PEMERINTAH KABUPATEN MAMASA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARALLE
Alamat : Aralle, Kecamatan Aralle, Kabupaten Mamasa Provinsi Sulawesi Barat
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor : / SPPD / PKM- AR / VIII / 2017

1. Ketua/Penanggungjawab BOK Puskesmas Aralle MULIATI, A.md.Keb.

2. Nama PNS dan NIP yang Melaksanakan Perjalanan Dinas Sriwina, A.md.Keb.
3. a. Pangkat dan Golongan a. -
b. Jabatan / Instansi b. Bidan Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti Audit Pengelola Obat
5. Angkutan yang digunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Aralle
b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Mamasa
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari
b. Tanggal Berangkat b. 24 Agustus 2017
c. Tanggal Harus Kembali / Tiba di Tempat Baru c. 24 Agustus 2017
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD a. Bantuan Operasional Kesehatan (BOK )
Puskesmas Aralle Tahun 2017

b. Akun b.
10. Keterangan Lain-lain
Dikeluarkan di : Aralle
Pada Tanggal : 24 Agustus 2017

Kepala Puskesmas Aralle

MULIATI, A.md.Keb.
NIP. 19681213 199003 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMASA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARALLE
Alamat : Aralle, Kecamatan Aralle, Kabupaten Mamasa Provinsi Sulawesi Barat

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : / SPPD / PKM- AR / VIII / 2017

1. Ketua/Penanggungjawab BOK Puskesmas Aralle MULIATI, A.Md.Keb.

2. Nama PNS dan NIP yang Melaksanakan Perjalanan Dinas dr..Asybel / 19750527 200312 1 014
3. a. Pangkat dan Golongan a. Pembina Tk I / IV b
b. Jabatan / Instansi b. Dokter Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas Pembinaan UKS dan Dokter Kecil
5. Angkutan yang digunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Aralle
b. Tempat Tujuan b. SDN 002 Aralle
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari
b. Tanggal Berangkat b. 01 Agustus 2017
c. Tanggal Harus Kembali / Tiba di Tempat Baru c. 01 Agustus 2017
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD a. Bantuan Operasional Kesehatan (BOK )
Puskesmas Aralle Tahun 2017

b. Akun b.
10. Keterangan Lain-lain
Dikeluarkan di : Aralle
Pada Tanggal : 01 Agustus 2017

Kepala Puskesmas Aralle

MULIATI, A.Md.Keb.
NIP. 19681213 199003 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMASA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARALLE
Alamat : Aralle, Kecamatan Aralle, Kabupaten Mamasa Provinsi Sulawesi Barat

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : / SPPD / PKM- AR / VIII / 2017

1. Ketua/Penanggungjawab BOK Puskesmas Aralle MULIATI, A.Md.Keb.

2. Nama PNS dan NIP yang Melaksanakan Perjalanan Dinas Masnawati, AMKL / 19750708 201406 2 006
3. a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur / II c
b. Jabatan / Instansi b. Sanitarian Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas Pembinaan UKS dan Dokter Kecil
5. Angkutan yang digunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Aralle
b. Tempat Tujuan b. SDN 001 Aralle
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari
b. Tanggal Berangkat b. 01 Agustus 2017
c. Tanggal Harus Kembali / Tiba di Tempat Baru c. 01 Agustus 2017
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD a. Bantuan Operasional Kesehatan (BOK )
Puskesmas Aralle Tahun 2017

b. Akun b.
10. Keterangan Lain-lain
Dikeluarkan di : Aralle
Pada Tanggal : 01 Agustus 2017

Kepala Puskesmas Aralle

MULIATI, A.Md.Keb.
NIP. 19681213 199003 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMASA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARALLE
Alamat : Aralle, Kecamatan Aralle, Kabupaten Mamasa Provinsi Sulawesi Barat

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : / SPPD / PKM- AR / VIII / 2017

1. Ketua/Penanggungjawab BOK Puskesmas Aralle MULIATI, A.Md.Keb.

2. Nama PNS dan NIP yang Melaksanakan Perjalanan Dinas Yusak, A.Md.Kep./19810628 200604 1 017
3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda Tk I/ III b
b. Jabatan / Instansi b. Perawat Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas Pembinaan UKS dan Dokter Kecil

5. Angkutan yang digunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Aralle
b. Tempat Tujuan b. SDN 001 Aralle

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) hari

b. Tanggal Berangkat b. 01 Agustus 2017
c. Tanggal Harus Kembali / Tiba di Tempat Baru c. 01 Agustus 2017
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD a. Bantuan Operasional Kesehatan (BOK )
Puskesmas Aralle Tahun 2017

b. Akun b.
10. Keterangan Lain-lain
Dikeluarkan di : Aralle
Pada Tanggal : 01 Agustus 2017
Kepala Puskesmas Aralle

MULIATI, A.Md.Keb.
NIP. 19681213 199003 2 003
 I. Berangkat dari : Puskesmas Aralle
( Tempat Kedudukan )
Ke : Dinas Kesehatan Mamasa
Pada Tanggal : 24 Agustus 2017

Kepala Puskesmas Aralle

MULIATI, A.md.Keb.
NIP. 19681213 199003 2 003

Tiba di : Dinas Kesehatan Mamasa Berangkat dari : Dinas Kesehatan Mamasa

Pada Tanggal : 24 Agustus 2017 Ke : Puskesmas Aralle
Kepala : Dinas Kesehatan Mamasa Pada Tanggal : 24 Agustus 2017
Kepala : Dinas Kesehatan Mamasa

………………………………… …………………………………
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

V. Tiba kembali di : Puskesmas Aralle Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

( Tempat Kedudukan ) Perjalanan tersebut perintahnya dan semata-mata
pada Tanggal : 24 Agustus 2017 untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Ketua/Penanggungjawab BOK Puskesmas Aralle Pengguna Anggaran/Kuasa Penggunaan Anggaran

MULIATI,A.md.Keb. MULIATI,A.md.Keb.
NIP. 19681213 199003 2 003 NIP. 19681213 199003 2 003

VI. CATATAN LAIN-LAIN

PERHATIAN
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna anggaran yang menerbitkan SPPD kepala daerah. Pimpinan dan anggota
DPRD, PNS dan PTT yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal/tiba serta
Bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan daerah apabila daerah menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.