CASE BASED DISCUSSION

ADENOTONSILITIS KRONIK EKSASERBASI AKUT

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu THT-KL

Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo Semarang

Disusun Oleh:

FEBY NADHIA SARI

30101306945

Pembimbing:

dr. Dina Permatasari, Sp.THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2017
 LAPORAN KASUS

IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. G
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 8 tahun
Alamat : Semarang
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Pendidikan : SD

ANAMNESIS
Keluhan utama : Amandel
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli THT RSUD Tugurejo dengan keluhan amandel > 3 bulan.
Keluhan yang dirasakan adalah nyeri tenggorok dan sulit menelan. Keluhan yang
dirasakan semakin berat ketika makan dan berkurang jika memakan bubur. Keluhan
lainnya adalah batuk berdahak sudah 3 hari, hilang timbul. Keluarga juga
mengeluhkan bahwa berat badan pasien turun. Pasien sudah pernah berobat
sebelumnya tetapi keluhan tidak berkurang.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sering demam dan mimisan ± 6 bulan yang lalu, jumlah darah yang keluar
sedikit dari kedua lubang hidung dan keluhan berhenti jika kepala ditinggikan.
Riwayat alergi : Disangkal
Riwayat trauma : Disangkal
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak ada yang mengalami sakit seperti ini.
Riwayat alergi : Disangkal
4. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien sering minum es dan makanan ringan (ciki-ciki). Pasien berobat dengan
menggunakan layanan BPJS kesehatan.

2
PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalisata
 Keadaan Umum : Baik
 Kesadaran : Komposmentis
 Status Gizi : Kurus
 Tekanan Darah : 100/70
 Nadi : 80x/menit
 Suhu : 37,6˚ C
 RR : 24x/menit
 Jantung : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Paru : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Limfe : Pembesaran KGB submandibula
 Ekstremitas : Tidak dilakukan pemeriksaan
2. Status Lokalisata
A. Telinga
Daun Telinga
 Mikrotia/ Bat’s Ear/ Cauliflower : -/-
 Fistel preaurikula : -/-
 Abses retroaurikula : -/-
 Nyeri tarik aurikula : -/-
 Nyeri tekan tragus : -/-
 Nyerti ketok mastoid : -/-
 Discharge : -/-
CAE
 Mukosa hiperemis : -/-
 Serumen : -/-
 Korpus Alineum : -/-
 Discharge : -/-
 Granulasi : -/-
 Massa/tumor : -/-
MT
 Hiperemis : -/-
 Reflek cahaya : +/+
 Perforasi : -/-

B. Hidung dan Sinus Paranasal

Pemeriksaan Hidung Luar
 Bentuk : Simetris
 Deformitas : -/-
 Massa : -/-
 Radang : -/-
 Nyeri Tekan : -/-

3
 Pemeriksaan SPN
Sinus Frontal Sinus Ethmoid Sinus Maxilla
Hiperemis - - -
Nyeri Tekan - - -
Nyeri Ketuk - - -

Pemeriksaan Rinoskopi Anterior

 Mukosa hiperemis : -/-
 Septum deviasi : -/-
 Konka edem/atrofi/hipertofi : -/-
 Sekret : -/-
 Massa : -/-
 Korpus alineum : -/-
 Epistaksis : -/-

C. Tenggorokan
1. Faring
o Orofaring
 Mukosa bucal : warna merah muda
 Ginggiva : warna merah muda
 Gigi geligi : dbn
 Palatum : simetris, hiperemis -
 Lidah : sedikit kotor, hiperemis -
 Arcus Faring : simetris, hiperemis +
 Post nasal drip :-
 Dinding posterior orofaring : hiperemis +
 Tonsil
Ukuran : T3/T3
Hiperemis : +/+
Kripte : +/+
Detritus : -/-
Massa : -/-
o Nasofaring (Rinoskopi posterior) : tidak dilakukan
o Laringofaring : tidak dilakukan
o Laring (Laringoskopi direk) : tidak dilakukan
2. Kepala dan Leher
o Kepala : Mesocephal
o Wajah : Simetris
o Leher : Adanya pembesaran kelenjar getah bening
submandibular +/+

4
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah rutin.
2. Swab tonsil untuk pemeriksaan mikroskop dengan pewarnaan gram.
DIAGNOSIS BANDING
1. Tonsilitis akut
2. Abses peritonsil
DIAGNOSIS KERJA
Adenotonsilitis kronik eksaserbasi akut
RENCANA PENGELOLAAN
Medikamentosa : R/ Cefadroxil Syr 125 mg fl No. I
S 2 dd cth III
: R/ Erdostein Syr fl No. I
S 3 dd cth I
: R/ Paracetamol Syr 120 mg fl No. I
S 3 dd cth III
Operatif : Adenotonsilektomi

EDUKASI
1. Makan makanan lunak dan menghindari pencetus, termasuk makanan dan minuman
yang mengiritasi.
2. Menjaga daya tahan tubuh dengan mengkonsumsi makanan bergizi, olahraga teratur,
istirahat yang cukup dan minum obat teratur.
3. Menjaga kebersihan mulut.
4. Kontrol 1 minggu lagi.
PROGNOSIS
1. Ad vitam : Bonam
2. Ad functionam : Bonam
3. Ad sanationam : Bonam

5
 TINJAUAN PUSTAKA

A. Tonsilitis Kronis

1. Definisi

Adenotonsilitis adalah peradangan tonsil pharyngeal dan tonsil palatina yang

merupakan bagian dari cincin waldeyer. Cincin waldeyer terdiri atas susunan kelenjar

limfa yang terdapat di dalam rongga mulut yaitu: tonsil pharyngeal (adenoid), tonsil

palatine (tonsila faucial), tonsila lingual

(tonsila pangkal lidah), tonsil tuba Eustachius (lateral band dinding faring/ Gerlach’s t

onsil). Peradangan pada tonsila palatina biasanya meluas ke adenoid dan tonsil

lingual. Penyebaran infeksi terjadi melalui udara (air borne droplets) dan tangan.

Dapat terjadi pada semua umur, terutama pada anak.

Tonsilitis kronik merupakan peradangan pada tonsil yang persisten yang

berpotensi membentuk formasi batu tonsil. Terdapat referensi yang menghubungkan

antara nyeri tenggorokan yang memiliki durasi 3 bulan dengan kejadian tonsilitis

kronik.

Tonsilitis kronis merupakan salah satu penyakit yang paling umum dari daerah oral

dan ditemukan terutama di kelompok usia muda. Kondisi ini karena peradangan

kronis pada tonsil. Data dalam literatur menggambarkan tonsilitis kronis klinis

didefinisikan oleh kehadiran infeksi berulang dan obstruksi saluran napas bagian atas

karena peningkatan volume tonsil. Kondisi ini mungkin memiliki dampak sistemik,

terutama ketika dengan adanya gejala seperti demam

berulang, odynophagia, sulit menelan, halitosis dan limfadenopati servikal dan

submandibula.

6
2. Etiologi dan Faktor Risiko

Peradangan pada tonsil dapat disebabkan oleh bakteri atau virus, termasuk

strain bakteri streptokokus, adenovirus, virus influenza, virus Epstein-Barr, enterovirus,

dan virusherpes simplex. Salah satu penyebab paling sering pada tonsilitis adalah bakteri

grup A Streptococcus beta hemolitik (GABHS), 30% dari tonsilitis anak dan 10% kasus

dewasa dan juga merupakan penyebab radang tenggorokan.

Faktor predisposisi timbulnya tonsillitis kronik ialah rangsangan yang menahun dari

rokok, beberapa jenis makanan, hygiene mulut yang buruk, pengaruh cuaca, kelelahan fisik

dan pengobatan tonsillitis akut yang tidak adekuat.

Tonsilitis terjadi dimulai saat kuman masuk ke tonsil melalui kriptanya secara aerogen

yaitu droplet yang mengandung kuman terhisap oleh hidung kemudian nasofaring

terus masuk ke tonsil maupun secara foodborn yaitu melalui mulut masuk bersama

makanan.

Etiologi penyakit ini dapat disebabkan oleh serangan ulangan dari tonsilitis akut yang

mengakibatkan kerusakan permanen pada tonsil atau kerusakan ini dapat terjadi bila fase

resolusi tidak sempurna. Bakteri penyebab tonsilitis kronis pada umumnya sama dengan

tonsilitis akut, yang paling sering adalah kuman gram positif.

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh para ahli, bakteri yang paling banyak

ditemukan pada jaringan tonsil adalah Streptococcus β hemolyticus. Beberapa jenis bakteri

lain yang dapat ditemukan adalah Staphylococcus, Pneumococcus, Haemophylus influenza,

virus, jamur dan bakteri anaerob. Pada hasil penelitian Suyitno S, Sadeli S, menemukan 9

jenis bakteri penyebab tonsilofaringitis kronis yaitu Streptococcus alpha, Staphylococcus

7
 aurius, Streptococcus β hemolyticus group A, Enterobacter, Streptococcus pneumonie,

Pseudomonas aeroginosa, Klabsiela sp., Escherichea coli, Staphylococcus epidermidis

3. Patogenesis

Adenoid merupakan kumpulan jaringan limfoid di sepanjang dinding posterior dan

nasofaring, fungsi utama dari adenoid adalah sebagai pertahanan tubuh, dalam hal ini

apabila terjadi invasi bakteri melalui hidung yang menuju ke nasoaring, maka sering terjadi

invasi sistem pertahanannya berupa sel – sel leukosit. Apabila sering terjadi invasi kuman

maka adenoid semakin lama akan membesar sebagai kompensasi, maka dapat terjadi

hiperplasi adenoid, akibat dari hiperplasi ini akan timbul sumbatan koana dan sumbatan tuba

eustachius. Akibat sumbatan tuba eustachius akan terjadi otitis media akut berulang, otitis

media kronik dan akhirnya dapat terjadi otitis media supuratif kronik. Akibat adenoid juga

akan menimbulkan gangguan tidur, tidur ngorok, retardasi mental dan pertumbuhan fisik

berkurang.

Tonsillitis berawal dari penularan yang terjadi melalui droplet dimana kuman

menginfiltrasi lapisan epitel. Adanya infeksi berulang pada tonsil menyebabkan pada suatu

waktu tonsil tidak dapat membunuh semua kuman sehingga kuman kemudian bersarang

ditonsil. Pada keadaan inilah fungsi pertahanan tubuh dari tonsil berubah menjadi sarang

infeksi (fokal infeksi) dan suatu saat kuman dan toksin dapat menyebar ke seluruh tubuh

misalnya pada saat keadaan umum tubuh menurun. Bila epitel terkikis maka jaringan

limfoid superkistal bereaksi dimana terjadi pembendungan radang dengan infiltrasi

leukosit polimorfonuklear.

Karena proses radang berulang yang timbul maka selain epitel mukosa juga jaringan

limfoid diganti oleh jaringan parut yang akan mengalami pengerutan sehingga

kripti melebar. Secara klinik, kripte ini diisi oleh detritus.

8
 Proses berjalan terus sehingga menembus kapsul tonsil dan akhirnya

menimbulkan perlekatan di sekitar fossa tonsilaris.

4. Gejala Klinik

Manifestasi klinik sangat bervariasi. Tanda-tanda bermakna adalah nyeri tenggorokan

yang berulang atau menetap dan obstruksi pada saluran cerna dan saluran napas. Gejala-

gejala konstitusi dapat ditemukan seperti demam, namun tidak mencolok.

Pada pemeriksaan tampak tonsil membesar dengan permukaan yang tidak rata,kriptus

melebar dan beberapa kripti terisi oleh detritus. Terasa ada yang mengganjal ditenggorokan,

tenggorokan terasa kering dan napas yang berbau.

Gejala klinis tonsilitis kronik adalah nyeri tenggorok atau nyeri telan ringan, kadang –

kadang terasa seperti ada benda asing di tenggorok dimana mulut berbau, badan lesu, nafsu

makan menurun, sakit kepala dan badan terasa meriang – meriang.

Tanda klinik pada tonsilitis kronis adalah:

• Pilar/plika anterior hiperemis

• Kripte tonsil melebar

• Pembesaran kelenjar sub angulus mandibular teraba

• Muara kripte terisi pus

• Tonsil tertanam atau membesar

Tanda klinik tidak harus ada seluruhnya, minimal ada kripte melebar dan pembesaran

kelenjar sub angulus mandibula. Gabungan tanda klinik yang sering muncul adalah kripte

melebar, pembesaran kelenjar angulus mandibula dan tonsil tertanam atau membesar .

9
Thane & Cody membagi pembesaran tonsil dalam ukuran T1 – T4 :

T1 : batas medial tonsil melewati pilar anterior sampai ¼ jarak pilar anterior – uvula

T2 : batas medial tonsil melewati ¼ jarak pilar anterior uvula sampai ½ jarak anterior

– uvula

T3 : batas medial tonsil melewati ½ jarak pilar anterior – uvula sampai ¾ jarak pilar

anterior – uvula

T4 : batas medial tonsil melewati ¾ jarak anterior – uvula sampai uvula atau lebih

5. Diagnosis

Diagnosis untuk tonsillitis kronik dapat ditegakkan dengan melakukan anamnesis

secara tepat dan cermat serta pemeriksaan fisik yang dilakukan secara menyeluruh

untuk menyingkirkan kondisi sistemik atau kondisi yang berkaitan yang dapat

membingungkan diagnosis.

Pada anamnesis, penderita biasanya datang dengan keluhan tonsillitis

berulang berupa nyeri tenggorokan berulang atau menetap, rasa ada yang mengganjal

ditenggorok, ada rasa kering di tenggorok, napas berbau, iritasi pada tenggorokan,

dan obstruksi pada saluran cerna dan saluran napas, yang paling sering disebabkan

oleh adenoid yang hipertofi. Gejala-gejala konstitusi dapat ditemukan seperti demam,

namun tidak mencolok.

Pada pemeriksaan tampak tonsil membesar dengan permukaan yang tidak

rata,kriptus melebar dan beberapa kripti terisi oleh detritus. Tonsil yang hipertrofi dapat

terjadi obstruksi saluran nafas atas yang dapat menyebabkan hipoventilasi alveoli yang

selanjutnya dapat terjadi hiperkapnia dan dapat menyebabkan kor polmunale.

10
 Obstruksi yang berat menyebabkan apnea waktu tidur, gejala yang paling umum

adalah mendengkur yang dapat diketahui dalam anamnesis. Pemeriksaan penunjang yang

dapat dilakukan yaitu secara mikrobiologi. Pemeriksaan dengan antimikroba sering gagal

untuk segera dikasi kuman patogen dan mencegah kekambuhan infeksi pada tonsil.

Kegagalan mengeradikasi organisme patogen disebabkan ketidaksesuaian pemberian

antibiotika atau penetrasi anitbiotika yang inadekuat.

6. Penatalaksanaan

 Medikamentosa

Penatalaksanaan yaitu dengan pemberian antibiotik sesuai kultur. Pemberian

antibiotika yang bermanfaat pada penderita tonsilitis kronis Cephaleksin ditambah

Metronidazole, klindamisin, dan amoksisilin dengan asam clavulanat.

 Operatif

Adenotonsilektomi didefinisikan sebagai operasi pengangkatan seluruh tonsil

palatina dan adenoid. Menurut Mosby’s Dictionary of Medicine, Nursing and Health

Profession (2006), tonsilektomi adalah eksisi surgikal tonsil palatina untuk mencegah

tonsilitis rekuren.

Adenoidektomi umumnya direkomendasikan untuk tiga kondisi, yaitu; 1) adenoid

obstruktif, 2) infeksi (adenoiditis rekuren/kronik, sinusitis rekuren/kronik, otitis media

rekuren akut dan otitis media rekuren/kronik dengan efusi), serta 3) neoplasia. Selama

dua dekade terkahir, terdapat indikasi mutlak dan elektif tonsilektomi. Indikasi

tonsilektomi yang pertama adalah anak dengan tonsil atau adenoid obstruktif yang

berakibat henti nafas obstruktif saat tidur (obstructive sleep apnea) harus dilakukan

pembuangan tonsil dan adenoid. Indikasi mutlak kedua adalah anak yang dicurigai

mengalami keganasan tonsil stadium dini, dilakukan prosedur biopsi eksisi

(tonsilektomi). Kondisi tersering yang merupakan indikasi elektif tonsilektomi adalah;

11
tonsilitis akut rekuren, tonsilitis kronik yang mengganggu, tonsilitis obstruktif dan

abses peritonsil.8

Menurut American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery

(AAO-HNS) (1995), indikator klinis untuk prosedur surgikal adalah seperti berikut:

1. Indikasi Absolut

a. Pembengkakan tonsil yang menyebabkan obstruksi saluran napas,

disfagia berat, gangguan tidur dan komplikasi kardiopulmoner.

b. Abses peritonsil yang tidak membaik dengan pengobatan medis dan

drainase.

c. Tonsilitis yang menimbulkan kejang demam.

d. Tonsilitis yang membutuhkan biopsi untuk menentukan patologi

anatomi.

2. Indikasi Relatif

a. Terjadi 3 episode atau lebih infeksi tonsil per tahun dengan terapi

antibiotik adekuat.

b. Halitosis akibat tonsilitis kronik yang tidak membaik dengan pemberian

terapi medis.

c. Tonsilitis kronik atau berulang pada karier streptokokus yang tidak

membaik dengan pemberian antibiotik β-laktamase resisten.

d. Hipertrofi tonsil unilateral yang dicurigai merupakan suatu keganasan.

Sedangkan untuk kontarindikasi tonsilektomi adalah sebagai berikut:

a. Diskrasia darah kecuali di bawah pengawasan ahli hematologi.

b. Usia di bawah 2 tahun bila tim anestesi dan ahli bedah fasilitasnya tidak

mempunyai pengalaman khusus terhadap bayi.

c. Infeksi saluran nafas atas yang berulang.

12
 d. Perdarahan atau penderita dengan penyakit sistemik yang tidak terkontrol.

7. Komplikasi

Radang kronik tonsil dapat menimbulkan komplikasi ke daerah sekitarnya berupa

rhinitis kronik, sinusitis atau otitis media secara percontinuitatum. Komplikasi jauh

terjadi secara hematogen atau limfogen dan dapat timbul endocarditis, dermatitis,

pruritus, urtikaria, dan furunkulosis.

Beberapa literature menyebutkan komplikasi tonsillitis kronis antara lain:

a) Abses peritonsil.

Infeksi dapat meluas menuju kapsul tonsil dan mengenai jaringan sekitarnya.

Abses biasanya terdapat pada daerah antara kapsul tonsil dan otot-otot yang

mengelilingi faringeal bed. Hal ini paling sering terjadi pada penderita dengan

serangan berulang. Gejala penderita adalah malaise yang bermakna, odinofagi

yang berat dan trismus. Diagnosa dikonfirmasi dengan melakukan aspirasi abses.

b) Abses parafaring.

Gejala utama adalah trismus, indurasi atau pembengkakan di sekitar angulus

mandibula, demam tinggi dan pembengkakan dinding lateral faring sehingga

menonjol kearah medial. Abses dapat dievakuasi melalui insisi servikal.

c)Abses intratonsilar.Merupakan akumulasi pus yang berada dalam substansi tonsil.

Biasanya diikuti dengan penutupan kripta pada Tonsilitis Folikular akut. Dijumpai

nyeri lokal dan disfagia yang bermakna. Tonsil terlihat membesar dan merah.

Penatalaksanaan yaitu dengan pemberian antibiotika dan drainase abses jika

diperlukan; selanjutnya dilakukan tonsilektomi.

d)Tonsilolith (kalkulus tonsil).Tonsilolith dapat ditemukan pada Tonsilitis Kronis

bila kripta diblokade oleh sisa-sisa dari debris. Garam inorganik kalsium dan

magnesium kemudian tersimpan yang memicu terbentuknya batu. Batu tersebut

13
dapat membesar secara bertahap dan kemudian dapat terjadi ulserasi dari tonsil.

Tonsilolith lebih sering terjadi pada dewasa dan menambah rasa tidak nyaman

lokal atau foreign body sensation. Hal ini didiagnosa dengan mudah dengan

melakukan palpasi atau ditemukannya permukaan yang tidak rata pada perabaan.

14
 DAFTAR PUSTAKA

Acerra JR. Pharyngitis in Emergency Medicine [internet]. 2011. Diambil dari

http://emedicine.medscape.com/article/764304-overview#a0199.
Adnan D, Ionita E.Contributions To The Clinical, Histological, Histochimical and
Microbiological Study Of Chronic Tonsillitis. Pdf.
Anonymous. Pharyngitis [internet]. 2011 Diambil dari
http://www.umm.edu/altmed/articles/pharyngitis-000129.htm.
Boies AH.Rongga Mulut dan Faring . In: Boies Buku Ajar Penyakit THT. Jakarta:ECG,
1997. p263-340
Ellen Kvestad, Kari Jorunn Kværner, Espen Røysamb, etall. Heritability of Reccurent
Tonsillitis. [online].2005. Available from: URL:http://www.
Archotolaryngelheadnecksurg.com
Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, et al. Harrison’s
Principles of Internal Medicine. Ed ke-17. Philadelphia: McGraw-Hill; 2008.
Gross CW, Harrison SE. Tonsils and Adenoid. In: Pediatrics In Review.[online].Available
from: URL:http://www.pediatricsinrewiew.com
Hassan R, Alatas H. Penyakit Tenggorokan. In: Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak jilid
2. Jakarta :FKUI, 2007.p930-33.
John PC, William CS.Tonsillitis and Adenoid Infection. [online].2011 Available from:
URL:http://www.medicinenet.com
Mandavia, Rishi. Tonsillitis. [online] Available from: URL:http://www.entfastbleep.com

15