Checklist Bab VII.

Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

NO Kode CHECKLIST DOKUMEN PERMENKES
Pendaftaran pasien
Kriteria 7.1.1
1 7.1.1.a SPO pendaftaran
4 7.1.1.d SPO untuk menilai kepuasan pelanggan, form
6 7.1.1.f survei pasien
SPO identifikasi pasien
Kriteria 7.1.2
3 7.1.2.c SPO penyampaian informasi, ketersediaan
Kriteria 7.1.3 informasi lain
SK dan SPO penyampaian hak dan kewajiban
pasien kepada pasien dan petugas, bukti-bukti
2 7.1.3.c pelaksanaan penyampaian informasi UU 29 TAHUN 2004
SPO koordinasi dan komunikasi antara
pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait
6 7.1.3.g (misal SPO rapat antar unit kerja, SPO transfer
pasien).
Kriteria 7.1.4
1 7.1.4.a SPO alur pelayanan pasien
Kriteria 7.1.5
1 7.1.5.a SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
mengidentifikasi hambatan budaya, bahasa,
kebiasaan dan hambatan lain dalam pelayanan.
SPO untuk mengidentifikasi hambatan (misal
SPO untuk memberikan angket untuk
mengidentifikasi hambatan, SPO rapat untuk
mengidentifkasi hambatan) Hasil-hasil
identifikasi hambatan dalam pelayanan yang
dikeluhkan oleh pasien dan petugas
Pengkajian klinis
Kriteria 7.2.1
1 7.2.1.a SPO pengkajian awal klinis
3 7.2.1.c SPO pelayanan medis, PERMENKES Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin P
Kriteria 7.2.2
1 7.2.2.a SPO kajian awal yang memuat informasi apa
saja yang harus diperoleh selama proses
pengkajian (tim pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi apa saja yang perlu
dicantumkan dalam rekam medis pasien)
2 7.2.2.b SPO kajian awal yang memuat informasi apa
saja yang harus diperoleh selama proses
Kriteria 7.2.3 pengkajian
1 7.2.3.a SPO Triase PERATURAN MENTERI
KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA
NOMOR 19 TAHUN 2016
TENTANG
SISTEM PENANGGULANGAN
GAWAT DARURAT TERPADU
3 7.2.3.d SPO rujukan pasien emergensi (yang memuat
proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan
tempat rujukan untuk menerima rujukan)
Keputusan Layanan Klinis
Kriteria 7.3.1
2 7.3.1.b SPO pembentukan tim interprofesi bila
dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan
kesehatan masyarakat/home care
3 7.3.1.c SPOPermenkes No.
pendelegasian 2052/Menkes/Per/X/2011
wewenang tentang IZIN PRAKTIK DAN PELAKSANAAN PRA
Kriteria 7.3.2
 2 7.3.2.b SPO pemeliharaan peralatan SPO sterilisasi
peralatan yang perlu disterilisasi, jadual
pemeliharaan alat PERATURAN MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 27 TAHUN 2017
TENTANG
PEDOMAN PENCEGAHAN DAN
3 7.3.2.c SPO pemeliharaan sarana (gedung), jadual PENGENDALIAN INFEKSI
pelaksanaan SPO sterilisasi peralatan yang DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
perluKlinis
Rencana Layanan disterilkan
Kriteria 7.4.1
1 7.4.1.a Kebijakan dan SPO penyusunan rencana
layanan medis. SPO penyusunan rencana
layanan terpadu jika diperlukan penanganan
secara tim
2 7.4.1.c SPO evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan
rencana terapi/rencana asuhan (SPO audit
Kriteria 7.4.2 klinis)
1 7.4.2.a SK Kepala Puskesmas tentang ketetapan untuk
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan, dan SPO melibatkan pasien dalam
penyusunan rencana layanan
2 7.4.2.d SK Kepala Puskesmas tentang hak pasien untuk
memilih tenaga kesehatan
Kriteria 7.4.3
1 7.4.3.a-d SPO layanan terpadu
2 7.4.3.e SPO pemberian informasi ttg efek samping dan
risiko pengobatan

4 7.4.3.g SPO pendidikan/penyuluhan pasien

Kriteria 7.4.4
1 7.4.4.a SPO informed Peraturan
consent Menteri Kesehatan Nomor 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tinda
5 7.4.4.e SPO evaluasi informed consent, hasil evaluasi,
tindak lanjut
Rencana rujukan.
Kriteria 7.5.1 PERATURAN MENTERI KESEHATAN
1 7.5.1.a, b SPO rujukan REPUBLIK INDONESIA
&d NOMOR 001 TAHUN 2012
TENTANG
SISTEM RUJUKAN PELAYANAN
KESEHATAN PERORANGAN
2 7.5.1.c SPO persiapan pasien rujukan
Pelaksanaan layanan
Kriteria 7.6.1
SPO pelayanan klinis PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPU

1 7.6.1.a
Kriteria 7.6.2
2 7.6.2.b Kebijakan dan SPO penanganan pasien gawat
darurat
a. Sincope
b. Kejang Demam
c. Keracunan
d.Combutio
e.Fraktur
3 7.6.2.c Kebijakan dan SPO penanganan pasien berisiko PERATURAN MENTERI
5 7.6.2.e tinggi
Panduan, SPO kewaspadaan universal KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA
NOMOR 27 TAHUN 2017
TENTANG
PEDOMAN PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI
DI FASILITAS PELAYANAN
KESEHATAN
Kriteria 7.6.3
1 7.6.3.a SK Kepala Puskesmas dan SPO penanganan, KESEHATAN REPUBLIK
penggunaan dan pemberian darah dan produk INDONESIA
darah NOMOR 91 TAHUN 2015
TENTANG
STANDAR PELAYANAN
TRANSFUSI DARAH
Kriteria 7.6.5
Negara Nomor Per/ 05/ M. PAN/ 4/
1 7.6.5.a SPO identifikasi dan penanganan keluhan 2009 tentang
Pedoman Umum Penanganan
Pengaduan
Masyarakat Bagi Instansi Pemerintah;
Kriteria 7.6.6
PERATURAN MENTERI
1 7.6.6.a SK Kepala Puskesmas dan SPO untuk KESEHATAN REPUBLIK
menghindari pengulangan yang tidak perlu INDONESIA
NOMOR 46 TAHUN 2015
TENTANG
AKREDITASI PUSKESMAS,
KLINIK PRATAMA, TEMPAT
PRAKTIK MANDIRI
DOKTER, DAN TEMPAT PRAKTIK
MANDIRI DOKTER GIGI
2 7.6.6.b SK Kepala Puskesmas dan SPO layanan klinis
yang menjamin kesinambungan layanan
Kriteria 7.6.7
SK Kepala Puskesmas dan SPO tentang hak
1 7.6.7.a menolak atauPERMENKES
tidak melanjutkan pengobatan
290/MENKES/PER/III/2008 TENTANG PERSETUJUAN TINDAKAN K
Pelayanan Anestesi Lokal, sedasi dan Pembedahan
Kriteria 7.7.1
1 7.7.1.a SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat
dilakukan di puskesmas.
2 7.7.1.b SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai
3 7.7.1.c kewenangan
SPO pemberianmelakukan
anestesi sedasi
lokal dan sedasi di
4 7.7.1.d puskesmas
SK monitoring status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal dan sedasi
5 7.7.1.d SPO monitoring status fisiologi pasien
selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
Kriteria 7.7.2
1 7.7.2.a SK tentang jenis-jenis pembedahan minor yang
dapat dilakukan di puskesmas. SPO tindakan
pembedahan

STANDAR KOMPETENSI
DOKTER INDONESIA
KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA
Indonesian Medical Council
Jakarta 2012
2 7.7.2.b SPO tindakan pembedahan
a.ektraksi kuku
b.Menjahit luka
c. Pengambilan corpus alienum di telinga
d.vulnus laceratum
Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Kriteria 7.8.1
 PERATURAN MENTERI
SK dan SPO pendidikan/penyuluhan pada KESEHATAN REPUBLIK
pasien INDONESIA
NOMOR 39 TAHUN 2016
TENTANG
PEDOMAN PENYELENGGARAAN
PROGRAM INDONESIA SEHAT
DENGAN PENDEKATAN
1 7.8.1.a KELUARGA
Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Kriteria 7.9.1
1 7.9.1.a SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap
5 7.9.1.e SPO pemberian edukasi bila keluarga
Kriteria 7.9.2 menyediakan makanan
1 7.9.2.a SPO penyiapan makanan dan distribusi
2 7.9.2.b SPO makanan yang aman
penyimpanan makanan dan bahan
makanan
3 7.9.2.c SPO distribusi makanan
Kriteria 7.9.3
1 7.9.3.a SPO asuhan gizi
Pemulangan dan tindak lanjut *)
Kriteria 7.10.1
1 7.10.1.a SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut
2 7.10.1.b pasien
SK tentang penetapan penanggung jawab dalam
pemulangan pasien PMK NO 269 TAHUN 2008 TENTANG REKAM MEDIS
5 7.10.1.e SPO alternatif penanganan pasien yang
memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
Kriteria 7.10.2 dilakukan
1 7.10.2.a SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut
pasien, SPO rujukan
3 7.10.2.c SPO evaluasi terhadap prosedur penyampaian
informasi, bukti evaluasi dan tindak lanjut
Kriteria 7.10.3
1 7.10.3.a SPO tranportasi rujukan
MENKES Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran

ang IZIN PRAKTIK DAN PELAKSANAAN PRAKTIK KEDOKTERAN

90/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 17 TAHUN 2013 TEN

/2008 TENTANG PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PERATURAN MENTERI
KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA
NOMOR
2052/MENKES/PER/X/2011
TENTANG
IZIN PRAKTIK DAN
PELAKSANAAN
PRAKTIK KEDOKTERAN
TAHUN 2008 TENTANG REKAM MEDIS
Checklist Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
NO Kode CHECKLIST DOKUMEN
Pelayanan Laboratorium
Kriteria 8.1.1

1 8.1.1.a SK tentang jenis-jenis pemeriksaan

2 8.1.1.a SPO pemeriksaan laboratorium,

Kriteria 8.1.2penerimaan spesimen,

1 8.1.2.a pengambilan dan penyimpanan
spesimen
2 8.1.2.b SPO pemeriksaan lab
3 8.1.2.c SPO pemantauan pelaksanaan
prosedur pemeriksaan lab, hasil
pemantauan, tindak lanjut
4 8.1.2.d SPO penilaian ketepatan waktu
penyerahan hasil, hasil evaluasi dan
8.1.2.e tindak lanjut hasil evaluasi
5 SPO pelayanan di luar jam kerja
6 8.1.2.f SPO pemeriksaan lab yang berisiko
7 8.1.2.g tinggi
SPO kesehatan dan keselamatan
8 8.1.2.h kerja bagi petugasalat pelindung diri,
SPO penggunaan
9 8.1.2.h SPO pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri
10 8.1.2.i SPO pengelolaan bahan berbahaya
11 8.1.2.j dan
SPOberacun
pengelolaan limbah hasil
12 8.1.2.k pemeriksaan lab reagen
SPO pengelolaan
13 8.1.2.l SPO pengelolaan limbah

Kr
ite
ria
8.1
.3
1 8.1.3.a SK tentang waktu penyampaian
laporan hasil pemeriksaan lab, SK
tentang waktu penyampaian laporan
hasil pem lab untuk pasien urgen
2 8.1.3.b SPO pemantauan waktu
penyampaian hasil pem lab untuk
Kriteria 8.1.4pasien urgen/gawat darurat. Hasil
1 8.1.4.a SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab
2 8.1.4.b yang kritis, Rekam
SPO pelaporan hasilmedis
pemeriksaan lab
yang kritis: penetapan nilai ambang
kritis untuk tiap tes
3 8.1.4.c SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab
4 8.1.4.e yang kritis, Rekam
SPO monitoring, medis
hasil montiroing,
tindak lanjut monitoring, rapat-rapat
Kriteria 8.1.5mengenai monitoring pelaksanaan
1 8.1.5.a SK tentang jenis reagensia esensial
dan bahan lain yang harus tersedia
2 8.1.5.b SK tentang menyatakan kapan
reagensia tidak tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan order)
3 8.1.5.c SPO penyimpanan dan distribusi
4 8.1.5.e reagensia
SPO pelabelan
Kriteria 8.1.6
1 8.1.6.a SK rentang nilai yang menjadi
2 8.1.6.d rujukan hasil pemeriksaan
SPO evaluasi lab nilai,
terhadap rentang
Kriteria 8.1.7hasil evaluasi dan tindak lanjut
 1 8.1.7.a SK pengendalian mutu laboratorium
2 8.1.7.a SPO pengendalian mutu laboratorium
3 8.1.7.b SPO kalibrasi dan validasi instrumen
4 8.1.7.c Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi
5 8.1.7.d atau
SPO validasi
perbaikan, bukti pelaksanaan
6 8.1.7.e perbaikan
SK tentang PME, Hasil PME
7 8.1.7.f SPO rujukan laboratorium
8 8.1.7.g SPO PMI dan PME, Bukti
pelaksanaan PMI dan PME
Kriteria 8.1.8

3 8.1.8.c SPO pelaporan program keselamatan

dan pelaporan insidens, Bukti
laporan
4 8.1.8.d SK tentang penanganan dan
5 8.1.8.d pembuangan bahan berbahaya
SPO tentang penanganan dan
6 8.1.8.e pembuangan
SPO penerapanbahan berbahaya
manajemen risiko
lab, bukti pelaksanaan manajemen
risiko:identifikasi risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
7 8.1.8.f SPO orientasi prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja, bukti
pelaksanaan program orientasi
8 8.1.8.g SPO pelatihan dan pendidikan untuk
prosedur baru, bahan berbahaya,
peralatan b aru, bukti pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan
Pelayanan Obat
Kriteria 8.2.1
1 8.2.1.a SPO penilaian, pengendalian,
2 8.2.1.b penyediaan dan penggunaan
SPO penyediaan obat
dan penggunaan
3 8.2.1.c obat
SK Penanggung jawab pelayanan
obat

4 8.2.1.d SK tentang penyediaan obat yang

menjamin ketersediaan obat

5 8.2.1.d SPO tentang penyediaan obat yang

6 8.2.1.e menjamin
SK tentangketersediaan obat24 jam
pelayanan obat

8 8.2.1.g SPO evaluasi ketersediaan obat

terhadap formularium, hasil evaluasi
dan tindak lanjut
9 8.2.1.h SPO evaluasi kesesuaian peresepan
dengan formularium, hasil evaluasi
Kriteria 8.2.2dan tindak lanjut
1 8.2.2.a SK tentang persyaratan petugas yang
berhak memberi resep

2 8.2.2.b SK tentang persyaratan petugas yang

3 8.2.2.c berhak menyediakan
SK tentang pelatihan obat
bagi petugas
yang diberi kewenangan
menyediakan obat tetapi belum
 4 8.2.2.d SK peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat

5 8.2.2.d SPO peresepan, pemesanan, dan

6 8.2.2.e pengelolaan
SPO menjagaobat
tidak terjadinya
pemberian obat kedaluarsa,
pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu

8 8.2.2.g SK peresepan psikotropika dan

9 8.2.2.g narkotika
SPO peresepan psikotropika dan
narkotika

10 8.2.2.h SK penggunaan obat yang dibawa

11 8.2.2.h sendiri oleh pasien/keluarga
SPO penggunaan obat yang dibawa
12 8.2.2.i sendiri oleh pasien/keluarga
SPO pengawasan dan pengendalian
penggunaan psikotropika dan
narkotika

Kriteria 8.2.3
1 8.2.3.a SPO penyimpanan obat

2 8.2.3.c SPO pemberian obat kepada pasien

3 8.2.3.d dan
SPOpelabelan
pemberian informasi
4 8.2.3.e penggunaan obatinformasi ttg efek
SPO pemberian
samping obat atau efek yang tidak
diharapkan
5 8.2.3.f SPO ttg petunjuk penyimpanan obat
6 8.2.3.g di
SKrumah
dan SPO penanganan obat
kedaluwarsa/rusak

7 8.2.3.g SPO penanganan obat

8 kedaluwarsa/rusak
9
Kriteria 8.2.4
1 8.2.4.a SPO pelaporan efek samping obat
8.2.4.c SPO pencatatan, pemantauan,
2 pelaporan efek samping obat, KTD,
3 8.2.4.d SPO tindak lanjut efeksamping obat
dan KTD
Kriteria 8.2.5
 SPO identifikasi dan pelaporan
1 8.2.5.a kesalahan pemberian obat dan KNC
2 8.2.5.c SK Penanggung jawab tindak lanjut
Kriteria 8.2.6pelaporan
SK penyediaan obat-obat emergensi
di unit kerja.

1 8.2.6.a
2 8.2.6.a SPO penyediaan obat-obat emergensi
3 8.2.6.a di unit obat
Daftar kerja.emergensi di unit
4 8.2.6.b pelayanan
SPO penyimpanan obat emergensi di
8.2.6.c unit
SPOpelayanan
monitoring penyediaan obat
5 emergensi di unit kerja. Hasil
monitoring dan tindak lanjut
Pelayanan radiodiagnostik (jika tersedia)
Kriteria 8.3.1
1 8.3.1.a SK tentang jenis dan pelaksanaan
2 8.3.1.a pelayanan radiodiagnostik
SPO tentang jenis dan pelaksanaan
Kriteria 8.3.2pelayanan radiodiagnostik
6 SK penangan dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya

8.3.2.d
7 SPO penangan dan pembuangan
8.3.2.d bahan infeksius dan berbahaya
11 SPO pendidikan untuk prosedur baru
8.3.2.g dan bahan berbahaya, bukti
Kriteria 8.3.3pelaksanaan, evaluasi, dan tindak
3 SK tentang ketentuan petugas yang
8.3.3.c menginterpertasi hasil pemeriksaan
Kriteria 8.3.4radio diagnostik
SK tentang waktu pelaporan hasil
pemeriksaan
1
8.3.4.a
SPO monitoring ketepatan waktu,
2 8.3.4.b hasil monitoring, dan tindak lanjut
Kriteria 8.3.6monitoring
1 8.3.6.a SK tentang film, reagensi, dan
perbekalan yang harus disediakan
2 8.3.6.c SPO penyimpanan dan distribusi
3 8.3.6.d perbekalan
SPO monitoring ketersediaan
perbekalan, hasil monitoring, dan
tindak lanjut

Manajemen informasi – rekam medis

Kriteria 8.4.1
1 8.4.1.a SK tentang standardiasi kode
klasifikasi diagnosis dan terminologi
yang digunakan

Kriteria 8.4.2
 1 8.4.2.a SK tentang akses thd rekam medis
2 8.4.2.a SPO tentang akses thd rekam medi
Kriteria 8.4.3
1 SK pelayanan rekam medis dan
metoda identifikasi (Hatta, R.G.,
2008. Pedoman Manajemen
Informasi
8.4.3.a Kesehatan Di Sarana Pelayanan
2 8.4.3.b SK tentang sistem pengkodean,
penyimpanan, dokumentasi rekam
medis

3 8.4.3.c SK dan SPO penyimpanan rekam

Kriteria 8.4.4medis
1 8.4.4.a SK tentang isi rekam medis
2 8.4.4.b SPO penilaian kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis, bukti
pelaksanaan penilaian, hasil dan
3 8.4.4.c SPO kerahasiaan rekam medis

Manajemen Keamanan Lingkungan

Kriteria 8.5.1
1 8.5.1.a SK pemantauan lingkungan fisik
puskesmas, Jadual pelaksanaan,
bukti pelaksanaan

2 8.5.1.a SPO pemantauan lingkungan fisik

puskesmas, Jadual pelaksanaan,
bukti pelaksanaan
3 8.5.1.b SPO pemeliharaan dan pemantauan
instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan
sistem lain, bukti pemantauan dan
4 8.5.1.c SPO jika terjadi kebakaran,
ketersediaan APAR, pelatihan
penggunaan APAR, pelatihan jika
terjadi kebakaran

5 8.5.1.d SK pemantauan, pemeliharaan dan

perbaikan sarana dan peralatan
6 8.5.1.d SPO pemantauan, pemeliharaan dan
perbaikan sarana dan peralatan
Kriteria 8.5.2
1 8.5.2.a SK inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya
2 8.5.2.a SPO inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya
3 8.5.2.b SK pengendalian dan pembuangan
limbah berbahaya

4 8.5.2.b SPO pengendalian dan pembuangan

5 8.5.2.c limbah berbahayapelaksanaan
SPO pemantauan
kebijakan dan prosedur penanganan
bahan berbahaya, bukti pemantauan,
dan tindak lanjut
Kriteria 8.5.3
2 8.5.3.b SK penanggung jawab pengelolaan
keamanan lingkungan fisik
puskesmas
Manajemen Peralatan
Kiteria 8.6.1.
1 8.6.1.a SK memisahkan alat yang bersih dan
alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
2 8.6.1.a SPO memisahkan alat yang bersih
dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
3 8.6.1.b SPO sterilisasi

4 8.6.1.c. SPO pemantauan berkala

pelaksanaan prosedur pemeliharaan
dan sterilisasi instrumen,
5 8.6.1.c. SK petugas pemantau, bukti
pelaksanaan pemantauan, hasil
pemantauan, tindak lanjut
6 8.6.1.d SK tentang bantuan peralatan
7 8.6.1.d SPO tentang bantuan peralatan
Kriteria 8.6.2
1 8.6.2.a SK penanggung jawab pengelolaan
2 8.6.2.b peralatan danperalatan,
SPO kontrol kalibrasi testing, dan
perawatan secara rutin untuk
peralatan klinis yang digunakan
4 8.6.2.d SPO penggantian dan perbaikan alat
yang rusak
Manajemen Sumber Daya Manusia
Kriteria 8.7.1
2 8.7.1.b SPO penilaian kualifikasi tenaga dan
penetapan kewenangan

3 8.7.1.c SPO kredensial, tim kredensial, bukti

4 bukti peningkatan
8.7.1.d SPO sertifikasi dan lisensi
kompetensi,
pemetaan kompetensi, rencana
Kriteria 8.7.2peningkatan kompetensi, bukti
1 8.7.2.a SPO penilaian kinerja petugas
pemberi pelayanan klinis, proses
evaluasi, hasil evaluasi dan tindk

3 8.7.2.c SK tentang keterlibatan petugas

pemberi pelayanan klinis dalam
peningkatan mutu klinis
Kriteria 8.7.3
3 8.7.3.c SPO evaluasi hasil mengikuti
pendidikan dan pelatihan, bukti
pelaksanaan evaluasi
Kriteria 8.7.4
2 8.7.4.b SK tentang pemberian kewenangan
jika tidak tersedia tenaga kesehatan
yang memenuhai persyaratan, Bukti
pemberian kewenangan khusus pada
4 8.7.4.d SPO evaluasi thd uraian tugas dan
pemberian kewenangan pada petugas
pemberi pelayanan klinis, bukti
evaluasi dan tindak lanjut
en Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
PERMENKES

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 37 TAHUN 2012
TENTANG
PENYELENGGARAAN LABORATORIUM PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT

dap penggunaan alat pelindung diri

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 74 TAHUN 2016
TENTANG
STANDAR PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR HK.01.07/MENKES/659/2017
TENTANG FORMULARIUM NASIONAL

UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 29 TAHUN 2004
TENTANG
PRAKTIK KEDOKTERAN Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/Per/
PERMENKES Nomor 31 Tahun 2016 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian
PERATURAN KEPALA BADAN PENGAWAS OBAT DAN
MAKANAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 7 TAHUN 2016
TENTANG
PEDOMAN PENGELOLAAN OBAT-OBAT
TERTENTU YANG SERING DISALAHGUNAKAN

Permenkes no 7 tahun 2018 tentang perubahan penggolongan narkotika

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 3 TAHUN 2015
TENTANG
PEREDARAN, PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN, DAN
PELAPORAN
NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA, DAN PREKURSOR FARMASI

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 3 TAHUN 2015
TENTANG
PEREDARAN, PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN, DAN
PELAPORAN
NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA, DAN PREKURSOR FARMASI

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 74 TAHUN 2016
TENTANG
STANDAR PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS

PERATURAN MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 36 TAHUN 2016
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN MENTERI
KESEHATAN NOMOR 30 TAHUN
2014 TENTANG STANDAR PELAYANAN
KEFARMASIAN DI PUSKESMAS
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR HK.01.07/MENKES/263/2018
TENTANG
DAFTAR OBAT KEADAAN DARURAT MEDIS PADA PRAKTIK
MANDIRI DOKTER

PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN

KEHUTANAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : P.56/Menlhk-Setjen/2015
TENTANG
TATA CARA DAN PERSYARATAN TEKNIS PENGELOLAAN
LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN DARI
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 43 TAHUN 2013
TENTANG
CARA PENYELENGGARAAN LABORATORIUM KLINIK
YANG BAIK

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 76 TAHUN 2016
TENTANG
PEDOMAN INDONESIAN CASE BASE GROUPS (INA-CBG)
DALAM PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
 PMK NO 36 TAHUN 2012 TENTANG RAHASIA KEDOKTERAN

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 55 TAHUN 2013
TENTANG
PENYELENGGARAAN PEKERJAAN PEREKAM MEDIS PMK 269 TAHUN 2008 TENTANG REKAM MED
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 55 TAHUN 2013
TENTANG
PENYELENGGARAAN PEKERJAAN PEREKAM MEDIS
PERMENKES NO. 269/MENKES/PER/III/2008

GIGI : PMK NO 89 TAHUN 2015 TENTANG UPA

PERMENKES NO: 269/MENKES/ PER/III/2008 tentang rekam medis

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 36 TAHUN 2012
TENTANG
RAHASIA KEDOKTERAN

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 13 TAHUN 2015
TENTANG
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN
LINGKUNGAN
DI PUSKESMAS
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 48 TAHUN 2016
TENTANG
STANDAR KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
PERKANTORAN

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 101 TAHUN 2014
TENTANG
PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN
BERACUN

Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 Tahun 2014

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 27 TAHUN 2017
TENTANG
PEDOMAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

PERMENKES NO 42 TAHUN 2015 TENTANG IZIN AHLI LAB

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2015 TENTANG AKREDITASI PUSKESMAS, KLINIK PRATAM

UU No 29 Th 2004 tentang Praktik Kedokteran. PERMENKES NOMOR 18 TAHUN 2017 TENTANG PENYELE

Permenkes No. 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang IZIN PRAKTIK DAN PELAKSANAAN PRAKTIK KEDOKTERAN
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran
PMK 269 TAHUN 2008 TENTANG REKAM MEDIS

GIGI : PMK NO 89 TAHUN 2015 TENTANG UPAYA KESEHATAN GIGI DAN MULUT
46 TAHUN 2015 TENTANG AKREDITASI PUSKESMAS, KLINIK PRATAMA, TEMPAT PRAKTIK MANDIRI DOKTER, DAN TEMPAT PRAKTIK MANDIRI DOKTE

PERMENKES NOMOR 18 TAHUN 2017 TENTANG PENYELENGGARAAN UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN
Checklist Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
NO Kode CHECKLIST DOKUMEN
Tanggung jawab tenaga klinis.
Kriteria 9.1.1
1 9.1.1.a SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien.
5 9.1.1.e SK tentang keharusan melakukan identifikasi, dokumentasi dan
pelaporan kasus KTD, KPC, KNC
6 9.1.1.f SK penanganan KTD, KPC, KNC.
7 9.1.1.f SPO penanganan KTD, KPC, KNC.

9 9.1.1.h SK tentang penerapan manajemen risiko klinis, Panduan

Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA
untuk satu kasus)

Kriteria 9.1.2
1 9.1.2.a SK tentang evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan klinis. SK
tentang penanggung jawab pelaksanaan evaluasi perilaku petugas
dalam pelayanan klinis, Bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak
lanjut

2 9.1.2.b SK tentang budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan

klinis di puskesmas, bukti sosialisasi, evaluasi terhadap budaya
mutu dan keselamatan pasien, serta tindak lanjutnya

3 9.1.2.c SK tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku

pemberi layanan klinis dan penilaiannya

4 9.1.2.c

SPO tentang penyusunan indikator klinis dan indikator

perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya
Pemahaman mutu layanan klinis.
Kriteria 9.2.1
1 9.2.1.a SPO untuk memilih fungsi dan proses pelayanan yang prioritas
untuk diperbaiki, kriteria menetapkan proses prioritas, bukti
identfikasi proses prioritas
Kriteria 9.2.2
1 9.2.2.a SK tentang standar layanan klinis,

2 9.2.2.a SPO layanan klinis

4 9.2.2.a SPO, hasil monitoring dan tindak lanjut
5 9.2.2.b SK tentang penyusunan standar dan SPO klinis mengacu pada
acuan yang jelas
 6 9.2.2.c SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar pelayanan klinis
7 9.2.2.d SPO tentang prosedur penyusunan layanan klinis
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Kriteria 9.4.1
1 9.4.1.a SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan uraian tugas
berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam tim

2 9.4.1.b SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim
6 9.4.2.g SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan
pelaksanaan kegiatan
Kriteria 9.4.4
SK dan SPO penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan
9.4.4.a klinis dan keselamatan pasien
an Keselamatan Pasien (PMKP)
PERMENKES

PERMENKES NOMOR 46 TAHUN 2015 TENTANG AKREDITASI PUSKESMAS, KLINIK PRATAMA, TEMPAT PRAKTIK MANDIRI DOK

PERMENKES NO 11 TAHUN 2017 TENTANG KESELAMATAN PASIEN

PERMENKES NO 11 TAHUN 2017 TENTANG KESELAMATAN PASIEN
PERMENKES NO 11 TAHUN 2017 TENTANG KESELAMATAN PASIEN

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 11 TAHUN 2017
TENTANG
KESELAMATAN PASIEN

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK

INDONESIA
NOMOR 11 TAHUN 2017
TENTANG
KESELAMATAN PASIEN

PERMENKES NO 11 TAHUN 2017 TENTANG KESELAMATAN PASIEN

Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara

dan Reformasi Birokrasi Nomor 7 Tahun 2010
tentang Pedoman Penilaian Kinerja Unit Pelayanan
Publik;
Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi Nomor 7 Tahun 2010
tentang Pedoman Penilaian Kinerja Unit Pelayanan
Publik;

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 1438/MENKES/PER/IX/2010
TENTANG
STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 28 TAHUN 2017 TENTANG IZIN

PERATURAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 35 TAHUN 2012
TENTANG
PEDOMAN PENYUSUNAN STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
ADMINISTRASI PEMERINTAHAN
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2014 TENTANG PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI

PERATURAN MENTERI
KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA
NOMOR 44 TAHUN 2016
TENTANG
PEDOMAN MANAJEMEN
PUSKESMAS

PERMENKES NO 11 TAHUN 2017 TENTANG KESELAMATAN PASIEN

PERMENKES NO 11 TAHUN 2017 TENTANG KESELAMATAN PASIEN

G AKREDITASI PUSKESMAS, KLINIK PRATAMA, TEMPAT PRAKTIK MANDIRI DOKTER, DAN TEMPAT PRAKTIK MANDIRI DOKTER GIGI

REPUBLIK INDONESIA NOMOR 28 TAHUN 2017 TENTANG IZIN DAN PENYELENGGARAAN PRAKTIK BIDAN
NDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2014 TENTANG PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN PRIMER