Anda di halaman 1dari 17

LAPORAN RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN CKD YANG MENJALANI HEMODIALISA


DI POLI HEMODIALISA RUMAH SAKIT DAERAH dr. SOEBANDI JEMBER

OLEH:
Imelda Fitrah Dewi, S.Kep
NIM 082311101033

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS JEMBER
JEMBER
2017
FORMAT RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN Ke-1

Nama mahasiswa : Imelda Fitrah Dewi, S.Kep


NIM : 082311101033

1. Identitas Pasien

a. Nama : Tn. S
b. Umur : 60 tahun
c. Jenis kelamin : laki-laki
d. Status : Kawin
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : Petani
g. Alamat : Ajung, Jember
h. RM : 986.35
i. Diagnosa Medis : CKD st V
j. Tanggal masuk RS : 31 Januari 2017 jam : 11.30 WIB
k. Tanggal pengkajian : 31 Januari 2017 jam : 12.00 WIB

2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan utama:

Pasien mengeluh sesak


b. Riwayat kesehatan sekarang:
Pasien mengatakan saat ini sesak dan kakinya bengkak. Pasien mengalami
gagal ginjal sudah 2 bulan serta melakukan cuci darah. Pasien rutin
melakukan cuci darah seminggu 2 kali. Klien juga mengeluh mual dan
sakit perut sejak kemarin.
c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya:
Pasien mengatakan bahwa sebelum sakit gagal ginjal, pasien memiliki
riwayat hipertensi dan terakhir dilakukan pemeriksaan. Pasien pernah
masuk rumah sakit karena sakit yang dideritanya sekarang.
d. Pengkajian head to toe (DATA FOKUS)
- Keadaan umum : cukup
- Kesadaran : compos mentis
- Tanda-tanda vital:
TD: 160/90 mmHg
Nadi: 80 x/menit
RR: 23x/menit
- Ekstremitas bawah: ada edema
- BB sebelum HD: 55 kg
- BB kering: 48 kg

3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND


NOW

Pre, Intra, dan Post Hemodialisa


NO HARI/TGL/ EVALUASI (SOAPIE) PARAF
JAM & NAMA
1. Selasa/ 31 Pre HD
januari 2017/ S: pasien mengatakan lemas dan kakinya bengkak.
11.30 WIB O: Imelda
- k/u cukup
- Penampilan: terlihat pucat,anemis dan lemas
- Tanda-tanda vital:
TD: 160/90 mmHg
Nadi: 80 x/menit
RR: 23x/menit
- Ekstremitas bawah: ada edemaBB sebelum HD: 55 kg
- BB kering: 48 kg
A: Masalah kelebihan volume cairan belum teratasi.
P: intervensi
1. Monitor vital sign
2. Kaji lokasi dan luas edema
3. Kolaborasi hemodialisa dan pemberian diuretik sesuai
interuksi
4. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminasi
5. Monitor berat badan
I: implementasi
1. Mengukur tanda-tanda vital
2. Menimbang berat badan sebelum dilakukan hemodialisa
3. Mengkaji lokasi dan luas edema
5. Kolaborasi melakukan hemodialisa
- persiapan alat dan pasien
- pemasangangan blood line di arteri dan vena pasien
oleh perawat
- mensetting UF goal 2 liter dan waktu hemodialisa 4 jam
2. 12.30 wib E: Evaluasi Intra HD
S: klien mengatakan bahwa tidak ada keluhan saat Imelda
hemodialisa, namun kakinya masih bengkak.
O:
- k/u cukup
- Penampilan: terlihat pucat,anemis dan lemas
- Tanda-tanda vital:
TD: 160/90 mmHg
Nadi: 80 x/menit
RR: 23x/menit
- Ekstremitas bawah: ada edema
- BB sebelum HD: 55 kg
- BB kering: 48 kg
A: masalah kelebihan volume cairan belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan:
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Kolaborasi melakukan hemodialisa: Monitor
proses hemodialisa
3. Mengukur berat badan setelah dilakukan
hemodialisa
I: implementasi:
1. Mengukur tanda-tanda vital
2. Mengobservasi pasien selama proses hemodialisa
3. Monitor Quick of Blood (Qb), Quick of Dialysat
(Qd), tekanan vena,dan tekanan arteri.
4. Maintenance pemberian heparin selama
hemodialisa sesuai keperluan
3. 16.30 wib E: Evaluasi Post HD
S: Klien mengatakan bahwa tidak ada keluhan setelah Imelda
proses hemodialisa, namun kakinya masih bengkak
O: - k/u cukup
- Penampilan: terlihat pucat,anemis dan lemas
- Tanda-tanda vital:
TD: 190/80 mmHg
Nadi: 81 x/menit
RR: 20x/menit
- Ekstremitas bawah: edema berkurang
- BB setelah HD: 48 kg
A: masalah kelebihan volume cairan teratasi sebagian
P: intervensi hentikan, pasien pulang.
1. Melepaskan blood line dari tubuh pasien
2. Merapikan alat dan pasien
3. Motivasi monitor masukan makanan dan cairan
oleh pasien dan keluarga.
4. Anjurkan pembatasan cairan
5. Motivasi untuk jadwal HD berikutnya
FORMAT RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN Ke-2
Nama mahasiswa : Imelda Fitrah Dewi, S.Kep
NIM : 082311101033

1. Identitas Pasien

a. Nama : Tn. SR
b. Umur : 67 tahun
c. Jenis kelamin : laki-laki
d. Status : Kawin
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan :-
g. Alamat : Balung
h. RM : 1511874
i. Diagnosa Medis : CKD st V
j. Tanggal masuk RS : 31 januari 2017 jam : 12.00 WIB
k. Tanggal pengkajian : 31 januari 2017 jam : 12.30 WIB

2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan utama:

Pasien mengeluh bahwa kakinya bengkak


b. Riwayat kesehatan sekarang:
Pasien mengatakan bahwa mempunyai riwayat gagal ginjal sudah 5 bulan
serta melakukan cuci darah. Pasien rutin melakukan cuci darah seminggu 2
kali. Pasien mengatakan apabila tidak melakukan cuci darah badan terasa
tidak enak dan lemas. Pasien mengatakan bahwa kakinya bengkak karena
minum terlalu banyak sekitar 1000cc/hari dan belum melakukan cuci
darah, pasien juga kencing dirumah sehari 3 kali namun jumlahnya sangat
sedikit terkadang juga hanya menetes saja.
c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya:
Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi lama.
d. Pengkajian head to toe (DATA FOKUS)
- Keadaan umum : cukup
- Kesadaran : compos mentis
- Penampilan: terlihat pucat, anemis dan lemas
- Tanda-tanda vital:
TD: 190/100 mmHg
Nadi: 90 x/menit
RR: 21x/menit
- Ekstremitas bawah: ada edema, ada pitting edema derajat 1
- BB sebelum HD: 53 kg
- BB kering: 58 kg

3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND


NOW

Pre, Intra, Post Hemodialisa


NO HARI/TGL/ EVALUASI (SOAPIE) PARAF
JAM & NAMA
1. Selasa/ 31 Pre HD
januari 2017/ S: pasien mengatakan bahwa kakinya bengkak.
12.30 wib O: Imelda
- k/u cukup
- Penampilan: terlihat pucat dan lemas
- Tanda-tanda vital:
TD: 190/100 mmHg
Nadi: 90 x/menit
RR: 21x/menit
- Ekstremitas bawah: ada edema, ada pitting edema derajat
1
- BB sebelum HD: 53 kg
- BB kering: 58 kg
A: masalah kelebihan volume cairan belum teratasi
P: intervensi
1. Monitor vital sign
2. Kaji lokasi dan luas edema
3. Kolaborasi hemodialisa dan pemberian diuretik sesuai
interuksi
4. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminasi
5. Monitor berat badan
I: implementasi
1. Mengukur tanda-tanda vital
2. Menimbang berat badan sebelum dilakukan hemodialisa
3. Mengkaji lokasi dan luas edema
4. Menentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminasi
5. Kolaborasi melakukan hemodialisa
- persiapan alat dan pasien
- pemasangangan blood line di arteri dan vena pasien oleh
perawat
- mensetting UF goal 2 liter dan waktu hemodialisa 4 jam
2. 13.00 wib E: Evaluasi Intra HD
S: klien mengatakan bahwa tidak ada keluhan saat Imelda
hemodialisa, namun kakinya masih bengkak.
O:
- k/u cukup
- Penampilan: terlihat pucat dan lemas
- Tanda-tanda vital:
TD: 170/100 mmHg
Nadi: 90 x/menit
RR: 22x/menit
- Ekstremitas bawah: ada edema, ada pitting edema
derajat 1
- BB sebelum HD: 53 kg
- BB kering: 51 kg
A: masalah kelebihan volume cairan belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan:
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Kolaborasi melakukan hemodialisa: Monitor proses
hemodialisa
3. Mengukur berat badan setelah dilakukan hemodialisa
I: implementasi:
1. Mengukur tanda-tanda vital
2. Mengobservasi pasien selama proses hemodialisa
3. Monitor Quick of Blood (Qb), Quick of Dialysat
(Qd), tekanan vena,dan tekanan arteri.
4. Maintenance pemberian heparin selama hemodialisa
sesuai keperluan
3. 17.10 E: Evaluasi Post HD
S: pasien mengatakan bahwa badan terasa enak, tidak Imelda
ada keluhan setelah proses hemodialisa, dan bengkak
berkurang
O: - k/u cukup
- Penampilan: terlihat pucat dan lemas
- Tanda-tanda vital:
TD: 180/90 mmHg
Nadi: 90 x/menit
RR: 20x/menit
- Ekstremitas bawah: edema berkurang
- BB setelah HD: 51 kg
A: masalah kelebihan volume cairan teratasi sebagian
P: intervensi hentikan, pasien pulang.
1. Melepaskan blood line dari tubuh pasien
2. Merapikan alat dan pasien
3. Motivasi monitor masukan makanan dan cairan
oleh pasien dan keluarga.
4. Anjurkan pembatasan cairan
5. Motivasi untuk jadwal HD berikutnya
FORMAT RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN Ke-3
Nama mahasiswa : Imelda Fitrah Dewi, S.Kep
NIM : 082311101033

1. Identitas Pasien

a. Nama : Ny. H
b. Umur : 57 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Status : Kawin
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : IRT
g. Alamat : Mayang
h. RM : 38555
i. Diagnosa Medis : CKD st V
j. Tanggal masuk RS : 1 Februari 2017 jam : 12.30 WIB
k. Tanggal pengkajian : 1 Februari 2017 jam : 13.00 WIB

2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan utama:

Pasien mengeluh sesak nafas dan lemas


b. Riwayat kesehatan sekarang:
Pasien mengatakan bahwa mempunyai riwayat gagal ginjal sudah 31 bulan
serta melakukan cuci darah. Pasien rutin melakukan cuci darah seminggu 2
kali. Pasien mengatakan apabila tidak melakukan cuci darah badan terasa
tidak enak dan lemas. Pasien saat ini kakinya tidak bengkak tapi
mengalami kesulitan bernafas.
c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya:
Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi lama.
d. Pengkajian head to toe (DATA FOKUS)
- Keadaan umum : cukup
- Kesadaran : compos mentis
- Penampilan: terlihat lemas
- Tanda-tanda vital:
TD: 160/100 mmHg
Nadi: 80 x/menit
RR: 28x/menit
- Ekstremitas bawah: tidak ada edema
- BB sebelum HD: 46 kg
- BB kering: 46 kg
3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND
NOW

Pre, Intra, Post Hemodialisa


NO HARI/TGL/ EVALUASI (SOAPIE) PARAF
JAM & NAMA
1. Rabu/ 1 Pre HD
Februari 2017/ S: pasien mengatakan sesak.
12.30 wib O: Imelda
- k/u cukup
- Penampilan: terlihat pucat dan lemas
- Tanda-tanda vital:
TD: 160/100 mmHg
Nadi: 80 x/menit
RR: 28x/menit
- Ekstremitas bawah: tidak ada edema
- BB sebelum HD: 46 kg
- BB kering: 46 kg
A: masalah kelebihan volume cairan belum teratasi
P: intervensi
1. Monitor vital sign
2. Kaji lokasi dan luas edema
3. Kaji status pernapasan sebagai akibat penumpukan
cairan di paru
4. Kolaborasi hemodialisa dan pemberian diuretik sesuai
interuksi
5. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminasi
6. Monitor berat badan
I: implementasi
1. Mengukur tanda-tanda vital
2. Menimbang berat badan sebelum dilakukan hemodialisa
3. Mengkaji lokasi dan luas edema
4. Mengkaji status pernapasan
5. Berikan terapi oksigen 5 lpm
6. Memposisikan pasien fowler
7. Kolaborasi melakukan hemodialisa
- persiapan alat dan pasien
- pemasangangan blood line di arteri dan vena pasien
oleh perawat
- mensetting UF goal 0,5 liter dan waktu hemodialisa 4
jam
2. 13.40 wib E: Evaluasi Intra HD
S: klien mengatakan bahwa tidak ada keluhan saat Imelda
hemodialisa, namun sesaknya masih cukup berat.
O:
- k/u cukup
- Penampilan: terlihat pucat dan lemas
- Tanda-tanda vital:
TD: 160/100 mmHg
Nadi: 80 x/menit
RR: 28x/menit
- Ekstremitas bawah: tidak ada edema
- BB sebelum HD: 46 kg
- BB kering: 46 kg
A: masalah kelebihan volume cairan belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan:
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Kolaborasi melakukan hemodialisa: monitor proses
hemodialisa
3. Mengukur berat badan setelah dilakukan
hemodialisa
I: implementasi:
1. Mengukur tanda-tanda vital
2. Mengobservasi pasien selama proses hemodialisa
3. Monitor Quick of Blood (Qb), Quick of Dialysat
(Qd), tekanan vena,dan tekanan arteri.
4. Maintenance pemberian heparin selama hemodialisa
sesuai keperluan
3. 17.00 wib E: Evaluasi Post HD
S: pasien mengatakan bahwa sesak berkurang terutama Imelda
pada posisi duduk
O: - k/u cukup
- Penampilan: terlihat pucat dan lemas
- Tanda-tanda vital:
TD: 170/90 mmHg
Nadi: 90 x/menit
RR: 24x/menit
- Ekstremitas bawah: tidak ada edema
- BB setelah HD: 45,5 kg
A: masalah kelebihan volume cairan teratasi sebagian
P: intervensi lanjutkan, pasien pindah ruang rawat inap.
1. Melepaskan blood line dari tubuh pasien
2. Merapikan alat dan pasien
3. Motivasi monitor masukan makanan dan cairan
oleh pasien dan keluarga.
4. Anjurkan pasien berada pada posisi yang dapat
memaksimalkan ventilasi
5. Motivasi untuk jadwal HD berikutnya
FORMAT RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN Ke-4

1. Identitas Pasien

a. Nama : Ny. M
b. Umur : 52 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Status : Kawin
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
g. Alamat : Mayang
h. RM : 079932
i. Diagnosa Medis : CKD st V
j. Tanggal masuk RS : 2 Februari 2017 jam : 08.00 WIB
k. Tanggal pengkajian : 2 Februari 2017 jam : 08.15 WIB

2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan utama:

Pasien mengeluh seask


b. Riwayat kesehatan sekarang:
Pasien mengatakan bahwa mempunyai riwayat gagal ginjal serta
melakukan cuci darah sudah 4 tahun. Pasien rutin melakukan cuci darah
seminggu 2 kali. Pasien mengatakan apabila tidak melakukan cuci darah
badan terasa tidak enak dan lemas. Pasien mengatakan bahwa kakinya
bengkak, pasien mengatakan minum sekitar 2 gelas belimbing per hari dan
kencingnya saat dirumah sangat sedikit.
c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya:
Pasien mengatakan bahwa tidak memiliki riwayat hipertensi lama dan atau
diabetes mellitus, pasien mengatakan sering mengkonsumsi minuman
jamu setiap hari. Pasien pernah masuk rumah sakit karena sakit yang
dideritanya sekarang.
d. Pengkajian head to toe (DATA FOKUS)
- Keadaan umum : cukup
- Kesadaran : compos mentis
- Penampilan: terlihat pucat dan lemas
- Tanda-tanda vital:
TD: 140/70 mmHg
Nadi: 82 x/menit
RR: 25x/menit
- Ekstremitas bawah: tidak ada odem
- BB sebelum HD: 45 kg
- BB kering: 42,5 kg
3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND
NOW

Pre, Intra, Post Hemodialisa


NO HARI/TGL/ EVALUASI (SOAPIE) PARAF
JAM & NAMA
1. Kamis/ 2 Pre HD
Februari 2017/ S: pasien mengatakan bahwa kakinya bengkak, minum
08.15 hanya 2 gelas sehari dan kencing sangat sedikit. Imelda
O:
- Keadaan umum : cukup
- Kesadaran : compos mentis
- Penampilan: terlihat pucat dan lemas
- Tanda-tanda vital:
TD: 140/70 mmHg
Nadi: 82 x/menit
RR: 25x/menit
- Ekstremitas bawah: tidak ada odem
- BB sebelum HD: 45 kg
- BB kering: 42,5 kg
A: masalah kelebihan volume cairan belum teratasi
P: intervensi
1. Monitor vital sign
2. Kaji lokasi dan luas edema
3. Kolaborasi hemodialisa dan pemberian diuretik sesuai
interuksi
4. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminasi
5. Monitor berat badan
I: implementasi
1. Mengukur tanda-tanda vital
2. Menimbang berat badan sebelum dilakukan hemodialisa
3. Mengkaji lokasi dan luas edema
4. Menentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminasi
5. Kolaborasi melakukan hemodialisa
- persiapan alat dan pasien
- pemasangangan blood line di arteri dan vena pasien
oleh perawat
- mensetting UF goal 2,5 liter dan waktu hemodialisa 4
jam
2. 10.00 wib E: Evaluasi Intra HD
S: klien mengatakan bahwa tidak ada keluhan saat Imelda
hemodialisa, namun kakinya masih bengkak.
O:
- Keadaan umum : cukup
- Kesadaran : compos mentis
- Penampilan: terlihat pucat dan lemas
- Tanda-tanda vital:
TD: 140/70 mmHg
Nadi: 82 x/menit
RR: 25x/menit
- Ekstremitas bawah: tidak ada odem
- BB sebelum HD: 45 kg
- BB kering: 42,5 kg
A: masalah kelebihan volume cairan belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan:
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Kolaborasi melakukan hemodialisa: Monitor
proses hemodialisa
3. Mengukur berat badan setelah dilakukan
hemodialisa
I: implementasi:
1. Mengukur tanda-tanda vital
2. Mengobservasi pasien selama proses hemodialisa
3. Monitor Quick of Blood (Qb), Quick of Dialysat
(Qd), tekanan vena,dan tekanan arteri.
4. Maintenance pemberian heparin selama
hemodialisa sesuai keperluan
3. 16.30 wib E: Evaluasi Post HD
S: pasien mengatakan bahwa badan terasa enak dan Imelda
bengkak berkurang
O: - k/u cukup
- Penampilan: terlihat pucat dan lemas
- Tanda-tanda vital:
TD: 140/80 mmHg
Nadi: 90 x/menit
RR: 20x/menit
- Ekstremitas bawah: edema berkurang
- BB setelah HD: 42,5 kg
A: masalah kelebihan volume cairan teratasi sebagian
P: intervensi hentikan, pasien pulang.
1. Melepaskan blood line dari tubuh pasien
2. Merapikan alat dan pasien
3. Motivasi monitor masukan makanan dan cairan
oleh pasien dan keluarga.
4. Anjurkan pembatasan cairan
5. Motivasi untuk jadwal HD berikutnya