks Jmkda Jkmnag Jmprsl Kader Gratis
B L B L

A Puskesmas

B Pustu / Polindes

1 PP. Lb.Batingkok

2 PP. Tarantang

3 PP. Hulu Air

4 PP. Air Putih

5 PP. Harau

6 PP. Bulu Kasok

7 Pol. Landai

8 Pol. Ketinggian

9 Pol. Solok bio-Bio

10 Pol. Purwajaya

11 PP. Gurun

12 Pol. Tanjung Pati

13 Pol. Pdg. Rantang

14 Pol. Pulutan

15 Pol. Koto Tuo

16 Pol. Sarilamak

1 Klinik

2 UGD

3 Puskel

1 Posyandu

Total

Mengetahui, Tanjung Pati,

Kepala Puskesmas Tanjung Pati Pelapor

Dr. Eka Fetria Yendrawati

Nip. 19790204 200604 2 017 NIP. 19661011 199103 2 005
 DATA KEMATIAN PUSKESMAS TANJUNG PATI
TAHUN

P E N Y E B A B K E M A T I A N
NO BULAN KECE HYPER JUMLAH
JANTUNG DM BULIN BUMIL BAYI BALITA ASMA C.A TB LANSIA HIV STROKE ……………..……………..
LAKAAN TENSI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
JUMLAH

Mengetahui Tanjung Pati,

Kepala Puskesmas Tanjung Pati Pelapor

Dr. Eka Fetria Yarmimi, Amd.Keb

Nip. 19790204 200604 2 017 Nip. 19721007 199203 2 007
 POLA 10 ( SEPULUH ) PENYAKIT TERBANYAK
PUSKESMAS TANJUNG PATI
TAHUN 2015

Jumlah Penderita ( Kasus baru )

No Jenis Penyakit
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Aug Sep Oct Nov Des Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Penyakit Saluran Pernafasan Bagian Atas 504 415 464 468 368

2 Hypertensi 150 145 154 129 75

3 Rematoid Arteritis 141 128 131 124 100

4 Gasteritis 130 113 66 72 73

5 Diare 72 71 67 59 30

6 Penyakit Kulit Alergi 54 82 67 67 53

7 Penyakit Kulit Dan Jaringan Subkutan 49 57 56 52 43

8 Infeksi Lain Pada Saluran Pernafasan Atas 45 81

9 Broncitis 43

10 Epilepsi 35

11 Kecelakaan dan ruda paksa 66 66 66 43

12 Kelainan Refraksi 44 30

13 Diabetes Melitus 41 56 47
14 Asma 39
15 CC 40

Jumlah

Mengetahui, Tanjung Pati 30 Juni 2015.

Kepala Puskesmas Tanjung Pati Pelapor

Dr. Eka Fetria Nazifatul Azizah

Nip. 19790204 200604 2 017 Nip, 19650815 198603 2 006
Kode Puskesmas : LB. 1
Puskesmas :T A N J U N G P A T I Halaman 1
Kecamatan :H A R A U
Puskesmas Pembantu Yang ada : Yang Lapor
Kabupaten : Lima Puluh Kota Bulan :
Propinsi : Sumatera Barat Tahun :

LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN ( LB 1 )

PUSKESMAS TANJUNG PATI

JUMLAH PENDERITA
No. Jenis Penyakit 0-7 8-28 hr 1bl->1th 1-4th 5-9th 10-14th 15-19th 20-44th 45-54th 55-59th 60-69th >70th TOTAL
B L K B L K B L K B L K B L K B L K B L K B L K B L K B L K B L K B L K B L K
01 PENYAKIT LAIN PADA USUS
0101 Kolera
0102 Diare (termasuk tsk kolera)
0103 Dientri
0104 Infeksi usus yang lain
02 PENYAKIT TUBERKULOSA
0201 TB Paru
0202 TB selain paru (extra pulnomoner)
03 PENYAKIT BAKTERI
0301 Kusta I/T (MB)
0302 Kusta B/L (PB)
0303 Difteria
0304 Batuk Rejan
0305 Tetanus
0306 Pes
04 PENYAKIT VIRUS
0401 Poliomyelitis akut
0402 Campak
0403 Radang hati menular
0404 Rabies/Lyssa ( Inj Rabies )
0405 DHF (Demam Berdarah Dengue) / Susp
0406 Cacar air
RIKETSIASIS DAN PENYAKIT KARENA
05
ARTHROPODA LAIN
0501 Malaria dengan pemeriksaan lab.
0502 Malaria tropika (P. Falcifarum)
0503 Malaria tanpa pemeriksaan lab.(Malaria klinis)
0504 Anthrax
06 PENYAKIT KELAMIN
0601 Infeksi Gonokokus
0602 Infeksi non Gonokokus
07 PARASIT DAN AKIBAT KEMUDIAN
0703 Penyakit cacingan
0704 Scabies
08 GANGGUAN MENTAL
0801 Gangguan Psikosis
0802 Gangguan Neurosis / Anxletas
 JUMLAH PENDERITA
No. Jenis Penyakit 0-7 8-28 hr 1bl->1th 1-4th 5-9th 10-14th 15-19th 20-44th 45-54th 55-59th 60-69th >70th TOTAL
B L K B L K B L K B L K B L K B L K B L K B L K B L K B L K B L K B L K B L K
0803 Retardasi mental / Psikosomatik
Gangguan kes. Jiwa bermula pd bayi.anak.remaja
0804
dan perkembangan
0805 Penyakit jiwa lainnya
09 PENYAKIT SUSUNAN SYARAF
0901 Epilepsi
Penyakit dan kelainan susunan syaraf lainnya/
0902
parkinson
10 PENYAKIT MATA DAN ADNEKSA
1001 Gloukoma / Hordiolum
1002 Katarax
1003 Kelainan refraksi
1004 Kelainan kornea /
1005 Penyakit mata lain-lain / Konjungtivis

11 PENYAKIT PADA TELINGA DAN MASTOID

1101 Infeksi telinga tengah

1102 Infeksi mastoid ( Mastoiditis) / Serumen

12 PENYAKIT TEKANAN DARAH TINGGI

PENYAKIT SALURAN PERNAFASAN BAGIAN

13
ATAS

1301 Tonsilitis

1302 Peny. Akut pd sal. Pernafasan bag, atas

1303 Peny. Lain pd sal. Pernafasan bag, atas

PENYAKIT PADASALURAN PERNAFASAN

14
BAGIAN BAWAH ( Faringitis )
1401 Pneomonia
1402 Bronkhitis
1403 Asma
peny. Lain pd sal. Pernafasan bag. Bawah /
1404
Faringitis
15 PENYAKIT RONGGA MULUT
1501 Karies gigi
1502 Peny. Pulpa dan jar. Periapikal
1503 Gingivitis dan pt priodental
1504 Gangguan gigi dan jar. Penyangga lainnya
Peny. Rongga mulut.kel. Ludah,rahang dan
1505
lainnya
1506 Abses
16 PENYAKIT PADA SALURAN KENCING

PENYAKIT KELAINAN KEBIDANAN

17
LANGSUNG / FLAUR ALBUS
1701 Keguguran
0703 Penyakit cacingan / METORAGI
1705 Infeksi pd masa kehamilan,persalinan dan nifas
1706 Hyperemesis
 JUMLAH PENDERITA
No. Jenis Penyakit 0-7 8-28 hr 1bl->1th 1-4th 5-9th 10-14th 15-19th 20-44th 45-54th 55-59th 60-69th >70th TOTAL
B L K B L K B L K B L K B L K B L K B L K B L K B L K B L K B L K B L K B L K
KEADAAN TERTENTU PADA MASA
18
PERINATAL
1801 Trauma lahir
1802 Asfiksia
1803 Tetanus Neonatorum
19 KECELAKAAN DAN KERACUNAN
1901 Kecelakaan dan ruda paksa
1902 Keracunan bahan kimia
1903 Keracunan makanan
20 PENYAKIT KULIT DAN JARINGAN SUB KUTAN
2001 Penyakit kulit infeksi
2002 Penyakit kulit alergi
2003 Penyakit kulit karena jamur
PENYAKIT PADA JARINGAN
21
PENGIKAT(Radang sendi, Reumatik,Dll)
22
23
24
25
26 ###
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Mengetahui Tanjung Pati,

Kepala PuskesmasTanjung Pati Pelapor

Dr. Eka Fetria Yulia Emita

Nip. 19790204 200604 2 017 Nip. 19680121 198911 2 001
 LAPORAN PROGRAM FILARIASIS PUSKESMAS TANJUNG PATI

BULAN : ……………………..
TAHUN : 2014

SEX UMUR PENDERITA TINGKAT CACAT

NO NAMA ALAMAT JMLH KET
L P <5 Thn > 5 Thn Dlm daerah L. Daerah GR 1 GR 2 GR 3 GR 4

Mengetahui, Tanjung Pati, ………………………………….

Kepala Puskesmas Tanjung Pati Pengelola Program

Dr. Eka Fetria Fatriani Yunus

Nip. 19790204 200604 2 017 Nip. 19710724 199202 2 003
 DATA KASUS JIWA / PASUNG
PUSKESMAS TANJUNG PATI
Tahun2015.

Jumlah Kasus Jumlah Dipasung

No Bulan Nama Yang Dipasung
Lk Pr Jumlah Lk Pr Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Januari 0 0 0 0 0 0

2 Februari 0 0 0 0 0 0

3 Maret 0 0 0 0 0 0

4 April 0 0 0 0 0 0

5 Mei 0 0 0 0 0 0

6 Juni 0 0 0 0 0 0

7 Juli

8 Agustus

9 September

10 Oktober

11 November

12 Desember
Tanjung Pati30 Juni 2015
Diketahui
Kepala Puskesmas Tanjung Pati Pelapor

Dr. Eka Fetria Nazifatul Azizah

Nip. 19790204 200604 2 017 Nip. 19650815 198603 2 006
 DATA KEGIATAN KESEHATAN MATA
PUSKESMAS TANJUNG PATI
TAHUN 2014

Jumlah Penderita dan Kasus Baru

No Penyakit Mata Jumlah
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Aug Sep Oct Nov Des
1 Gloukoma ( 1001 ) 0 1 0 1 1 0 1 1 3 1

2 Katarax ( 1002 ) 3 4 4 2 4 2 2 3 4 4

3 Kelainan Refraksi ( 1003 ) 28 22 34 25 29 48 50 23 39 22

4 Kelainan kornea ( 1004 ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Penyakit Mata lain-lain ( 1005 ) 19 17 29 17 25 9 24 11 20 13

6 Hordeulum 0 2 0 0 0 0 0 1 1 2

7 Pterigium 0 2 0 0 0 0 0 2 1 2

8 Trauma Mata 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0

9 Corpus Alienum pada Mata 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah 40 47 67 46 59 59 77 41 65 44

Diketahui, .Tanjung Pati ,02 januari 2015

Kepala Puskesmas Tanjung Pati Pelapor

Dr. Eka Fetria Nazifatul Azizah

Nip. 19790204 200604 2 017 Nip. 19650815 198603 2 006
 LAPORAN BULANAN UPAYAgigi
KESEHATAN GIGI
UKGS / BPG / UKGM
PUSKESMAS TANJUNG PATI
BULAN : …………………………….

JUMLAH KUNJUNGAN PERBULAN

NO KEGIATAN SATUAN
L P Jumlah
I PEMERIKSAAN
1 Pasien Baru Orang
2 Pasien Lama Orang
3 Kasus Baru Kasus
4 Kasus lama Kasus
5 Jumlah Kunjungan Kasus

II DIAGNOSA ORG GIGI ORG GIGI/KSS ORG GIGI

1 Karies Dentis Gigi
2 Kelainan Pulpa / Periapical Gigi
3 Kelainan Periodental Gigi
4 Abces Kasus
5 Persistensi Gigi
6 Kelainan Dento Facial Kasus
7 Stomatitis Kasus
8 Lain - Lain Kasus

III PERAWATAN
1 Tambalan
A. Tambalan ART / Ketak Molar Gigi
a. Gigi Susu Gigi
b. Gigi Tetap Gigi
B. Silicat / Sementara
a. Gigi Susu Gigi
b. Gigi Tetap Gigi
2 Pengobatan Pulpa Gigi
3 Perawatan Periodental Gigi
4 Perawatan Abces Kasus
5 Pencabutan
a. Gigi Susu
b. Gigi Tetap
6 Rujukan Kasus
7 Konsultasi Orang
8 Lain-lain Orang
IV KHUSUS
1 Topical Aplikasi / Mounth Rinsing Fluoridasi Kali
2 Kunjungan Klinis Orang
a. Jumlah Kunjungan Orang
b. Jumlah Kunjungan APRAS Orang
c. Jumlah Kunjungan Balita Orang
d. Jumlah Kunjungan Ibu Hamil Orang
e. Jumlah Kunjungan anak usia Sekolah Orang
f. Jumlah Kunjungan Penduduk Lain Orang
g. Jumlah Kunjungan umum Orang
h. Jumlah Kunjungan Pegawai Negeri Orang
i. Jumlah Kunjungan KS / GR / Kader Orang

V PENYULUHAN
1 Kepada Guru Kali
2 Kepada Anak Sekolah Kali
3 Kepada Masyarakat Kali

VI RUJUKAN
1 Rujukan UKGS Kali
2 Rujukan UKGM Kali
3 Rujukan Integrasi Gigi KIA Kali

Mengetahui, Tanjung Pati,

Kepala Puskesmas Tanjung Pati Pengelola Laporan

Dr. Eka Fetria Drg. Kumala Asdevi

Nip. 19790204 200604 2 017 Nip. 19800909 201101 2 002

Page 11
 JIWA PSNG

Puskesmas : Tanjung Pati Sub Din Yankes

Kecamatan : Harau
Kabupaten : Lima Puluh Kota Bulan : Januari
Propinsi : Sumatera Barat Tahun : 2012

LAPORAN JIWA / PASUNG

Tidak berobat / Sehat
JENIS DIPASUNG PASIEN
NO NAMA UMUR ALAMAT DIAGNOSA
KELAMIN YA TIDAK BARU LAMA
1 2 3 4 5 7 8 9 10
1 Nining 22 P Pulutan Sehat
2 M. Alfaris 3 bl L pulutan Sehat
3 Mis 50 P Kandang Lamo Sehat
4 Peni 45 P Kandang Lamo Sehat
5 Erik 50 L Sarilamak Sehat
6 Enjel 1 P Sarilamak Sehat
7 Silvia 15 bl P Sarilamak Sehat
8 Novi 20 P Sarilamak Sehat
9 Aysa 10 P Lubuk Batingkok Sehat
10 Delon 8bl L Lubuk Batingkok Sehat
11 Isma 48 P Lubuk Batingkok Sehat
12 Linda 27 P Hulu Air Sehat
13 Warnis 36 P Hulu Air Sehat
14 Marnina 50 P Hulu Air Sehat
15 Delbi 10 P Harau Sehat
16 Salsa 3 P Harau Sehat
17 Ineh 31 P Sehat
18 Salu 30 L Koto Tuo Sehat
19 Yulia 9 P Gurun Sehat
20 Yasni 35 P Lp Anak Sehat
21 Gusmanto 27 L Gurun Sehat
22 Prosmi 57 P Gurun Sehat
23 Wahyu 7 L Purwajaya Sehat
24 H.Alimin 58 L Pulutan Sehat
25 misra 31 P Purwajaya Sehat
26 Sofian 65 L Sarilamak Sehat
27 waldi 30 L Tarantang Sehat
28 Ermiwati 50 P Tanjung Pati Sehat
29 Yefnisam 48 P Pulutan Sehat
30 War 30 L Koto Tuo Sehat

Mengetahui Tanjug Pati, 31 Desember 2011

Kepala Puskesmas Tj Pati Pelapor

Dr.Hj.Ermiza Nazifatul Azizah

NIP.19640416 199703 2 001 NIP.19650815 198603 2 006

Page 12
 perkesmas
DATA KEGIATAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS TANJUNG PATI
TAHUN

Jumlah Kasus Resiko Tinggi Jumlah

No Bulan Kumulatif Resti Keterangan
Lama Baru Dilepas
( klm 3+4-5 ) Yg Dibina
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Januari

2 Februari

3 Merat

4 April

5 Mei

6 Juni

7 Juli

8 Agustus

9 September

10 Oktober

11 November

12 Desember

Diketahui Tanjung Pati,

Kepala Puskesmas Tanjung Pati Pelapor

Page 13
 perkesmas

Dr. Eka Fetria Masril

Nip. 19790204 200604 2 017 NIP. 19740605 1993031 001

Page 14
Jumlah Kematian
Jenis Kelamin dan Umur ( Thn )
No Penyakit Tidak Menular Laki - Laki Perempuan Total
18 - 24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55 - 64 65 - 74 > 75 Jumlah 18 - 24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55 - 64 65 - 74 > 75 Jumlah
1 Hipertensi
2 Penyakit Jantung Koroner
3 Stroke
4 Diabetes Melitus
5 Kanker Leher Rahim
6 Kanker Payudara
7 Penyakit Paru Obstuktif Kronik ( PPOK )
8 Asthma
9 Asteoporosis
10 Gagal Ginjal Kronik
11 HPD + Myoma Uteri
12 Aspirasi ( Bayi, Umur 48 Hari )

Diketahui, Tanjung Pati, …………………….

Kepala puskesmas Tanjung Pati Petugas Pengelola

Dr. Eka Fetria Fatriani Yunus

Nip. 19790204 200604 2 017 NIP. 19710724 199202 2 003
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS ( LB4 )
PUSKESMAS TANJUNG PATI
BULAN / TAHUN :

UPAYA PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

NO VARIABEL L P JUMLAH
1 Keluarga dengan lansia risti di bina
2 keluarga dengan Bayi dan Balita risti di bina
3 Keluarga dengan Bumil risti di bina
4 Keluarga dengan Bufas risti di bina
5 Keluarga dengan penyakit menular di bina ( ………… )
6 Keluarga dengan penyakit tidak menular di bina ( ………….. )
7 Keluarga dengan kasus Psiciatry di bina
8 Keluarga dengan kasus gizi buruk di bina
9 Kelompok bakita yang di bina
10 Kelompok Lansia yang di bina
11 Kelompok UKS Yang di bina
12 Kelompok khusus yang di bina ( …………… )
13 Panti werda yang di bina
14 Panti asuhan yang di bina
15 Jumlah Keluarga yang di bina
16 Kemandirian keluarga sebelum di bina
a. KM 1
b. Km 2
c. KM 3
d. KM 4
17 Peningkatan Kemandirian keluarga setelah di bina
a. KM 2
b. KM 3
c. Km 4
18 Kasus tersangka penyakit / masalah kesehatan di rujuk
19 kasus DO dari Intervensi / Pemantauan program kesehatan

Mengetahui, Tanjung Pati,

Kepala Puskesmas Tanjung Pati Koordinator Perkesmas
Dr. Eka Fetria Masril, Amd, Kep
Nip. 19790204 200604 2 017 Nip. 19740605 199303 1 001
LB4 )

KETERANGAN

Koordinator Perkesmas
 Masril, Amd, Kep
Nip. 19740605 199303 1 001
 FORMAT MINGGUAN ( W2 )
PUSKESMAS TANJUNG PATI
KEC. HARAU KAB. LIMA PULUH KOTA

KODE JUMLAH KASUS BARU MINGGU.........................

PENYAKIT
SMS PULUTAN TANJUNG PATI KOTO TUO PDG RANTANG GURUN HARAU HULU AIR LANDAI LBK BATINGKOK SARILAMAK PURWAJAYA KETINGGIAN AIR PUTIH TARANTANG SOLOK BIO TOTAL

A Diare Akut

B Malaria Konfirmasi

C Tersangka Demam Dangue

D Pneumonia

E Diare Berdarah / Disentri

F Tersangka Demam Tifoid

G Jaundice Akut

H Tersangka Chikungunya

J Tersangka Flu Burung Pada Manusia

K Tersangka Campak

L Tersangka Difteri

M Tersangka Pertussis

N Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies

P AFP ( Lumpuh Layuh Mendadak )

Q Tersangka Antrax

R Tersangka Leptospirosis

S Tersangka Kolera

T Kluster Penyakit yg tidak Lazim

U Tersangka Meningitis / Encephalitis

V Tersangka Tetanus Neonatorum

W Tersangka Tetanus

Y ILI

Z HFMD / Flu Singapur

X TOTAL ( Jumlah Kunjungan ) **

** adalah jumlah seluruh kunjungan pada minggu ini di unit pelayanan kesehatan
NB : Contoh Penulisan SMS : 2,pustu sukoharjo,A10,B15,H3,T4,X110 artinya;
Minggu epidemiologi ke 2, nama unit pelapor adalah pustu sukoharjo, jumlah kasus diare = 10,
jumlah kasus malaria = 15, jumlah kasus tersangka DBD = 3, jumlah kasus kluster penyakit yg tidak diketahui = 4,
jumlah kunjungan = 110

Diketahui, Tanjung Pati,

Kepala Puskesmas Tanjung Pati Petugas
Dr. Eka Fetria Fatriani Yunus
Nip. 19790204 200604 2 017 Nip. 19710724 199202 2 003