RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN

I Identitas Pasien
a. Nama pasien :
b. Tanggal Lahir :
c. Alamat :
d. No. BPJS / Jamkesda :
II KeluhanUtamaPasien :

III Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum :
b. GCS :
c. Tanda-tanda Vital :
 Tekanan darah : ……. / ………mmHg
 Nadi : …………X/menit
 Pernafasan : …………X/menit
 Suhu : …………º C
d. Kelainan yang bermasalah :

IV Diagnosa Kerja :

V Tindakan yang telah dilakukan :

a. ………………………………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………………………………….
d. ………………………………………………………………………………………………….
VI Terapi yang telah diberikan :
a. ………………………………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………………………………….
d. ………………………………………………………………………………………………….
VII Alasan merujuk :

Jambusari,
Dokter yang merujuk

dr……………………………..
Nip.