Anda di halaman 1dari 28

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Eritema multiforme (EM) merupakan penyakit kulit akut dan dapat sembuh
dengan sendirinya yang dicirikan dengan papul merah simetris yang timbul secara
tiba-tiba, dan beberapa menjadi lesi target yang tipikal kadang-kadang atipikal. EM
erupsi mendadak dan rekuren pada kulit dan kadang-kadang pada selaput lendir
dengan gambaran bermacam-macam spektrum dan gambaran khas berbentuk iris
(target lesion). Eritema menunjukkan perubahan warna kulit yang disebabkan
karena dilatasi pembuluh darah, khususnya pada dermis pars retikularis dan pars
papillaris. Pada kasus yang berat disertai gejala konstitusi dan lesi viseral.(French
LE, Prins C, Habif TP)
Eritema multiforme kebanyakan ditemukan pada dewasa muda dan sangat
tidak umum terjadi pada masa kanak-kanak. Jumlah penderita laki-laki ditemukan
lebih besar, tetapi tidak berhubungan dengan ras. Angka kejadian pasti dari EM
sampai saat ini tidak diketahui.( French LE, Prins C)
Erupsi kulit yang terjadi seringnya dicetuskan oleh infeksi, kebanyakan
Herpes Simplex Virus (HSV). Bentuk EM terdiri dari EM minor dan EM mayor.
Keduanya dicirikan berdasarkan kesamaan pada dasar lesi target, tetapi dibedakan
berdasarkan ada atau tidak adanya keterlibatan mukosa dan gejala sistemik. Pada
kebanyakan pasien, EM dapat dibedakan secara klinis dari SSJ (Sindrom Steven
Jhonson) dan NET (Nekrosis epidermalToksik) berdasarkan jenis lesi kulit dan
distribusinya.( French LE, Prins C)
1.2 Rumusan Masalah
1. Bagaimana Definisi, Etiologi, gambaran klinis, Diagnosis Danding, Terapi,
Prognosis dari Eritema multiformis ?
1.3 Tujuan
Untuk mengetahui dan mempelajari karakteristik lesi dari Eritema multiformis.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ERITEMA MULTIFORMIS

A. Definisi

Erythema multiforme (EM) adalah penyakit radang akut pada kulit


dan selaput lendir. Ciri utama serangan adalah perkembangan mendadak dari
erosi mukosa mulut yang secara khas melibatkan bibir. Erosi diproduksi oleh
disintegrasi bula sub epidermal, lesi yang jarang bertahan cukup lama untuk
menjadi fitur diagnostik.

Erythema multifome adalah penyakit yang dimediasi kekebalan


yang mungkin dimulai oleh pengendapan kompleks imun di pembuluh mikro
dangkal kulit dan mukosa, atau imunitas seluler. Pemicu paling umum untuk
episode EM adalah virus herpes simpleks dan erupsi obat. Obat-obatan yang
paling sering dikaitkan dengan reaksi EM adalah oxycam non steroid
antiinflamatory drugs (NSAIDs), sulfonamide; antikonvulsan seperti
karbamazepin; Phenobarbital; dan phenytoin; kombinasi trimethoprim-
sulfonmide, allopurinol dan penicillin. Laporan ini menjelaskan kasus eritema
multiforme oral pada pasien remaja dan penatalaksanaannya.

Diagnosis dibuat atas dasar gambaran klinis total, termasuk onset


lesi yang cepat. Lesi oral dimulai sebagai bula dengan dasar eritematosa, tetapi
bula utuh jarang terlihat oleh dokter karena mereka pecah dengan cepat menjadi
ulkus tidak teratur. Lesi EM lebih besar dan lebih dalam daripada bisul biasa
dan sering mengeluarkan darah secara spontan atau sedikit sentuhan. Lesi dapat
terjadi di mana saja pada mukosa mulut, tetapi keterlibatan bibir sangat
menonjol, dan keterlibatan gingiva jarang terjadi. Ini adalah kriteria penting
untuk membedakan EM dari infeksi herpes simplex primer. Dalam kasus-kasus
klinis, bibir secara luas terkikis, dan bagian besar dari mukosa mulut epitel
terkelupas. Pasien hampir tidak bisa makan atau bahkan menelan dan cenderung
meneteskan air liur berlumuran darah. Dalam 2 atau 3 hari, lesi labial mulai
mengeras. Kesembuhan terjadi dalam waktu dua minggu pada sebagian besar
kasus, tetapi pada beberapa kasus yang parah penyakit yang luas dapat berlanjut
selama beberapa minggu (French LE, Prins C).
B. Epidemiologi

Erythema Multiforme paling sering dideteksi pada anak-anak dan


dewasa muda dan jarang ditemukan setelah usia 50 tahun. Ini memiliki onset
akut atau bahkan eksplosif dan gejala umum seperti demam dan malaise, yang
muncul dalam kasus yang parah. Seorang pasien juga bisa asimtomatik dan
dalam waktu kurang dari 24 jam memiliki lesi yang luas pada kulit dan mukosa.
Erythema multiforme adalah bentuk penyakit yang dapat sembuh sendiri dan
ditandai oleh diameter makula dan papula 0,5-2 cm, muncul dalam distribusi
simetris. Area kulit paling umum yang terlibat adalah tangan, kaki dan
permukaan ekstensor pada siku dan lutut. Wajah dan leher biasanya terlibat.
Lesi kulit khas EM dapat berupa makula yang tidak spesifik, papula dan
vesikula. Lesi kulit yang lebih khas mengandung petechiae di pusat lesi. Lesi
patognomonik adalah lesi target atau lesi iris, yang terdiri dari pusat bulla atau
area clearing pucat yang dikelilingi oleh edema dan erythematous bands. EM
diklasifikasikan sebagai sindrom Stevens-Johnson ketika vesikula dan bula
yang umum melibatkan kulit, mulut, mata, dan alat kelamin.

C. Etiologi

Penyebab yang pasti belum diketahui. Faktor-faktor penyebabnya


selain alergi terhadap obat sistemik, ialah peradangan oleh bakteri dan virus
tertentu, rangsangan fisik, misalnya sinar matahari, hawa dingin, faktor
endokrin seperti keadaan hamil atau haid, dan penyakit keganasan. Pada anak-
anak dan dewasa muda, erupsi biasanya disertai dengan infeksi, sedangkan pada
orang dewasa disebabkan oleh obat-obat dan keganasan. Infeksi HSV yang
mendahului adalah faktor presipitasi yang paling sering terjadi, kadang-kadang
juga ada infeksi lain yang mendahului, atau paparan terhadap obat. Berikut
merupakan beberapa faktor presipitasi pada eritema multiforme.( French LE,
Prins C)
D. Patofisiologi

Pemahaman terbaru mengusulkan bahwa kebanyakan EM, pada


kebanyakan pasien, timbul sebagai manifestasi mukokutaneus dari reaksi imun
langsung yang nyata terhadap kulit yang terjadi akibat adanya satu infeksi pada
individu yang memiliki faktor presipitasi. Penelitian menunjukkan bahwa
pembentukan kompleks imun dan deposisinya pada mikrovaskulatur kutaneus
memiliki peran dalam patogenesis EM. Kompleks imun yang bersirkulasi dan
deposisi dari C3, IgM, dan fibrin di sekitar bagian atas pembuluh darah dermal
telah ditemukan pada kebanyakan pasien EM. Secara histologis, infiltrat sel
mononuklear ditemukan di sekitar bagian atas pembuluh darah dermal; dimana
halnya pada vaskulitis kutaneus yang dimediasi oleh kompleks imun juga
ditemukan leukosit polimorfonuklear. EM menunjukkan infiltrat inflamasi yang
lichenoid dan nekrosis epidermal yang kebanyakan mempengaruhi lapisan
basalis. Keratinosit yang mengalami nekrosis bervariasi mulai dari individu sel
sampai nekrosis epidermal yang konfluen. Epidermo-dermal junction
menunjukkan perubahan struktur bervariasi mulai dari perubahan vaskuler
sampai subepidermal yang melepuh. Infiltrat di dermal kebanyakan berada
perivaskuler. Bila dibandingkan dengan SSJ, SSJ menunjukkan lebih banyak
jaringan yang nekrotik dan infiltrat inflamasi yang minimal. Konsentrasi
acrosyringeal pada keratinosit yang mengalami inflamasi pada EM terjadi pada
kasus-kasus yang behubungan dengan obat-obatan dan kebanyakan dihubungkan
dengan infiltrat inflamasi pada dermis yang mengandung eosinofil. EM memiliki
infiltrat dengan densitas yang kaya akan limfosit T. Sebaliknya, nekrosis
epidermal toksik dicirikan dengan infiltrat yang miskin sel dan mengandung
kebanyakan makrofag dan dendrosit. Perbedaan ini menunjukkan patogenesis
yang jelas untuk penyakit-penyakit tersebut.( Osterna RLV )
E. Manifestasi Klinis

Eritema multiforme, yang awalnya ditemukan oleh Hebra, merupakan


penyakit yang dengan penyebab yang tidak diketahui yang dicirikan dengan
bentuk iris merah atau makula bull's eye-like, papul, atau bulla yang terutama
terbatas pada ekstremitas, wajah, dan bibir. Penyakit ini biasanya ditemani oleh
adanya demam ringan, malaise, dan artralgia. Biasanya terjadi pada anak-anak
dan dewasa muda pada musim semi, dengan durasi sekitar 2-4 minggu, dan
sering terjadi rekurensi dalam beberapa tahun. Disebabkan karena kesamaannya
secara klinis, EM minor, EM major, SSJ dan NET diputuskan sebagai bagian dari
satu spektrum penyakit tunggal. Akan tetapi, seperti yang telah dibicarakan
sebelumnya, saat ini sudah ditemukan bukti kuat yang mendukung bahwa EM
adalah penyakit yang berbeda dari SSJ dan NET dalam banyak tingkatan gejala
klinis, prognosis, dan etiologi. Kriteria klinis memungkinkan untuk membedakan
kedua bentuk EM dari SSJ dan NET pada pasien dengan jumlah yang besar.
Kriteria klinis ini mencakup (1) tipe lesi dasar kulit; (2) distribusi lesi; (3)
ada/tidaknya keterlibatan lesi pada mukosa yang jelas; dan (4) ada/tidaknya
gejala-gejala sistemik.( French LE, Prins C)
1. Tipe Lesi Kulit
Tipe lesi kulit yang khas pada EM berupa lesi target tipikal. Lesi berdiameter
tampakan klinis yang monomorfik. Tidak menutup kemungkinan bahwa
hanya beberapa lesi target yang ditemukan, sehingga pemeriksaan kulit
lengkap sangatlah penting. Pada EM, lesi target atipikal juga dapat menemani
lesi target tipikal atau sebagai lesi kutanues primer. Kebanyakan lesi ini
ditemukan sebagai bentuk yang bulat, edema, palpable, serupa dengan EM,
tetapi hanya memiliki dua zona dengan/tanpa tepi yang jelas. Lesi ini harus
dapat dibedakan dengan lesi target yang rata (makula) atipikal yang
ditemukan pada SSJ atau NET, dan kelainan lain selain EM. Diagnosis lain
tersebut ditemukan sebagai lesi bulat yang juga serupa dengan EM, tetapi
hanya memiliki dua zona dengan/tanpa tepi yang jelas, tetapi non-palpable
(dengan pengecualian inti bentuk vesikel/bulla).(French LE, Prins C)

2. Distribusi Lesi
Meskipun ada variasi dari tiap individu, lesi-lesi yang banyak biasanya sering
ditemukan. Pada umumnya, lesi pada EM timbul lebih sering pada ekstremitas
dan wajah; lesi target kebanyakan pada ekstremitas superior, sama halnya
dengan erupsi lainnya secara keseluruhan pada EM. Dorsum manus dan region
antebrachium adalah lokasi lesi yang paling banyak ditemukan, tetapi volar
manus, leher, wajah, dan badan juga lokasi umum dari lesi. Keterlibatan lesi
pada kaki jarang ditemukan. Lesi EM juga dapat muncul pada arena yang
terpapar sinar matahari. Sebagai tambahan, lesi cenderung membentuk
kelompok, terutama pada siku dan lutut. Fenomena Koebner dapat ditemukan,
dengan lesi target yang muncul di sekitar area yang mengalami trauma kutis
seperti goresan, atau sebagai eritema dan pembengkakan dari lipatan proksimal
kuku pada lokasi yang sering mengalami trauma. Trauma harus mendahului
onset erupsi EM karena fenomena Koebner tidak akan muncul ketika lesi EM
sudah ada.(French LE, Prins C)
3. Lesi Mukosa
Keterlibatan mukosa yang berat adalah ciri dari EM mayor. Keterlibatan
mukosa biasanya tidak ada pada EM minor, dan jika ditemukan biasanya lesi
hanya beberapa dan sedikit bergejala. Lesi mukosa primer EM berbentuk
vesikobullosa dan sangat cepat berkembang menjadi erosi yang sangat sakit
yang melibatkan mukosa buccal dan bibir, seperti halnya mukosa pada mata
dan genitalia. Pada bibir, erosi sangat cepat berkembang menjadi krusta yang
perih. Erosi pada mukosa anogenitalia seringnya lebih besar dan polisiklik
dengan permukaan yang basah.(French LE, Prins C)

4. Gejala-Gejala Sistemik
Gejala-gejala sistemik hampir selalu muncul pada EM mayor dan tidak ada atau
terbatas pada EM minor. Pada EM mayor, gejala sistemik biasanya mendahului
dan menemani lesi kulit berupa demam dan asthenia dengan derajat yang
bervariasi. Artralgia dengan pembengkakan sendi kadang-kadang ditemukan,
sama halnya keterlibatan pneumonia atipikal, dimana manifestasi pulmonal dari
EM dengan penyakit lain terkait infeksi seperti M. pneumoniae tidaklah jelas.
Ginjal, hepar, dan kelainan hematologi pada EM mayor jarang ditemukan.(1)
Dengan mengintegrasikan keempat kriteria klinis ini, perbedaan antara EM
mayor, EM minor, dan SSJ dapat dijabarkan (perhatikan tabel 2).(Habif TP)
F. Diagnosis dan Pemeriksaan Penunjang

EM didiagnosis berdasarkan klinikopatologik, tidak hanya dengan


pemeriksaan histologis semata. Temuan histologik EM memiliki ciri tapi tidak
spesifik, dan sangat berguna untuk menyingkirkan diagnosis banding yang lain
seperti lupus eritematosus dan vaskulitis. Pada EM, keratinosit adalah target utama
dari proses inflamasi, dimana apoptosis dari keratinosit sebagai temuan patologis
dini. Seiring dengan perkembangannya, ditemukan spongiosis dan degenerasi
vakuolar fokal pada keratinosit basal. Edema dermis superfisialis dan infiltrat
perivaskuler dari leukosit mononuklear dan limfosit-T dengan eksositosis ke
epidermis juga ditemukan pada EM.(French LE, Prins C)

Pada EM, riwayat lesi kulit yang muncul akut dengan hampir seluruh lesi
muncul dalam 24 jam dan berkembang sempurna dalam 72 jam. Pruritus dan
sensasi terbakar pada lesi dapat digambarkan oleh pasien. Lesi-lesi individual
menetap pada tempat yang sama selama 7 hari atau lebih. Pada kebanyakan
individu dengan EM, episode penyakit bertahan 2 minggu dan sembuh tanpa
sekuele; kecuali sekuele pada mata yang jarang tapi mungkin terjadi pada EM
mayor, dimana dapat terjadi jika tidak ada penanganan dini terhadap mata.
Kadang-kadang, ditemukan gambaran hipo/hiperpigmentasi post-inflamasi.
Pasien dengan EM biasanya memiliki gejala yang tidak berat, meskipun
rekurensi dapat terjadi. Pada kasus EM terkait-HSV, rekurensi agak sering
terjadi. Satu rekurensi biasanya terjadi pada musim semi, seperti yang
dideskripsikan oleh von Hebra, ahli dermatologi berkebangsaan Austria yang
menemukan penyakit ini. Kebanyakan individu dengan EM terkait-HSV
rekuren mengalami satu atau dua episode serangan dalam setahun, kecuali
orang-orang yang mengonsumsi obat-obat imunosupresif. Penggunaan obat-
obat imunosupresif seperti kortikosteroid oral dapat dihubungkan dengan
frekuensi dan lamanya episode EM. Orang4 orang ini dapat mengalami lima
atau enam episode serangan dalam setahun bahkan hampir dapat berlanjut
dimana serangan pertama belum sembuh kemudian disusul oleh serangan
selanjutnya. Infeksi bakteri sekunder juga meningkatkan frekuensi dan lama
penggunaan kortikosteroid.(French LE, Prins C)

G. Diagnosis Banding
Banyak klinisi yang bukan ahli dermatologi berlebihan dalam
mendiagnosis EM dengan menganggap pasien datang dengan giant urticaria
padahal EM. Kriteria klinis dari Brice et al. untuk membedakan EM dan urtikaria
haruslah diperhatikan. Kriteria klinis tersebut termasuk jika ditemukan papul
merah simetris yang menetap atau lesi papular target atipikal, yang beberapa
berkembang menjadi lesi target tipikal. Perhatian lebih harus diberikan pada
durasi lesi pada tempat yang spesifik dan kerusakan epidermal pada inti lesi.
Papul EM bersifat menetap pada kulit yang sama selama minimal 7 hari, dimana
lesi urtika bertahan hanya sampai kurang dari 24 jam pada lokasi khusus. Inti lesi
EM menunjukkan kerusakan epitel dengan pembentukan krusta dan blister,
dimana inti pada giant urticaria berupa kulit normal atau eritema tanpa kerusakan
epitel. Pemberian epinefrin subkutan dapat mengatasi urtikaria dalam 20 menit,
tetapi tidak pada lesi EM. Edema pada wajah, tangan, dan kaki dapat
dihubungkan dengan urtikaria, tetapi tidak biasa pada EM. Banyak keadaan-
keadaan yang menunjukkan gambaran lesi target dan menyerupai EM, termasuk
giant urticaria, fixed drug eruptions, lupus eritematosa kutaneus subakut, dan
beberapa bentuk vaskulitis. Biopsi kulit dapat dilakukan untuk membantu
menyingkirkan kondisi ini. Akan tetapi, terdapat perbedaan klinis signifikan
antara EM dengan fixed drug eruption. Jumlah seluruh lesi sangatlah membantu,
khususnya jika jumlahnya sangat banyak, tetapi sangat penting untuk
menghitung jumlah lesi pada awal onset penyakit (pada fixed drug eruption
jumlah lesi lebih sedikit). EM rekuren selama masa kanak-kanak dapat
menyerupai erupsi cahaya polimorfik atau juvenile spring eruption dimana hal
ini diinduksi oleh sinar matahari dan berkembang pada paparan pertama terhadap
matahari di musim semi. Pada pasien dengan sistemik lupus eritematosa (SLE),
kadang-kadang lesi pada individu menyerupai lesi target pada EM, tetapi juga
ditemukan lesi yang khas pada SLE. Lesi awal pada vaskulitis, biasanya
vaskulitis urtikaria, dapat menyerupai lesi target pada EM. Biposi kulit
diperlukan untuk menyingkirkan SLE dan vaskulitis; ditambah dengan
peningkatan laju endap darah, autoantibodi, dan penurunan kadar komplemen
serum.(French LE, Prins C)

H. Penatalaksanaan
Untuk semua bentuk eritema multiforme, penanganan yang paling penting
adalah penanganan simtomatik, yaitu antihistamin oral, analgesik, perawatan
kulit, dan soothing mouthwashes (yaitu dengan membilas mulut dengan warm
saline water atau dicampur dengan difenhidramin, xylocaine, dan kaopectate).
Pada kasus ringan diberi pengobatan simtomatik, meskipun sedapat-dapatnya
perlu dicari penyebabnya. Pada penyakit ini biasanya dapat diberikan pengobatan
kortikosteroid per oral, misalnya berupa prednison 3 x 10 mg sehari. Manajemen
eritema multiforme melibatkan penentuan etiologi bila mungkin. Langkah
pertama adalah untuk mengobati kecurigaan penyakit menular atau untuk
menghentikan obat kausal. Penanganan terhadap infeksi seharusnya setelah
kultur dan/atau pemeriksaan serologis dilakukan. Pengobatan topikal berupa
antiseptik topikal untuk lesi kulit yang telah erosi dan bilasan
antiseptik/antihistamin dan anestetik lokal untuk lesi mukosa. Penggunaan cairan
antiseptik, seperti klorhexidin 0.05% saat mandi dapat mencegah superinfeksi.
Pengobatan topikal, termasuk yang melibatkan organ genitalia, harus dilakukan
dengan gauze dressing atau hidrokoloid. Pemberian preparat topikal mata harus
diberikan oleh ahli oftalmologi, seperti lubrikan untuk mata kering, usapan pada
forniks konjungtiva, dan pembersihan perlengkatan yang masih baru.
Antihistamin oral dan steroid topikal dapat digunakan untuk gejala relief.
Antihistamin oral selama 3-4 hari dapat mengurangi rasa perih dan terbakar pada
kulit. Pada kasus-kasus yang berat dengan gangguan fungsi, terapi awal dengan
kortikosteroid sistemik (prednison [0.5–1 mg/kg/hr]) atau metilprednisolon [1
mg/kg/hr untuk 3 hari]) haruslah dipertimbangkan. Prednison dapat digunakan
pada pasien dengan lesi banyak dengan dosis 40 sampai 80 mg per hari selama
satu sampai dua minggu kemudian dosis diturunkan. Namun, penggunaannya
masih kontroversial. Belum ada studi terkontrol dari efektivitas prednison, dan
penggunaannya pada pasien dengan herpes terkait eritema multiforme dapat
menurunkan resistensi pasien untuk HSV dan mempromosikan infeksi HSV
berulang diikuti oleh eritema multiforme berulang. Terapi simtomatik hanya
digunakan jika terbentuk bulla dan papul yang terlokalisir. Terapi antivirus
dengan asiklovir pada EM yang timbul akibat infeksi HSV cenderung
mengecewakan ketika erupsi telah muncul, sehingga terapi ini bermanfaat untuk
profilaksis. Pada pasien yang hidup bersama atau baru terinfeksi HSV,
pengobatan dini dengan asiklovir oral (Zovirax®) dapat mengurangi jumlah dan
durasi lesi kulit. Pada individu dengan EM terkait-HSV dengan tingkat rekurensi
yang tinggi, profilaksis minimal 6 bulan dengan asiklovir oral (10 mg/kg/hr
dalam dosis terbagi, biasanya 200mg dalam 5 kali sehari selama 5 hari),
valasiklovir (500-1000 mg/hr, dengan dosis tergantung frekuensi rekurensi), atau
famsiklovir (250 mg dua kali sehari) haruslah dipikirkan. Hasil penelitian
double-blind, placebo-controlled pada dewasa muda menunjukkan efektivitas
asiklovir sebagai profilaksis. Tentu saja, EM yang dipresipitasi selain oleh infeksi
HSV tidak memberi respon terhadap pemberian antivirus. Jika tetap terjadi
rekurensi, dibutuhkan dosis rendah berlanjut dari asiklovir oral. Asiklovir oral
telah ditunjukkan efektif dalam mencegah EM terkait-HSV yang rekuren dan
protokol pengobatannya berupa 200-800 mg/hari selama 26 minggu. Jika
asiklovir gagal, valasiklovir dapat digunakan (500 mg, dua kali sehari).
Penggunaan yang terakhir ini memiliki bioavaliabilitas oral yang lebih besar dan
lebih efektif dalam menekan EM terkait HSV yang rekuren. (Osterna RLV)
I. PROGNOSIS

Kebanyakan kasus eritema multiforme bersifat self-limited. Pada EM


minor, lesi berkembang lebih 1-2 minggu dan pada akhirnya mereda dalam 2-3
minggu tanpa jaringan parut. Bagaimanapun, rekurensi EM minor umum terjadi
dan kebanyakan diawali oleh infeksi subklinis dari HSV. Eritema multforme
mayor memiliki angka kematian kurang dari 5% dan perlangsungannya lebih
lama dimana penyembuhan membutuhkan 3-6 minggu. Lesi kulit biasanya
sembuh dengan meninggalkan lesi hipo/hiperpigmenatasi. Jaringan parut
biasanya tidak ada, kecuali setelah infeksi sekunder. Rekurensi ditemukan sekitar
20-25% dari kasus EM. Meskipun penyakit ini dapat sembuh secara spontan
dalam 10-20 hari, beberapa pasien dapat mengalami 2-24 kali episode dalam
setahun.(Osterna RLV)
BAB III

LAPORAN KASUS

Laporan Kasus 1
Laporan Kasus : PENGELOLAAN ORAL ERITEMA MULTIFORME PADA
PASIEN REMAJA

Pengantar
Erythema multiforme (EM) adalah penyakit radang akut pada kulit dan selaput lendir.
Ciri utama serangan adalah perkembangan mendadak dari erosi mukosa mulut yang
secara khas melibatkan bibir. Erosi diproduksi oleh disintegrasi bula sub epidermal,
lesi yang jarang bertahan cukup lama untuk menjadi fitur diagnostik.

Erythema multifome adalah penyakit yang dimediasi kekebalan yang mungkin dimulai
oleh pengendapan kompleks imun di pembuluh mikro dangkal kulit dan mukosa, atau
imunitas seluler. Pemicu paling umum untuk episode EM adalah virus herpes simpleks
dan erupsi obat. Obat-obatan yang paling sering dikaitkan dengan reaksi EM adalah
oxycam non steroid antiinflamatory drugs (NSAIDs), sulfonamide; antikonvulsan
seperti karbamazepin; Phenobarbital; dan phenytoin; kombinasi trimethoprim-
sulfonmide, allopurinol dan penicillin. Laporan ini menjelaskan kasus eritema
multiforme oral pada pasien remaja dan penatalaksanaannya.

Erythema Multiforme paling sering dideteksi pada anak-anak dan dewasa muda dan
jarang ditemukan setelah usia 50 tahun. Ini memiliki onset akut atau bahkan eksplosif
dan gejala umum seperti demam dan malaise, yang muncul dalam kasus yang parah.
Seorang pasien juga bisa asimtomatik dan dalam waktu kurang dari 24 jam memiliki
lesi yang luas pada kulit dan mukosa. Erythema multiforme adalah bentuk penyakit
yang dapat sembuh sendiri dan ditandai oleh diameter makula dan papula 0,5-2 cm,
muncul dalam distribusi simetris. Area kulit paling umum yang terlibat adalah tangan,
kaki dan permukaan ekstensor pada siku dan lutut. Wajah dan leher biasanya terlibat.
Lesi kulit khas EM dapat berupa makula yang tidak spesifik, papula dan vesikula. Lesi
kulit yang lebih khas mengandung petechiae di pusat lesi. Lesi patognomonik adalah
lesi target atau lesi iris, yang terdiri dari pusat bulla atau area clearing pucat yang
dikelilingi oleh edema dan erythematous bands. EM diklasifikasikan sebagai sindrom
Stevens-Johnson ketika vesikula dan bula yang umum melibatkan kulit, mulut, mata,
dan alat kelamin.
Diagnosis dibuat atas dasar gambaran klinis total, termasuk onset lesi yang cepat. Lesi
oral dimulai sebagai bula dengan dasar eritematosa, tetapi bula utuh jarang terlihat oleh
dokter karena mereka pecah dengan cepat menjadi ulkus tidak teratur. Lesi EM lebih
besar dan lebih dalam daripada bisul biasa dan sering mengeluarkan darah secara
spontan atau sedikit sentuhan. Lesi dapat terjadi di mana saja pada mukosa mulut, tetapi
keterlibatan bibir sangat menonjol, dan keterlibatan gingiva jarang terjadi. Ini adalah
kriteria penting untuk membedakan EM dari infeksi herpes simplex primer. Dalam
kasus-kasus klinis, bibir secara luas terkikis, dan bagian besar dari mukosa mulut epitel
terkelupas. Pasien hampir tidak bisa makan atau bahkan menelan dan cenderung
meneteskan air liur berlumuran darah. Dalam 2 atau 3 hari, lesi labial mulai mengeras.
Kesembuhan terjadi dalam waktu dua minggu pada sebagian besar kasus, tetapi pada
beberapa kasus yang parah penyakit yang luas dapat berlanjut selama beberapa minggu

Pemeriksaan histopatologi ulkus menunjukkan infiltrat inflamasi kronis yang intens.


Perubahan degeneratif pada epitelium berhubungan dengan infiltrasi oleh sel-sel
inflamasi yang juga melibatkan corium dan mungkin memiliki distribusi perivaskular.
Kebocoran imunoglobulin dari pembuluh darah telah dilaporkan, tetapi vaskulitis tidak
terlihat secara histologis.

Perawatan pada kasus ini terbatas pada daerah mulut tergantung pada penggunaan
steroid lokal atau sistemik, yang biasanya ada respon cepat. Obat kumur steroid
cenderung memberikan bantuan bergejala dan secara efektif membalikan proses dalam
beberapa hari. Ketika kulit atau lesi oral rusak berat atau ketika mata atau selaput lendir
lainnya terpengaruh, penggunaan singkat steroid sistemik mungkin diperlukan untuk
mempersingkat serangan. Dosis awal 30 mg / hari sampai 50 mg / hari prednison atau
metil prednisolon selama beberapa hari, yang kemudian meruncing, membantu
mempercepat waktu penyembuhan EM, terutama ketika terapi dimulai pada awal
perjalanan penyakit.

Laporan Kasus
Kasus 1: Seorang gadis 14 tahun dirujuk ke Klinik Pengobatan Mulut, Sekolah
Kedokteran Gigi Universitas Airlangga, dengan satu minggu riwayat ulkus mulut yang
menyakitkan. Seminggu sebelumnya pasien menerima pengobatan parasetamol dan
paramex untuk febris dan sakit kepala dan batuk. Lesi oral muncul beberapa hari
kemudian, menyebabkan ketidaknyamanan dan mempengaruhi fungsi oral normalnya.
Riwayat pribadi dan keluarga dan tes laboratorium tidak terjadi apa-apa.

Pemeriksaan klinis pada kulit tidak menunjukkan tanda-tanda keterlibatan kulit.


Bagian lain seperti konjungtiva, dan alat kelamin juga bebas lesi. Para pasien memiliki
beberapa erosi superfisial berbasis merah pada bibir atas dan bawah disertai dengan
pengerasan kulit dan perdarahan. Temuan intra oral menunjukkan beberapa erosi tidak
teratur, bisul dan daerah eritematosa yang intens, terutama pada mukosa labial (Gambar
1). Diagnosis klinis EM disimpulkan dari anamnesis dan penampilan klinis, dengan
diagnosis banding infeksi herpes sekunder (herpes labialis) dan pemphigus vulgaris.

Pasien diobati dengan prednison lokal dan sistemik (30 mg / hari). Aplikasi steroid
topikal diperlukan karena beratnya lesi di bibir atas dan bawah. Penyakit ini
menunjukkan peningkatan yang nyata dalam dua minggu.

Figure 1. (A) Erythema multiforme. Pada kunjungan pertama: Ulserasi tepi vermillion
bibir dengan karakteristik perdarahan, pembengkakan dan pengerasan kulit. (B) Dua
belas hari setelah kunjungan pertama, pasien datang dengan kondisi yang jauh lebih
baik.

Kasus 2: Seorang anak laki-laki berusia 7 tahun dirujuk ke Klinik Oral Medicine,
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Airlangga, setelah dua minggu riwayat ulserasi
mulut yang menyakitkan. Satu minggu sebelumnya, pasien menerima pengobatan 250
mg amoksisilin dan 250 mg parasetamol untuk laringitis. Lesi oral muncul beberapa
hari kemudian, menyebabkan ketidaknyamanan dan mempengaruhi fungsi oral
normalnya. Dia juga melaporkan penurunan berat badan selama waktu ini karena ulkus
menyebabkan kesulitan makan.

Pemeriksaan klinis, temuan intra oral menunjukkan beberapa erosi tidak teratur, bisul
dan area eritematosa yang intens, terutama pada mukosa labial. Kulit tidak
menunjukkan tanda-tanda keterlibatan kulit. Situs lain seperti konjungtiva, dan alat
kelamin juga bebas lesi. Para pasien memiliki beberapa erosi superfisial berbasis merah
pada bibir atas dan bawah disertai dengan pengerasan kulit dan perdarahan (Gambar
2). Pasien dimulai dengan kortikosteroid sistemik (prednisolon) dengan dosis awal 30
mg / hari. Aplikasi steroid topikal diperlukan karena beratnya lesi di bibir atas dan
bawah. Penyakit ini menunjukkan peningkatan yang nyata dalam dua minggu.

Figure 2. Erythema multiforme. Ulserasi perbatasan vermillion bibir dengan


perdarahan, pembengkakan dan pengerasan kulit adalah karakteristik.
Figure 3. Pada kunjungan ketiga, seminggu kemudian, lesi benar-benar sembuh dan
bibir tampak normal.

MANAJEMEN KASUS

Pada kunjungan pertama, bibir disterilkan dengan kasa steril dan larutan antiseptik.
Pasien diresepkan krim topikal yang mengandung 0,1 gram Hidrokortison, pasien 0,25
gram Lanoline, 0,1 gram Kemicitine, dan 10 gram Vaseline, yang harus diterapkan
pada lesi oral. Obat lain adalah kortikosteroid intermediet-akting sistemik 30 mg per
hari selama 5 hari dan multivitamin

Enam hari kemudian pasien datang dengan keluhan yang berkurang. Obat yang
diresepkan dikonsumsi seperti yang diinstruksikan. Nyeri di bibir dan mulut berkurang.
Pemeriksaan klinis menunjukkan perbaikan kondisi. Kerak pada bibir atas sebagian
besar telah terkikis, pembengkakan berkurang, dan ulkus di mukosa labia telah sembuh
secara signifikan. Dosis prednison sistemik kemudian diturunkan sementara
kortikosteroid topikal dipertahankan.

Enam hari setelah kontrol pertama, atau dua belas hari setelah kunjungan pertama,
pasien datang dengan kondisi yang jauh lebih baik. Kerak pada bibir atas telah benar-
benar terkikis, meninggalkan bibir dalam kondisi sedikit eritematosa, sensitif tetapi
tidak menyakitkan. Bibir bawah tampak normal. Pada kunjungan ketiga, seminggu
kemudian, lesi benar-benar sembuh dan bibir tampak normal (Gambar 3).

DISKUSI

Eritema multiforme adalah kelainan mukokutan akut, self-limiting, dengan lesi kulit
erythematous yang terdistribusi secara simetris, beberapa dengan perubahan warna
konsentris (lesi target), yang sembuh dalam 1 sampai 6 minggu dan menunjukkan
histologi yang kompatibel. Terdapat subkelompok pasien dengan EM berulang yang
sering mengalami episode penyakit selama beberapa tahun menyebabkan morbiditas
yang signifikan. Pengalaman 2 atau lebih serangan per tahun.
Gejala-gejala prodromal termasuk malaise, demam, sakit kepala, sakit tenggorokan,
rinorea dan batuk yang mungkin terjadi sekitar 1 minggu sebelum onset EM. Lesi
primer khas EM adalah makula eritematosa bulat yang cepat menjadi populer atau
urtikaria. Papula oedematous individu dapat membesar atau menjadi plak kecil dan
juga dapat mengembangkan perubahan konsentris dalam morfologi dan warna.
Perubahan konsentris menghasilkan lesi khas dengan lepuh di sentral atau daerah pusat
nekrosis yang mengakibatkan lesi target. Ketika lesi kulit hilang, mereka dapat
mengembangkan beberapa skala tetapi biasanya sembuh tanpa terapi.

Etiologi pasti masih belum jelas. Tidak ada mekanisme meyakinkan yang diajukan,
namun penyakit ini mungkin merupakan reaksi terhadap berbagai penyebab. Infeksi,
terutama herpetik, bisa sebagai faktor pemicu. Obat-obatan, terutama sulfonamid dan
barbiturat, juga telah dilaporkan sebagai pemicu. Riwayat obat positif juga jarang.
Bahkan ketika obat-obatan telah diambil, kebetulan tidak selalu dapat dikesampingkan
dan pada kebanyakan pasien tidak ditemukan penyebab yang bisa memicu.

Ciri utama serangan adalah perkembangan mendadak erosi mukosa mulut, yang secara
khas melibatkan bibir. Erosi diproduksi oleh disintegrasi bula epidermal sub, lesi yang
jarang bertahan cukup lama untuk menjadi fitur diagnostik. Erosi pada bibir (terutama
bibir bawah) disertai dengan pengerasan kulit dan perdarahan dan, jika tidak benar-
benar diagnostik, poin terkuat untuk sifat kondisi. Sering ada limfadenitis servikal
dengan demam dan pasien merasa tidak sehat.

Lesi biasanya simetris dan terjadi pada permukaan dorsal tangan dan aspek ekstensor
ekstremitas. Keterlibatan mukosa terjadi pada 25% hingga 60% kasus baik secara
bersamaan atau mendahuluinya beberapa hari. Jangka waktu dari awal hingga
penyembuhan kurang dari 4 minggu (–2 minggu).

Diagnosis awal sepenuhnya secara klinis, diagnosis banding yang penting berasal dari
stomatitis herpes primer mungkin secara yakin dikecualikan karena ini adalah peristiwa
yang terisolasi pada individu yang daya imun rendah. Keterlibatan bibir merupakan
indikasi kuat dari diagnosis EM dan adanya lesi “target” pada kulit dapat dianggap
sebagai bukti yang hampir pasti untuk diagnosis.

Penampilan histologis bervariasi. Nekrosis keratinosit yang tersebar luas dengan


perubahan koloid eosinofilik pada epitel superfisial dapat terlihat mencolok. Ini dapat
berkembang menjadi vesikel intraepitelial atau formasi bula. Perubahan degeneratif
pada epitelium berhubungan dengan infiltrasi oleh sel-sel inflamasi yang juga
melibatkan corium dan mungkin memiliki distribusi perivaskular. Kebocoran
imunoglobulin dari pembuluh darah telah dilaporkan, tetapi vaskulitis tidak terlihat
secara histologis.1 Pasien harus diperingatkan tentang kemungkinan kekambuhan
tetapi penyakit biasanya berjalan terbatas.
Seperti pada orang dewasa, EM pada pasien remaja dikelola dengan kortikosteroid
sistemik. Pengobatan kasus terbatas pada mulut, tergantung pada penggunaan steroid
lokal atau sistemik. Penggunaan steroid sistemik untuk EM tetap kontroversial karena
efek samping penekan kekebalan, ini dapat memberikan bantuan bergejala. Dosis awal
30 hingga 50 mg per hari prednison atau metil prednisolon selama beberapa hari, yang
kemudian meruncing, sangat membantu dalam memperpendek waktu penyembuhan
EM, terutama ketika terapi dimulai pada awal perjalanan penyakit. Antibiotik sering
juga diresepkan dalam kasus yang parah dengan gagasan mencegah infeksi sekunder.

Ada dua kasus EM yang digambarkan di antara anak-anak dengan berbagai bentuk
pengobatan dan evolusi. Diagnosis dapat dibuat berdasarkan penampilan klinis yang
khas disertai dengan keluhan umum dan riwayat medis pasien. Kortikosteroid, topikal
dan sistemik, terlepas dari efek samping penekan kekebalannya, tetap menjadi obat
pilihan untuk melawan penyakit ini.

KESIMPULAN
Dari kasus tersebut, dapat disimpulkan bahwa Eritema multiformis harus diperlakukan
dengan sangat teliti dari awal diagnose dan dengan pengetahuan yang memadai
penyakit dan perawatan yang tepat diperlukan untuk mencegah komplikasi berlanjut,

Laporan Kasus 2
Laporan Kasus : ERYTHEMA MULTIFORME

Seorang wanita 25 tahun dengan kasus kesulitan ke klinik berobat oral untuk evaluasi
lesi oral berulang sejak 3 tahun lamanya. Terjadi setidaknya 3 kali setiap tahun, ia
mengatakan onset akut ulserasi oral difus disertai dengan krusta hemoragik dan
pembengkakan bibir yang sembuh dalam 4 minggu. Dia membantah ada lesi ekstraoral,
riwayat infeksi herpes simplex virus (HSV) klinis, dan tidak mengetahui adanya
kerabat dekat dengan riwayat ulkus oral. Pasien dievaluasi di departemen gawat darurat
yang berbeda pada 5 kesempatan terpisah dan didiagnosis dengan stomatitis aphthous
atau infeksi HSV. Pasien diresepkan secara rutin anestesi topikal dan valacyclovir
1000-2000 mg setiap hari namun tidak ada manfaat.

Pemeriksaan klinis menunjukkan lesi difus, eritematosa, ulseratif pada lidah dan
mukosa mulut tanpa bukti lesi kulit. Pada bibir atas dan bawah terdapat Krusta
Hemorrhagic dan edema (Gambar 1). Diagnosis konsisten dengan eritema multiforme
(EM) minor, dan pasien diobati dengan metilprednisolon 24 mg (dosis tapering),
lidokain 2%, dan valacyclovir 500 mg setiap hari untuk profilaksis HSV dengan
resolusi lesi dalam 2 minggu (Gambar 2). ). Pada saat ini, pasien melanjutkan dengan
profilaksis HSV kronis.

DISKUSI

EMIS merupakan reaksi hipersensitivitas yang dimediasi kekebalan tubuh umumnya


terlihat pada pasien antara usia 20 dan 30 tahun, dan memiliki kemungkinan predileksi
wanita (1-4). Agen penular adalah pemicu paling umum untuk EM, dengan HSV-1
terlibat dalam> 70% kasus (1-5). Agen menular umum lainnya termasuk HSV-2 dan
Mycoplasmapneumoniae (1–4). Beberapa obat dianggap memicu episode EM,
termasuk sulfonamid, obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID), dan penicillins (1-4).

EMis terutama didiagnosis secara klinis dan diklasifikasikan sebagai minor atau major
berdasarkan kriteria klinis tertentu. Kedua jenis ini biasanya memiliki lesi kulit yang
sering digambarkan sebagai ‘‘ targetoid ’dalam penampilan, meskipun pasien
menyangkal keberadaan lesi kulit dalam kasus ini. Diffus, nonspesifik, eritematosa
bisul oral dengan edematous, bibir hemorrhagic-bertatahkan umum untuk kedua varian
(1-4). Keterlibatan mukosa tidak umum pada tipe minor; Namun, jika keterlibatan
mukosa hadir, biasanya mempengaruhi mulut. EM minor sering memiliki onset akut
tanpa gejala prodromal. EM mayor melibatkan 2 dolar situs, dengan mulut biasanya
terpengaruh. Berbeda dengan varian minor, EM mayor umumnya lebih berat, meluas,
dan terkait dengan gejala prodromal sebelum timbulnya lesi kulit dan mukosa.
Gambar 1. Hemorrhagic, edematous lips dengan lidah ulcers konsisten dengan

erythema multiforme minor.

Strategi manajemen untuk EM didasarkan pada etiologi, keparahan, dan frekuensi


episode. Jika menular pemicu diidentifikasi, terapi medis yang tepat ditunjukkan.
Pasien sering secara empiris meresepkan profilaksis antiviral kronis untuk HSV-
induced EM, seperti yang dilakukan pada kasus ini. Obat-obatan spesifik harus
dihindari jika dicurigai sebagai pemicu EM. Pasien dengan penyakit mulut ringan dapat
diobati dengan kortikosteroid topikal, seperti gel fluocinonide 0,05% dua kali sehari
sampai lesi sembuh (1-4). EM berat dikelola dengan kortikosteroid sistemik jangka
pendek dan imunosupresan untuk penyakit berulang, seperti azathioprine dan
mycophenolate mofetil (1-4).
Gambar 2. Resolusi eritema multiforme minor setelah pengobatan dengan
kortikosteroid sistemik, lidokain, dan valacyclovir profilaksis.

Penting bagi penyedia layanan kesehatan untuk membedakan EM dari gangguan


mukokutan lainnya untuk mendiagnosis dengan tepat dan secara efektif menangani
pasien dengan kondisi ini.

KESIMPULAN
Dari kasus tersebut, dapat disimpulkan bahwa Eritema multiformis harus diperlakukan
dengan sangat teliti dari awal diagnose dan dengan pengetahuan yang memadai
penyakit dan perawatan yang tepat diperlukan untuk mencegah komplikasi berlanjut,
BAB IV

KESIMPULAN

1.1 Kesimpulan

Eritema multiforme (EM) merupakan penyakit kulit akut dan dapat sembuh dengan

sendirinya yang dicirikan dengan papul merah simetris yang timbul secara tiba-tiba,

dan beberapa menjadi lesi target yang tipikal kadang-kadang atipikal. EM merupakan

erupsi mendadak dan rekuren pada kulit dan kadang-kadang pada selaput lendir dengan

gambaran bermacam-macam spektrum dan gambaran khas berbentuk iris (target

lesion). Eritema menunjukkan perubahan warna kulit yang disebabkan karena dilatasi

pembuluh darah, khususnya pada dermis pars retikularis dan pars papillaris. Pada kasus

yang berat disertai gejala konstitusi dan lesi viseral.(1, 2) Eritema multiforme

kebanyakan ditemukan pada dewasa muda dan sangat tidak umum terjadi pada masa

kanak-kanak. Jumlah penderita laki-laki ditemukan lebih besar, tetapi tidak

berhubungan dengan ras. Angka kejadian pasti dari EM sampai saat ini tidak

diketahui.(1) Erupsi kulit yang terjadi seringnya dicetuskan oleh infeksi, kebanyakan

Herpes Simplex Virus (HSV). Bentuk EM terdiri dari EM minor dan EM mayor.

Keduanya dicirikan berdasarkan kesamaan pada dasar lesi target, tetapi dibedakan

berdasarkan ada atau tidak adanya keterlibatan mukosa dan gejala sistemik. Pada

kebanyakan pasien, EM dapat dibedakan secara klinis dari SSJ (Sindrom Steven

Jhonson) dan NET (Nekrosis epidermal Toksik) berdasarkan jenis lesi kulit dan

distribusinya.(1)
1.2 Saran

Adapun saran yang dapat diberikan sebagai berikut:


1. Kerja sama dari berbagai pihak diperlukan dalam meningkatkan keberhasilan terapi
pada pasien Eritema multiformis
2. Setiap pihak yang bertanggung jawab terhadap kesehatan harus memahami

mengenai etiologi, patofisiologi, diagnosis, terapi, dan prognosis dari Eritema

multiformis
DAFTAR PUSTAKA

1. Diah Savitri Ernawati. The management of oral erythema multiforme in


juvenile patient. Department of Oral Medicine Faculty of Dentistry, Airlangga
University Surabaya – Indonesia. Vol. 40 No. 4 October-December 2007 153-
156.

2. Eric T. Stoopler, DMD, FDS RCSED, FDS RCSENG, Alicia M. Houston, DDS,
Milda Chmieliauskaite, DMD, MPH, and Thomas P. Sollecito, DMD, FDS
RCSED. Erythema multiforme UK: Elsevier Inc; 2015.

3. French LE, Prins C. Erythema multiforme, Stevens-Jhonson Syndrome and


Toxic Epidermal Necrolysis. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, editors.
Dermatology. ed. UK: Elsevier Inc; 2008.

4. Habif TP. Hipersensitivity Syndromes and Vasculitis, Erythema Multiforme. In:


Hodgson S, Cook L, editors. Clinical Dermatology: A Color Guide to Diagnosis
and Therapy. 4 ed. USA: Mosby; 2004. p. 626-9.

5. Osterna RLV, Brito RGdM, Pacheco IA, Alves APNN, Sousa FB. Management
of Erythema Multiforme Associated with Recurrent Herpes Infection. JCDA.
2009;75(8):597-601.