BAB I

LAPORAN KASUS

• BERKAS PASIEN

• IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Y
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 34 Tahun
Alamat : Jalan mangga besar no 13, Jakarta Pusat.
Pendidikan Terakhir : Sekolah Menengah Atas
Pekerjaan : Supir Truck
Status : Menikah
Agama : Islam
Tempat Berobat : Puskesmas Kecamatan Sawah Besar
Tanggal berobat : 30 Mei 2018

• ANAMNESIS

Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 30 Mei 2018 pukul 13.00 WIB di
Puskesmas Kecamatan Sawah Besar.
• Keluhan Utama
Nyeri pada pinggang kanan sejak 2 hari yang lalu
• Keluhan Tambahan
Demam.
• Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik Umum Puskesmas Kecamatan Sawah Besar dengan
keluhan nyeri pada pinggang kanan sejak 4 hari yang lalu. Nyeri awalnya
dirasakan sejak 6 hari yang lalu dan semakin hari semakin memberat. Keluhan
nyeri ini di awali nyeri pada pinggang kanan lalu menjalar ke paha sebelah kanan.
Keluhan nyeri berkemih disangkal. Pasien juga mengeluhkan demam. Pasien
mengatakan demam muncul 2 hari sebelum pasien datang ke puskesmas, demam
dirasakan sepanjang hari. Pasien mengatakan kencing kemerahan (-), kencing batu
(-), kencing berpasir (-).
Pasien mengaku keluhan ini belum pernah dirasakan sebelumnya. Walaupun
keluhan sudah muncul sejak 6 hari yang lalu, pasien tidak mau berobat ke dokter
atau ke puskesmas karena keterbatasan akomodasi untuk mencapai ke fasilitas
kesehatan terdekat. Pasien mengatakan keluhan tersebut belum pernah diobati
karena keluhan yang dirasakan hilang dan timbul.
Pasien merasa khawatir jika keadaannya semakin memburuk dapat menghambat
pekerjaan dan aktivitas sehari hari Pasien berharap dengan berobat ke puskesmas
maka keluhannya ini akan segera membaik dan tidak menghalangi kegiatan sehari
hari. Pasien merasa bahwa penyakitnya semakin memberat sehingga pasien harus
segera berobat dan minum obat secara teratur. Pasien percaya bahwa semua
penyakit datang nya dari Allah SWT dan Allah SWT juga yang data
menyembuhkan nya sehingga pasien merasa harus lebih sabar dalam menghadapi
penyakitnya.
• Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat penyakit serupa pernah dirasakan pasien satu bulan yang lalu.
• Riwayat Diabetes mellitus : (-)
• Riwayat Alergi : (-)
• Riwayat Alergi Obat : (-)
• Riwayat Batu saluran kemih : (-)

• Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang serupa dengan pasien.

• Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah berobat ke dokter atau ke puskesmas karena keluhan ini
hilang timbul dan tidak terlaulu mengganggu kegiatan sehari hari.

• Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan, bahan atau jenis
makanan apapun.

• Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Sosial Ekonomi :
Tn.Y tinggal dalam satu rumah bersama istri dan dua anaknya yaitu istri (Ny.A ,
30thn) dan anak pertama (An.R, 12 thn) anak kedua (An. T 5thn) . Rumah yang
 ditempati Tn.Y dan keluarganya merupakan sebuah rumah kontrakan. Tn.Y
merupakan seorang supir truck dengan penghasilan Rp. 2.000.000,- perbulan.

Lingkungan :
Keluarga Tn.Y tinggal di rumah kontrakan 1 lantai di daerah perumahan. Rumah
Tn.Y berukuran 3 x 2 m2 dengan 2 kamar tidur dan 1 kamar mandi. Dibagian
depan terdapat ruang tamu sekaligus ruang keluarga dan terdapat 1 dapur dibagian
belakang rumah. Jumlah penghuni rumah adalah 4 orang. Lantai rumah terbuat
dari ubin, dinding rumah dari beton dan papan triplek, terdapat jamban di kamar
mandi, ventilasi dan penerangan cukup. Ketersediaan air bersih berasal dari air
PAM. Kebersihan rumah Tn.Y sudah cukup karena Ny.A selalu membersihkan
rumah setiap hari.

• Riwayat Kebiasaan
Setiap hari Tn.Y bangun pagi pukul 05.00, kemudian shalat dan bersiap-siap
untuk berangkat kerja. Ny.A setiap pagi selalu menyiapkan sarapan untuk suami
dan kedua anaknya. Tn.Y biasa pulang kerja sekitar pukul 16.00-18.00 wib. Tn.Y
selalu tidur pukul 23.00.
Pasien dan keluarga memiliki kebiasaan makan 3 kali sehari. Pasien memiliki
kebiasaan kurang mengkonsumsi air putih dan jarang makan sayur sayuran serta
buah buahan karena Tn.Y lebih sering meminum kopi karena dapat menahan
kantuk selama menyetir truck. Selain itu Tn.C juga memiliki kebiasaan suka
menahan BAK. Pasien mengatakan diantara keluarganya hanya dia yang baru
merasakan gejala seperti ini.
• PEMERIKSAAN FISIK
(Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 30 Mei 2018)
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Composmentis
Vital Sign
• Tekanan darah : 120/90 mmHg
• Nadi : 86 kali/menit
• Respirasi : 22 kali/menit
• Suhu : 38,10 C
Status Gizi
• Berat badan : 65 kg

• Tinggi badan : 174 cm

• Indeks Massa Tubuh (IMT) = BB / TB2 (m)

= 65 / (1,74)2
= 21,6 kg/m2
• Berat Badan Ideal (BBI) = (TB(cm)-100) – (10% x (TB(cm)-100)
= (174 - 100 ) – (174-100) x 10%
= 66,6 kg
• Status Gizi : Normal

Tabel 1. Indeks Masa Tubuh

IMT
KATEGORI
< 17,0
Kekurangan berat badan tingkat berat
17,0 – 18,4
Kekurangan berat badan tingkat ringan
18,5 – 25,0
Normal
25,1 – 27,0
Kelebihan berat badan tingkat ringan
≥ 27,0
Kelebihan berat badan tingkat berat
Sumber : Depkes RI, 2006

IMT
KATEGORI
15 – 18,4
Underweight
18,5 – 22,9
Normal
≥ 23
Overweight
 23 – 24,9
Pre- Obesitas
25 – 29,9
Obesitas derajat I
≥ 30
Obesitas Derajat II

Status Internus
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat, isokor
Hidung : Nafas cuping hidung (-)
Mulut : Bibir sianosis (-), mukosa bibir kering (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), JVP meningkat (-)
Paru-paru :
Inspeksi : Bentuk dan pergerakan dinding dada simetris, retraksi (-)
Palpasi : nyeri (-), fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri
Perkusi : sonor diseluruh lapang paru, peranjakan paru-hati (+)
Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
Jantung:
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra
Perkusi : Batas jantung tidak membesar.
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen:
Inspeksi : Datar, distensi (-)
Auskultasi: Bising usus (+) 17x/menit,
 Palpasi :Supel, Hepar dan lien tidak teraba membesar, Nyeri tekan (+)
suprapubik, Turgor baik,
Perkusi : Timpani pada ke empat kuadran abdomen, ketok CVA (+/-)
Ekstremitas: Akral hangat, edema non-pitting (-/-), sianosis (-/-)

• DIAGNOSIS
Infeksi saluran kemih

• BERKAS KELUARGA
• Profil Keluarga
• Karakteristik Keluarga
• Identitas Kepala Keluarga
Nama : Tn.Y
Umur : 34 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Alamat : Jalan Mangga Besar no 13 , Sawah Besar, Jakarta Pusat.
Pekerjaan : Supir Truck
Pendidikan : Sekolah Menengah Atas
Suku : Betawi

• Struktur Komposisi Keluarga :

• Bentuk keluarga
Bentuk keluarga ini menurut Friedman adalah Nuclear Family yaitu keluarga besar
yang terdiri dari suami, istri, dan anak-anak kandung.
• Tahapan Siklus Keluarga
Menurut Duvall (1997) dikutip dalam Friedman (1998), keluarga An. T berada
pada tahapan siklus keluarga ke III yaitu tahap keluarga dengan anak usia prasekolah.

Tabel 4. Anggota keluarga yang tinggal serumah

No
Nama
 Kedudukan dalam keluarga
Jenis Kel
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Keterangan Tambahan
1.
Tn. Y
Kepala Keluarga
L
34 th
SMA
Supir truck
Pasien
2.
Ny. A
Istri
P
30 th
SMA
Ibu rumah tangga
Istri Pasien
3.
An. R
Anak
L
12 th
SD
-
Anak Pasien
 • Fungsi keluarga
• Fungsi Biologis
Keluarga pasien dapat memiliki keturunan baik dari keluarga ayah ataupun
keluarga ibu. Di dalam keluarga tidak ada yang memiliki kecacatan dan tidak ada
yang sedang mengalami penyakit menular.
• Fungsi Psikologis
Masing-masing anggota keluarga saling menyayangi. Hubungan antara pasien
dan istri baik karena setiap harinya selalu meluangkan waktu bersama. Istri ibu
rumah tanga yang selalu mengusus keluarga dengan penuh perhatian.
• Fungsi Ekonomi
Tn. Y sebagai tulang punggung keluarga yang bekerja sebagai supir truck.
Penghasilan rata-rata Tn.C adalah Rp 2.000.000,- setiap bulannya. Penghasilan
tersebut dirasakan kurang cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-harinya.
• Fungsi Sosialisasi
Lingkungan tempat tinggal keluarga pasien tergolong padat penduduk di
sebuah jalan yang hanya dapat dilalui oleh satu mobil. Komunikasi Tn.Y dengan
istrinya baik. Sepulang kerja pasien selalu menyempatkan waktu untuk bertemu
anaknya. Istri pasien aktif mengikuti kegiatan di sekitar lingkungan rumah tinggal
nya.
• Fungsi Pendidikan
Saat ini pasien tidak menempuh pendidikan. Pendidikan terakhir pasien adalah
SMA
Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup
• Lingkungan tempat tinggal
Tabel 3. Lingkungan Tempat Tinggal
Status kepemilikan rumah : Rumah kontrakan
Daerah perumahan : Padat penduduk
Karakteristik Rumah dan Lingkungan
Kesimpulan
Luas rumah : 3 m x 2 m
Keluarga Ny. A tinggal di rumah kontrakan di daerah perumahan padat penduduk. Rumah
berukuran 3 x 2 m2 dengan 2 kamar tidur . Ruang tamu sekaligus ruang keluarga di bagian
depan rumah, terdapat 1 kamar mandi 1 dapur. Jumlah penghuni rumah adalah 4 orang.
Lantai rumah terbuat dari ubin, dinding rumah dari beton dan papan triplek, terdapat jamban
di kamar mandi, ventilasi dan penerangan sudah cukup. Ketersediaan air bersih berasal dari
air PAM dan tempat pembuangan sampah berada di belakang rumah. Kebersihan rumah Ny.
A sudah cukup karena mengepel dan menyapu rumah dilakukan setiap hari.
Jumlah penghuni dalam satu rumah: 4 orang

Luas halaman rumah : 1 m x 0.5 m

Lantai rumah dari : Ubin

Dinding rumah dari : Beton dan papan triplek

Jamban keluarga : Ada

Penerangan listrik : 450 watt

Ketersediaan air bersih : Ada

Tempat pembuangan sampah : Ada

Perilaku hidup bersih dan sehat : Ny. A dan keluarga menyapu dan mengepel lantai kamar
setiap hari sekali, membuang sampah di tempat sampah di belakang rumah. Setiap hari selalu
membuka jendela dan pintu rumah untuk mengganti sirkulasi udara.

• Kepemilikan barang berharga

Keluarga ini memiliki barang-barang antara lain 1 unit kulkas, 1 unit kipas angin,
1 TV, 1 rice cooker, 2 unit handphone, 1 motor matic.
 Gambar 1 . Denah Rumah Keluarga Ny. R
• Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)