1.

MM anatomi persendian

Makro

Bidang khayal tubuh:

• Bidang coronal, membagi tubuh menjadi anterior dan posterior, sumbu geraknya sagittal

• Bidang sagittal, membagi tubuh menjadi dextra dan sinistra, sumbu geraknya frontal

• Bidang transversal, membagi tubuh menjadi superior dan inferior sumbu geraknya vertical

Gerak sendi tubuh:

• Fleksi, gerakan yang mendekatkan bagian dari tulang yang membentuk sendi

• Ekstensi, gerak berlawanan dari fleksi

• Abduksi, gerak arah sisi menjauhi bidang sagittal

• Aduksi, gerak yang berlawanan arah dengan abduksi/mendekati bidang sagittal

• Endorotasi, gerak berputar lateral – anterior – medial

• Eksorotasi, gerak berputar medial – anterior –lateral

• Laterofleksi, gerak fleksi ke arah samping

• Sirkumdiksi, gabungan gerak rotasi (fleksi, laterofleksi, ekstensi)

Range of movement
• Spinal joint
• Shoulder girdle
• Knee joint
• Shoulders joint
• Elbow joints
• Wrist joints
• Hip joints
• Ankle joints










 Mikro

Sendi merupakan tempat pertemuan dua atau lebih tulang. Sendi dapat dibagi menjadi
tiga tipe, yaitu:
A. sendi fibrosa dimana tidak terdapat lapisan kartilago, antara tulang dihubungkan
dengan jaringan ikat fibrosa, dan dibagi menjadi dua subtipe yaitu sutura dan
sindemosis;
B. sendi kartilaginosa dimana ujungnya dibungkus oleh kartilago hialin, disokong
oleh ligament, sedikit pergerakan, dan dibagi menjadi subtipe yaitu sinkondrosis
dan simpisis;
C. sendi sinovial. Sendi sinovial merupakan sendi yang dapat mengalami
pergerakkan, memiliki rongga sendi dan permukaan sendinya dilapisi oleh
kartilago hialin. Kapsul sendi membungkus tendon-tendon yang melintasi sendi,
tidak meluas tetapi terlipat sehingga dapat bergerak penuh. Sinovium
menghasilkan cairan sinovial yang berwarna kekuningan, bening, tidak
membeku, dan mengandung lekosit. Asam hialuronidase bertanggung jawab atas
viskositas cairan sinovial dan disintesis oleh pembungkus sinovial. Cairan
sinovial mempunyai fungsi sebagai sumber nutrisi bagi rawan sendi. Jenis sendi
sinovial :
§ Ginglimus : fleksi dan ekstensi, monoaxis ;
§ Selaris : fleksi dan ekstensi, abd & add, biaxila ;
§ Globoid : fleksi dan ekstensi, abd & add; rotasi sinkond multi axial ;
§ Trochoid : rotasi, mono aksis ;
§ Elipsoid : fleksi, ekstensi, lateral fleksi, sirkumfleksi, multi axis.

 2. MM asam urat

Definisi

Merupakan produk akhir dari metabolism senyawa purin. Pembentukannya
tergantung pada jumlah purin dari makanan yang dikonsumsi dan dari pembentukan
purin dalam tubuh. Asam urat dihasilkan dari pemecahan dan sisa pembuangan dari
bahan makanan yang mengandung nukleotida purin atau berasal dari nukleotida
puri yang diproduksi oleh tubuh. Dengan demikinan, secara alami tubuh manusia
akan selalu memiliki asam urat dalam jumlah yang terbatas.
Asam urat berasal dari kata uric acid. Kata uric berate urin sedangkan acid artinya
asam. Uric acid / asam urat dapat diartikan sebagai kondisi seseorang dengan air
urin yang memiliki sifat asam.

Metabolism & ekskresi

Pembentukan asam urat dimulai dengan metabolism dari DNA dan RNA
menjadi Adenosine dan Guanosin. Proses tersebut berlangsung secara terus
menerus di dalam tubuh. Sebagian besar sel tubuh selalu diproduksi dan digantikan,
terutama dalam darah. Adenosine yang terbentuk kemudian di metabolism menjadi
hipoksantin. hipoksantin kemudian dimetabolisme menjadi xanthine. Sedangkan
guanosin dimetabolisme menjadi xantin.
Xanthine dari hasil metabolism hipoksantin dan guanosin dimetabolisme
dengan bantuan enzim xanthine oxidase menjadi asam urat. Keberadaan enzim
xanthine oxidase menjadi sangat penting dalam metabolism purin karena dapat
mengubah hipoksantin menjadi xanthine dan mengubahnya menjadi asam urat.

Selain enzim xanthine oxidase, pada metabolism purin terlibat juga enzim
hypoxanthine-guanosine phosphoribosyl transferase yang bias disebut HGPRT. Enzim
ini berperan dalam mengubah purin menjadi nukleotida purin agar dapat digunakan
kembali sebagai penyusun DNA dan RNA. Jika enzim tersebut mengalami defisiensi,
 maka peran enzim menjadi berkurang. Akibatnya purin dalam tubuh dapat
meningkat.
Purin yang tidak dimetabolismekan oleh enzim HGPRT akan dimetabolisme
oleh enzim xanthine oxidase menjadi asam urat. Akhirnya, kandungan asam urat
dalam tubuh meningkat atau tubuh dalam kondisi hiperurisemia. Enzim xanthine
oxidase berfungsi membuang kelebihan purin dalam bentuk asam urat dan sekitar
2/3 asam urat yang sudah terbentuk di dalam tubuh secara alami akan dikeluarkan
bersama urin melalui ginjal. Kadar asam urat di darah tergantung usia dan jenis
kelamin. Anak-anak normalnya 3,4-4,0 mg/dl; laki-laki dewasa 6,8 mg/dl; wanita
pramenopause 6,0 mg/dl.

Sintesis purin melibatkan dua jalur, yaitu jalur de novo dan jalur penghematan
(salvage pathway).
1. Jalur de novo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat melalui prekursor
nonpurin. Substrat awalnya adalah ribosa-5-fosfat, yang diubah melalui serangkaian zat
antara menjadi nukleotida purin (asam inosinat, asamguanilat, asam adenilat). Jalur ini
dikendalikan oleh serangkaian mekanisme yang kompleks, dan terdapat beberapa
enzim yang mempercepat reaksi yaitu: 5-fosforibosilpirofosfat (PRPP) sintetase dan
amidofosforibosiltransferase (amido-PRT). Terdapat suatu mekanisme inhibisi umpan
balik oleh nukleotida purin yang terbentuk, yang fungsinya untuk mencegah
pembentukan yang berlebihan.

2. Jalur penghematan adalah jalur pembentukan nukleotida purin melalui basa purin
bebasnya, pemecahan asam nukleat, atau asupan makanan. Jalur ini tidak melalui zat-
zat perantara seperti pada jalur de novo. Basa purin bebas (adenin, guanin, hipoxantin)
berkondensasi dengan PRPP untuk membentuk prekursor nukleotida purin dari asam
urat. Reaksi ini dikatalisis oleh dua enzim: hipoxantin guanin fosforibosiltransferase
(HGPRT) dan adenine fosforibosiltransferase (APRT).

Peningkatan kadar asam urat serum dapat disebabkan oleh pembentukan berlebihan
atau penurunan eksresi asam urat, ataupun keduanya. Asam urat adalah produk akhir
metabolisme purin. Pada penyakit gout-arthritis, terdapat gangguan kesetimbangan
metabolism (pembentukan dan ekskresi) dari asam urat tersebut, meliputi:
 1. Penurunan ekskresi asam urat secara idiopatik
2. Penurunan eksreksi asam urat sekunder, misalnya karena gagal ginjal
3. Peningkatan produksi asam urat
4. Peningkatan asupan makanan yang mengandung purin. Peningkatan produksi atau
hambatan ekskresi akan meningkatkan kadarasam urat dalam tubuh. Asam urat ini
merupakan suatu zat yang kelarutannya sangat rendah sehingga cenderung membentuk
kristal. Penimbunan asam urat paling banyak terdapat di sendi dalam bentuk kristal
mononatrium urat. Mekanismenya hingga saat ini masih belum diketahui dengan jelas.

Faktor

Ø Nutrisi
Purin adalah salah satu senyawa basa organik yang menyusun asam nukleat atau asam
inti dari sel dan termasuk dalam kelompok asam amino, unsur pembentuk protein

Ø Obat- obatan

Obat-obatan diuretika (furosemid dan hidroklorotiazida), obat kanker, vitamin B12
dapat meningkatkan absorbsi asam urat di ginjal sebaliknya dapat menurunkan
ekskresi asam urat urin

Ø Obesitas
Kelebihan berat badan (IMT ≥ 25kg/m2) dapat meningkatkan kadar asam urat dan
juga memberikan beban menahan yang berat pada penopang sendi tubuh. Sebaiknya
berpuasa dengan memilih makanan rendah kalori tanpa mengurangi konsumsi daging
(tetap memakan daging berlemak) juga dapat menaikkan kadar asam urat.

Ø Usia
kejadian sering terkena pada laki laki yang berusia diatas 30 than dan wanite setelah
menopause atau berusia 50 tahun ke atas, karena pada usia tersebut wanita mengalami
gangguan produksi hormone esterogen.

3. MM arthritis gout

Definisi
Gout arthritis merupakan penimbunan kristal asam urat pada persendian yang
menyebabkan respon inflamasi akut, ataupun penimbunan kristal asam urat pada jaringan
lunak (kartilago) yang tidak menimbulkan peradangan.
Pada keadaan normal kada urat serum pada pria mulai meningkat setelah pubertas.
Pada wanita kada urat tidak meningkat sampai setelah menopause karena estrogen
meningkatkan ekskresi asam urat melalui ginjal. Sekitar 95% penderita gout adalah pria.
Penyakit gout ditandai dengan tingginya kadar asam urat dalam darah (hyperuricemia).
Kadar asam urat normal pada pria berkisar 3,5 – 7 mg/dl sedangkan pada perempuan 2,6
– 6 mg/dl.

 Etiology

Gangguan metabolism yang mendasarkan gout adalah hiperurisemia yang didefinisikan
sebagai peninggian kadar urat lebih dari 7,0ml/dl dan 6,0mg/dl. (IPD jilid 3, edisi 6, 2014)

Ø Hiperusemia primer dan Gout Primer

Hiperurisemia primer adalah kelainan molekular yang masih belum jelas diketahui.
Berdasarkan data ditemukan bahwa 99% kasus adalah gout dan hiperurisemia
primer. Gout primer yang merupakan akibat dari hiperurisemia primer, terdiri dari
hiperurisemia karena penurunan ekskresi (80-90%) dan karena produksi yang
berlebih (10-20%). Hiperurisemia karena kelainan enzim spesifik diperkirakan
hanya 1% yaitu karena peningkatan aktivitas varian dari enzim
phosporibosylpyrophosphatase (PRPP) synthetase, dan kekurangan sebagian dari
enzim hypoxantine phosporibosyltransferase (HPRT).

Hiperurisemia primer karena penurunan ekskresi kemungkinan disebabkan oleh

faktor genetik dan menyebabkan gangguan pengeluaran asam urat yang
menyebabkan hiperurisemia. Hiperurisemia akibat produksi asam urat yang
berlebihan diperkirakan terdapat 3 mekanisme.

• Kekurangan enzim menyebabkan kekurangan inosine monopospate (IMP) atau

purine nucleotide yang mempunyai efek feedback inhibition proses biosintesis de
novo.

• Penurunan pemakaian ulang menyebabkan peningkatan jumlah PRPP yang tidak

dipergunakan. Peningkatan jumlah PRPP menyebabkan biosintesis de novo
meningkat.

• Kekurangan enzim HPRT menyebabkan hipoxantine tidak bisa diubah kembali

menjadi IMP, sehingga terjadi peningkatan oksidasi hipoxantine menjadi asam urat.

Ø Hiperusemia dan Gout Sekunder

Gout sekunder dibagi menjadi beberapa kelompok yaitu kelainan yang
menyebabkan peningkatan biosintesis de novo, kelainan yang menyebabkan
peningkatan degradasi ATP atau pemecahan asam nukleat dan kelainan yang
menyebabkan sekresi menurun.

Ø Hiperurisemia sekunder karena peningkatan biosintesis de novo terdiri dari kelainan

karena kekurangan menyeluruh enzim HPRT pada syndome Lesh-Nyhan,
kekurangan enzim glukosa-6 phosphate pada glycogen storage disease dan kelainan
karena kekurangan enzim fructose-1 phosphate aldolase melalui glikolisis anaerob.
Hiperurisemia sekunder karena produksi berlebih dapat disebabkan karena keadaan
yang menyebabkan peningkatan pemecahan ATP atau pemecahan asam nukleat dari
dari intisel.

Peningkatan pemecahan ATP akan membentuk AMP dan berlanjut membentuk IMP
atau purine nucleotide dalam metabolisme purin, sedangkan hiperurisemia akibat
penurunan ekskresi dikelompokkan dalam beberapa kelompok yaitu karena
penurunan masa ginjal, penurunan filtrasi glomerulus, penurunan fractional uric acid
clearence dan pemakaian obat-obatan.
 Ø Hiperusemi dan Gout Idiopatik
Hiperurisemia yang tidak jelas penyebab primernya, kelainan genetik, tidak ada
kelainan fisiologis dan anatomi yang jelas.


Produksi asam urat dalam tubuh meningkat

− Adanya gangguan metabolism purin bawaan (inborn error of purine metabolism)

akibat defisiensi enzim HGPRT. Kelainan ini bersifat x-linked dimana penderita
wanita biasanya asimptomatik.

− Aktivitas berlebih enzim fosforibosil pirofosfat sintetase (PRPP-sintetase), juga

bersifat x-linked

− Mengkonsumsi makanan yang berkadar purin tinggi (daging, jeroan, kepiting, kerang,
keju, kacang tanah, bayam, buncis, kembang kol, brokoli). Asam urat akan terbentuk
dari metabolism makanan tersebut

− Akibat proses penyakit lain seperti hemolysis (mudah pecahnya sel darah merah),
leukemia (kanker sel darah putih), atau akibat dari pengobatan kanker (kemoterapi,
radioterapi)

Kurangnya pembuangan asam urat

− Minum obat tertentu seperti pirazinamid (obat TB paru), HCT (obat diuretik),
betablocker seperti propranolol (obat darah tinggi)

− Dalam keadaan kelaparan dan ketosis. Pada keadaan inim kekurangan kalori dipenuhi
dengan membakar lemak tubuh. Zat keton yang dihasilkan dari pembakaran lemak
akan menghambat keluarnya asam urat melalui ginjal. Akibatnya terjadi
hiperurisemia

− Olahraga yang terlalu berat dimana terjadi penumpukkan asam laktat sehingga
pengeluaran asam urat melalui ginjal berkurang

− Mengkonsumsi alcohol yang dapat menghambat pengeluaran asam urat

Produksi asam urat berlebih, sedangkan pembuangannya terganggu

Patofisiologi

Adanya kristal mononatrium urat ini akan menyebabkan inflamasi melalui beberapa cara:

1. Kristal bersifat mengaktifkan sistem komplemen terutama C3a dan C5a. Komplemen
ini bersifat kemotaktik dan akan merekrut neutrofil ke jaringan (sendi dan membran
sinovium). Fagositosis terhadap kristal memicu pengeluaran radikal bebas toksik dan
 leukotrien, terutama leukotrien B. Kematian neutrofil menyebabkan keluarnya enzim
lisosom yang destruktif.
2. Makrofag yang juga terekrut pada pengendapan kristal urat dalam sendi akan
melakukan aktivitas fagositosis, dan juga mengeluarkan berbagai mediator
proinflamasi seperti IL-1, IL-6, IL-8, dan TNF. Mediator-mediator ini akan
memperkuat respons peradangan, di samping itu mengaktifkan sel sinovium dan sel
tulang rawan untuk menghasilkan protease. Protease ini akan menyebabkan cedera
jaringan.

Penimbunan kristal urat dan serangan yang berulang akan menyebabkan

terbentuknya endapan seperti kapur putih yang disebut tofi/tofus (tophus) di tulang rawan
dan kapsul sendi. Di tempat tersebut endapan akan memicu reaksi peradangan
granulomatosa, yang ditandai dengan massa urat amorf (kristal) dikelilingi oleh
makrofag, limfosit, fibroblas, dan sel raksasa benda asing. Peradangan kronis yang
persisten dapat menyebabkan fibrosis sinovium, erosi tulang rawan, dan dapat diikuti oleh
fusi sendi (ankilosis). Tofus dapat terbentuk di tempat lain (misalnya tendon, bursa,
jaringan lunak). Pengendapan kristal asam urat dalam tubulus ginjal dapat mengakibatkan
penyumbatan dan nefropati gout.


Manifestasi

Ø Arthritis gout Asimtomatik
Pada kondisi ini pasien tidak membutuhkan pengobatan 24 Dalam beberapa hal,
hiperurisemia dapat ditemukan beberapa tahun sebelum serangan. Peningkatan
asam urat biasanya terlihat pada laki-laki sesudah puber dan pada perempuan
setelah menopause. Walau tidak semua pasien dengan hiperurisemia akan dapat
serangan GA, tetapi pasien perlu waspada.

Ø Stadium Arthritis Gout Akut

Radang sendi pada stadium ini sangat akut dan yang timbul sangat cepat dalam
waktu singkat. Pasien tidur tanpa ada gejala apa – apa. Pada saat bangun pagi terasa
sakit yang hebat dan tidak dapat berjalan. Biasanya bersifat monoartikuler dengan
keluhan utama berupa nyeri, bengkak, terasa hangat, merah dengan gejala sistemik
berupa demam, menggigil dan merasa lelah. Lokasi yang paling sering pada MTP-1
yang biasanya disebut podagra.
 Ø Stadium Interkritikal
Stadium ini merupakan kelanjutan stadium akut dimana terjadi periode interkritik
asimptomatik. Walaupun secara klinik tidak didapatkan tanda-tanda radang akut,
namun pada aspirasi sendi ditemukan kristal urat. Hal ini menunjukkan bahwa proses
peradangan tetap berlanjut, walaupun tanpa keluhan. Keadaan ini dapat terjadi satu atau
beberapa kali pertahun, atau dapat sampai 10 tahun tanpa serangan akut.

Ø Stadium Arthritis Gout Menahun

Stadium ini umumnya pada pasien yang mengobati diri sendiri (self medication)
sehingga dalam waktu lama tidak berobat secara teratur pada dokter. Artritis gout
menahun biasanya disertai tofi yang banyak dan terdapat poliartikular. Tofi ini sering
pecah dan sulit sembuh dengan oba, kadang-kadang dapat timbul infeksi sekunder.
Pada tofus yang besar dapat dilakukan ekstirpasi, namun hasilnya kurang memuaskan.
Lokasi tofi yang paling sering pada cuping telinga, MTP-1, olecranon, tendon Achilles
dan jari tangan. Padas radium ini kadang-kadang disertai batu saluran kemih sampai
penyakit ginjal menahun.


Diagnosis banding

Dengan menemukan Kristal urat dalam tofi merupakan diagnosis spesifik untuk gout.
Akan tetapi tidak semua pasien memiliki tofi, sehingga tes diagnostic ini kurang sensitive.
Oleh karena itu kombinasi dari penemuan-penemuan dibawah ini dapat dipakai untuk
menegakkan diagnosis :
Ø Riwayat inflamasi klasik artritis monoartikuler khusus pada sendi MTP-1
Ø Diikuti oleh stadium interkritik dimana bebas symptom
Ø Resolusi synovitis yang cepat dengan pengobatan kolkisin
Ø Hiperurisemia
(IPD,2014)

Gold standard dalam menegakkan gout arthritis adalah ditemukannya kristal urat
MSU (Monosodium Urat) di cairan sendi atau tofus

Diagnosis Banding
-Artritis Rheumatoid



Penatalaksanaan dan pencegahan

Terapi Non Obat
Ø Penurunan berat badan (bagi yang obes)
Ø Menghindari makanan (misalnya yang mengandung purin tinggi) dan
minuman tertentu yang dapat menjadi pencetus gout
Ø Mengurangi konsumsi alkohol (bagi peminum alkohol)
Ø Meningkatkan asupan cairan
Ø Mengganti obat-obatan yang dapat menyebabkan gout (mis diuretik tiazid)
Ø Terapi es pada tempat yang sakit

Terapi Farmakologi

NSAID biasanya lebih dapat ditolerir dibanding kolkhisin dan lebih mempunyai
efek yang dapat diprediksi. NSAID tidak mempengaruhi kadar urat dalam serum. Ada
beberapa NSAID yang sering diperuntukan untuk Arthritis gout, yaitu diklofenak,
indometasin, ketoprofen, naproksen, piroxikam, sulindak. Indometasin cenderung paling
sering dipakai, walau tidak ada perbedaan yang signifikan antara obat ini dengan obat
NSAID lain. Pemakaian aspirin harus dihindarkan sebab mengakibatkan retensi asam urat,
kecuali kalau dipakai dalam dosis tinggi.

NSAID
Tergantung pada keparahan serangan dan waktu antara onset dan permulaan terapi,
dosis 50-100mg indometasin oral akan menghilangkan nyeri dalam dua-empat jam. Dapat
diikuti menjadi 150-200mg sehari, dengan dosis dikurangi bertahap menjadi 25mg tiga
kali sehari untuk 5 sampai 7 hari, hingga nyeri hilang. Cara ini dapat mengurangi toksisitas
gastrointestinal.

NSAID biasanya dibutuhkan antara 7 sampai 14 hari tergantung respons pasien,

walau pasien dengan kronik atau gout tofi membutuhkan terapi NSAID lebih lama untuk
mengendalikan simtom. Pemanfaatan NSAID menjadi terbatas karena efek sampingnya,
yang menimbulkan masalah terutama pada manula dan pasien dengan gangguan fungsi
ginjal. Pada manula, atau mereka dengan riwayat PUD (Peptic Ulcer Disease), harus
diikuti dengan H2 antagonis, misoprostol atau PPI (Proton Pump Inhibitor) 21. Untuk
Misoprostol, perlu kehati-hatian dalam pemakaiannya, kontraindikasi untuk wanita hamil,
dan penggunaannya masih sangat terbatas di Indonesia. Untuk pasien dengan gangguan
ginjal, NSAID harus dihindarkan sedapat mungkin, atau diberikan dengan dosis sangat
rendah, apabila keuntungan masih lebih tinggi dibanding kerugian. Apabila demikian
maka harus dilakukan pemantauan creatinin clearance, urea, elektrolit secara regular.

Kolkhisin
Kolkhisin adalah antimitotik, menghambat pembelahan sel, dan diekskresi melalui
urin. Tidak menurunkan kadar urat dalam serum, dan kalau menjadi pilihan maka harus
diberikan secepat mungkin saat serangan terjadi agar efektif. Kolkhisin dapat juga dipakai
untuk mencegah serangan, dan direkomendasikan untuk diberikan dalam dosis rendah
sebelum memulai obat penurun urat, kemudian dilanjutkan sampai 1 tahun setelah urat
dalam serum menjadi normal.Bila diberikan secara oral maka diberikan dosis awal 1 mg,
diikuti dengan dosis 0,5 mg. Kolkhisin sebagai vasokonstriktor dan mempunyai efek
stimulasi pada pusat vasomotor, sebab itu hatihati bagi pasien dengan gagal jantung kronis.

Kortikosteroid
Kortikosteroid Injeksi intra-artikular kortikosteroid sangat berguna bila NSAID atau
kolkhisin bermasalah, misalnya pada pasien dengan gagal jantung kronis atau gangguan
ginjal atau hati. Ini juga sangat berguna untuk Arthritis gout akut yang terbatas hanya sendi
atau bursa tunggal22. Bagaimanapun harus dipastikan bahwa penyakit ini bukan Arthritis
septik, sebelum menyuntikkan steroid. Kortikosteroid dapat diberikan secara oral dalam
dosis tinggi (30-40mg) atau intramuskular, berangsur-angsur diturunkan selama 7-10 hari,
terapi ini baik untuk pasien yang tidak dapat mentolerir NSAID, kolkhisin ataupun gagal
dengan terapi ini, juga bagi mereka dengan serangan poliartikular. Hati-hati bagi pasien
dengan gagal jantung.
 Urikosurik
Obat urikosurik meningkatkan ekskresi urat di ginjal dengan menghambat
reabsorpsi pada proksimal tubule. Karena mekanisme ini ada kemungkinan terjadi batu
ginjal atau batu di saluran kemih. Untuk mencegah risiko ini dosis awal harus rendah
ditingkatkan perlahan-lahan, dan hidrasi yang cukup. Tidak boleh dipakai pada kondisi
overproduction atau nefrolitiasis ginjal. Obat ini ternyata dapat dipakai untuk
hiperurisemia yang disebabkan diuretik. Probenesid dan sulfinpirazon sebaiknya tidak
dipakai untuk pasien dengan kerusakan ginjal.

Komplikasi

Radang sendi akibat asam urat (gouty arthritis)

Komplikasi hiperurisemia yang paling dikenal adalah radang sendi (gout). Telah
dijelaskan sebelumnya bahwa, sifat kimia asam urat cenderung berkumpul di cairan sendi
ataupun jaringan ikat longgar. Meskipun hiperurisemia merupakan faktor resiko
timbulnya gout, namun, hubungan secara ilmiah antara hiperurisemia dengan serangan
gout akut masih belum jelas.

Keluhan utama serangan akut dari gout adalah nyeri sendi yang amat sangat yang
disertai tanda peradangan (bengkak, memerah, hangat dan nyeri tekan). Adanya
peradangan juga dapat disertai demam yang ringan. Serangan akut biasanya puncaknya 1-
2 hari sejak serangan pertama kali. Namun pada mereka yang tidak diobati, serangan
dapat berakhir setelah 7-10 hari. Serangan biasanya berawal dari malam hari. Awalnya
terasa nyeri yang sedang pada persendian. Selanjutnya nyerinya makin bertambah dan
terasa terus menerus sehingga sangat mengganggu.

Biasanya persendian ibu jari kaki dan bagian lain dari ekstremitas bawah merupakan
persendian yang pertama kali terkena. Persendian ini merupakan bagian yang umumnya
terkena karena temperaturnya lebih rendah dari suhu tubuh dan kelarutan monosodium
uratnya yang berkurang. Trauma pada ekstremitas bawah juga dapat memicu serangan.
Trauma pada persendian yang menerima beban berat tubuh sebagai hasil dari aktivitas
rutin menyebabkan cairan masuk ke sinovial pada siang hari. Pada malam hari, air
direabsobsi dari celah sendi dan meninggalkan sejumlah MSU.

Serangan gout akut berikutnya biasanya makin bertambah sesuai dengan waktu.
Sekitar 60% pasien mengalami serangan akut kedua dalam tahun pertama, sekitar 78%
mengalami serangan kedua dalam 2 tahun. Hanya sekitar 7% pasien yang tidak
mengalami serangan akut kedua dalam 10 tahun. Pada gout yang menahun dapat terjadi
pembentuk tofi. Tofi adalah benjolan dari kristal monosodium urat yang menumpuk di
jaringan lunak tubuh. Tofi merupakan komplikasi lambat dari hiperurisemia. Komplikasi
dari tofi berupa nyeri, kerusakan dan kelainan bentuk jaringan lunak, kerusakan sendi dan
sindrom penekanan saraf.
Komplikasi Hiperurisemia pada Ginjal

Tiga komplikasi hiperurisemia pada ginjal berupa batu ginjal, gangguan ginjal akut
dan kronis akibat asam urat. Batu ginjal terjadi sekitar 10-25% pasien dengan gout
primer. Kelarutan kristal asam urat meningkat pada suasana pH urin yang basa.
Sebaliknya, pada suasana urin yang asam, kristal asam urat akan mengendap dan
terbentuk batu.

Gout dapat merusak ginjal, sehingga pembuangan asam urat akan bertambah
buruk. Gangguan ginjal akut gout biasanya sebagai hasil dari penghancuran yang
berlebihan dari sel ganas saat kemoterapi tumor. Penghambatan aliran urin yang terjadi
akibat pengendapan asam urat pada duktus koledokus dan ureter dapat menyebabkan
gagal ginjal akut. Penumpukan jangka panjang dari kristal pada ginjal dapat
menyebabkan gangguan ginjal kronik.

Prognosis

Walaupun dengan terapi yang cepat dan tepat pada artritis septik tetapi prognosisnya
masih buruk. Pada studi yang dilakukan oleh Kaandorp dkk pada 154 pasien (dewasa dan anak-
anak), 33% kasus dengan keluaran sendi yang buruk yaitu dengan amputasi, arthrodesis, bedah
prostetik, atau perburukan fungsional yang berat, mortalitas berkisar 2-14%.

• Rata-rata, setelah serangan awal, diramalkan 62% yang tidak diobati akan mendapat
serangan ke 2 dalam 1 tahun, 78% dalam 2 tahun, 89% dalam 5 tahun, 93% dalam
10 tahun
• Informasikan kepada pasien dengan hiperurisemia asimtomatik, bahwa risiko untuk
GA di masa depan proporsional dengan kadar asam urat dalam darah dan masalah
kesehatan lain, terutama hipertensi, obesitas, kadar kolesterol dalam darah, asupan
alkohol.
• Dalam perjalanan waktu, pasien yang tidak diobati dengan serangan berulang akan
mempunyai perioda interkritikal yang lebih pendek, meningkatnya jumlah sendi
yang terserang, meningkatnya disability.
• Diramalkan 10-22% pasien dengan pengendalian yang jelek atau tidak diobati akan
mengalami perkembangan tofi dan 20% nefrolitiasis pada kurang lebih 11 tahun
setelah serangan awal.
• Bila memprediksi pasien dengan penyakit sendi karena kristal, pertimbangkan juga
efek komorbiditas (ct hipertensi atau alkoholisme pada gout dll)
• Kaitan antara gout dengn hipertensi, aterosklerosis, hipertrigliseridemia, dan
diabetes melitus mungkin ada hubungannya dengan sindrom resistensi insulin
(obesitas-insulin insesitifitas, sindrom metabolik)

4. NSAID dan uricosuric

Farmako kinetic

NSAID:
NSAID adalah suatu kelas obat yang dapat menekan inflamasi melalui inhibisi
enzim cyclooxygenase (COX).
Contoh NSAID:
 Ø Nonselective : Aspirin (Obat bebas), Ibuprofen (Obat bebas), Diklofenak,
Naproksen, Sulindak, Ketoptofen, Indometasin, Tolmetin, Piroksikam.
Ø Selective : Celecoxib, Valdecoxib.

Prinsip mekanisme NSAID sebagai analgetik adalah blokade sintesa prostaglandin

melalui hambatan cyclooxcigenase (Enzim COX-1 dan COX-2), dengan mengganggu
lingkaran cyclooxygenase12 Enzim COX-1 adalah enzim yang terlibat dalam produksi
prostaglandin gastroprotective untuk mendorong aliran darah di gastrik dan
menghasilkan bikarbonat.

COX-1 berada secara terus menerus di mukosa gastrik, sel vaskular endotelial,
platelets, renal collecting tubules, sehingga prostaglandin hasil dari COX-1 juga
berpartisipasi dalam hemostasis dan aliran darah di ginjal. Sebaliknya enzim COX-2
tidak selalu ada di dalam jaringan, tetapi akan cepat muncul bila dirangsang oleh
mediator inflamasi, cedera/luka setempat, sitokin, interleukin, interferon dan tumor
necrosing factor. Blokade COX-1 (terjadi dengan NSAID nonspesifik) tidak diharapkan
karena mengakibatkan tukak lambung dan meningkatnya risiko pendarahan karena
adanya hambatan agregasi platelet. Hambatan dari COX-2 spesifik dinilai sesuai dengan
kebutuhan karena tidak memiliki sifat di atas, hanya mempunyai efek antiinflamasi dan
analgesik.

NSAID nonspesifik dan COX-2 inhibitor memperlihatkan perbedaan mekanisme.

NSAID nonspesifik menembus bagian enzim yang aktif pada kedua enzim COX-1 dan
COX-2 dan menghalangi masuknya substrat asam arakhidonat. Sebaliknya COX-2
inhibitor lebih poten menghalangi COX-2, dan tidak mempengaruhi COX-12 . Walaupun
paradigma COX-2 memiliki keunggulan, ada beberapa isu dan observasi tentang enzim-
enzim COX dan NSAID yang harus dicermati dan dapat menyebabkan implikasi
keamanan COX-2 inhibitor.

• Perlindungan lambung oleh COX-1 dan gastropati melalui hambatan COX-1 tidak
sesederhana itu.
• Aktivitas COX-2 di mukosa lambung akan membantu pada beberapa situasi. COX-2
di indus oleh adanya luka di lambung dan terlihat dipinggir tukak pada manusia, dan
COX-2 inhibitor menghambat penyembuhan tukak pada manusia dan binatang .
• Aktivitas COX-2 menguntungkan fungsi ginjal. COX-2 memiliki sifat konstitutif di
ginjal, dan ditribusi intrarenal dan regulasi pengaturan kadar garam dianggap bahwa
COX-2 membantu pengaturan hemodinamika ginjal pada beberapa situasi
• Mekanisme analgesik COX-2 inhibitor tidak dapat dianggap sepele, sebab COX-2
inhibitor mengurangi rasa nyeri, bahkan pada kondisi noninflamatori

NSAID memiliki banyak kesamaan dalam farmakokinetik. Yang paling penting

adalah perbedaan paruh waktu dengan rentang dari 1 jam untuk tolmetin sampai 50 jam
untuk piroksikam, mempengaruhi frekuensi dosis dan ketaatan terapi.

Farmako dinamik

NSAID lebih dimanfaatkan sebagai antiinflamasi pada pengobatan kelainan
musculoskeletal. Obat ini hanya meringankan gejala nyeri dan inflamasi yang berkaitan
dengan penyakitnya secara simtomatik, tidak menghentikan, memperbaiki, atau
mencegah kerusakan jaringan pada kelainan musculoskeletal.
Uricosuric

Ada 2 kelompok obat penyakit pirai, yaitu obat yang menghentikan proses inflamasiakut,
misalnya kolkisin, fenilbutazon, oksifenabutazon, dan indometasin, dan obat yang mempengaruhi
kadar asam urat, misalnya probenesid, allopurinol, dan sulfinpirazon.

1. Kolkisin pirai.
Obat ini merupakan alkaloid Colchicum autumnale, sejenis bunga leli.

Farmakodinamik
Sifat antiradang kolkisin spesifik terhadap penyakit pirai dan beberapa artritis, untuk radang
umum obat ini tidak efektif. Kolkisin tidak memiliki efek analgesic. Pada penyakit pirai, kolkisin
tidak meningkatkan ekskresi, sintesis atau radang asam urat dalam darah. Obat ini berikatan
dengan protein mikrotubular dan menyebabkan depolimerasi dan menghilangnya mikrotubul
fibrilar granulosit dan sel bergerak lainnya. Hal ini menyebabkan penghambatan migrasi granulosit
ke tempat radang sehingga pelepasan mediator antiinflamasi ditekan. Kolkisin mencegah
penglepasan glikoprotein dari leukosit pada pasien gout menyebabkan nyeri dan radang sendi.

Farmakokinetik
Absorbsi melalui saluran cerna baik. Obat ini didistribusikan secara luas dalam jaringan
tubuh. Kadar tinggi berada di dalam ginjal, hati, limpa, dan saluran cerna, tetapi tidak terdapat di
dalam otot rangka, jantung, dan otak. Sebagian besar diekskresikan dalam bentuk tinja, 10-20%
melalui urin. Pada pasien penyakit hati lebih banyak melalui urin. Kolkisin dapat ditemukan dalam
leukosit dan urin sedikitnya untuk 9 hari setelah suatu suntikan IV.


























 Daftar pustaka

Ø Murray,Robert.K, dkk. (2009). Biokimia Harper Edisi 27. Jakarta : EGC
Ø Sudoyo AW,dkk. (2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi V Jilid III. Jakarta :
Interna Publishing.
Ø Silbernagi, Stefan (2003). Teks & Atlas Berwarna Patofisiologi. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC

http://jurnalkedokteranindonesia.wordpress.com/2010/07/20/rheumatoid-arthritis-gejala-
dan-pengobatan/