‫مؤ سسة للتر بية اال سال مية الفر قان‬

Islamic Full Day School, Fun And Active Learning

SURAT PERNYATAAN SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : ______________________________________________________

2. Tempat Tanggal Lahir : ______________________________________________________

3. Jenis kelamin : ______________________________________________________

4. Kelas : ______________________________________________________

5. Alamat : ______________________________________________________

6. Nama Orang Tua/Wali : ______________________________________________________

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN : Bahwa selama menjadi peserta Siswa Pendidikan Singkat (Diklat) di Suka Sari
Kecamatan Kabawetan kabupaten Kepahiang Bengkulu, selama 1 bulan dari tanggal 31 Oktober –
28 November 2017 :
1. Selalu mengikuti semua kegiatan magang dengan penuh semangat, patuh dan disiplin.
2. Akan berprilaku baik selama mengikuti kegiatan magang, menjaga nama baik diri sendiri,
keluarga, dan sekolah.
3. Selalu mentaati dan mematuhi tata tertib yang telah di tetapkan.
4. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang telah di tetapkan, maka saya sanggup menerima
segala akibat atas perbuatan saya tersebut, yaitu :
a. Sanggup menerima sanksi apapun yang di berikan, baik dari pengelola tempat pelaksanaan
magang maupun dari sekolah.
b. Tidak menuntut apapun ke pihak pengelola tempat magang maupun sekolah, baik secara
moril maupun materiil apabila terjadi sesuatu yang tidak diinginkan pada diri saya.

Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, serta tanpa
adanya paksaan dari siapapun.

Mengetahui, Orang Tua/Wali Siswa Palembang, 27 Oktober 2017

Kepala Sekolah Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.6000
.
Mahyudi, M.Pd. ____________________ ____________________