Autor:
Antonio Claudio de Oliveira
São Paulo
2014
1
Sumário
1. Introdução .................................................................................................................... 3
2. Objetivos ....................................................................................................................... 6
2.1 Objetivo geral.......................................................................................................... 6
2.2 Objetivos específicos .............................................................................................. 7
3. Finalidade ..................................................................................................................... 7
4. Procedimentos metodológicos ..................................................................................... 7
4.1 Critérios de inclusão................................................................................................ 7
4.1 Tipos de estudo ....................................................................................................... 7
4.2 Fenômenos de interesse ......................................................................................... 7
4.3 Critérios de exclusão ........................................................................................... 7
4.4 Estratégia de busca ................................................................................................. 7
4.5 Bases de dados........................................................................................................ 8
4.6 Descritores ......................................................................................................... 8
4.7 Estratégia de busca nas bases de dados ................................................................. 8
4.8 Forma de descrição e análise dos dados ................................................................ 9
5 Resultados ..................................................................................................................... 9
6 Síntese e recomendações ............................................................................................ 64
7 Referências bibliográficas ............................................................................................ 68
Anexos .................................................................................Erro! Indicador não definido.
8 Abreviaturas............................................................................71
2
1. Introdução
3
As condições de doença aguda são caracterizadas principalmente pelo curto
tempo de duração enquanto as condições crônicas pela característica definitiva e
permanente. Enquanto as doenças consideradas agudas têm inicio repentino e de fácil
diagnóstico as crônicas têm seu inicio e evolução lenta e causada por múltiplos
problemas.
Muitas condições agudas podem evoluir para condições crônicas. É o caso de
certos traumas que deixam sequelas de longa duração, determinando algum tipo de
incapacidade que exigirá cuidados, mais ou menos permanentes, do sistema de
atenção à saúde. De outra forma, as condições crônicas podem apresentar períodos de
agudização e, nesses momentos tópicos de transformação em eventos agudos, devem
ser enfrentadas pelo sistema de atenção à saúde, na mesma lógica episódica e reativa
das condições agudas.
Os modelos de atenção às condições agudas prestam-se, também, à
organização das respostas dos sistemas de atenção à saúde aos eventos agudos,
decorrentes de agudizações das condições crônicas.
O objetivo de um modelo de atenção às condições agudas é identificar, no
menor tempo possível, com base em sinais de alerta, a gravidade de uma pessoa em
situação de urgência e definir o ponto de atenção adequado para aquela situação,
considerando-se, como variável crítica, o tempo de atenção requerido pelo risco
classificado. Isso implica adotar um modelo de triagem de risco nas redes de atenção
às urgências.
O enfrentamento da organização do sistema de atenção à saúde, para
responder às necessidades colocadas pelas condições agudas e pelos eventos agudos
das condições crônicas, implica, na perspectiva das Redes de Atenção à Saúde, a
construção de uma linguagem que permeie todo o sistema, estabelecendo o melhor
local para a resposta a uma determinada situação. As experiências mundiais vêm
mostrando que essa linguagem estrutura-se em diretrizes clínicas codificadas num
sistema de classificação de risco, como base de uma rede de atenção às urgências
(Cordeiro Júnior, 2008).
4
O Serviço Médico de Emergência (SEM) pode ser definido como “um Sistema
Global que fornece os recursos humanos, instalações e equipamentos para uma
efetiva e coordenada entrega oportuna de serviços de saúde e segurança às vítimas de
doença súbita ou lesão. O Atendimento Pré-hospitalar (APH) pode ser definido como
toda e qualquer assistência realizada, direta ou indiretamente, fora do âmbito
hospitalar, com intuito de dar a melhor resposta à solicitação de ajuda ao usuário. Essa
resposta pode variar de um simples conselho ou orientação médica até o envio de uma
viatura de Suporte Básico ou Avançado ao local da ocorrência, visando a manutenção
da vida e/ou a minimização das sequelas.
Sistemas de cuidados de trauma pré-hospitalares não podem funcionar
isoladamente. Devem ter seu planejamento integrado na saúde pública existente no
país. São projetados para proporcionar aos cidadãos acesso rápido, seguro e eficaz
para a saúde em momentos de necessidade urgente. Cada sistema deve ser definido
levando-se em consideração as necessidades locais, respeitando a cultura local,
legislação, infraestrutura, capacidade do sistema de saúde, considerações econômicas
e recursos administrativos. Serviços Médicos de Emergência em todo o mundo são
divididos em dois modelos principais: (1) o modelo Franco-Alemão, no qual as
ambulâncias são compostas com médicos e (2) o modelo anglo-americano, no qual as
ambulâncias são compostas com paramédicos treinados em Suporte Básico de Vida
(SBV), Suporte Avançado de Vida (SAV) e Suporte Intermediário de Vida (SIV).
Muitos países ao redor do mundo estão usando essas ideias para apoiar e
melhorar seus serviços hospitalares e medicina de emergência. Muitas vezes, na
maioria dos países, os compromissos são feitos a fim de prestar serviços pré-
hospitalares eficientes, permanecendo dentro dos orçamentos e da capacidade de
infraestrutura existente.
5
Os Serviços de Emergência (SE) têm a missão de servir suas comunidades,
fornecendo um diagnóstico rápido e tratamento para emergências médicas, bem como
a reanimação e estabilização de pacientes com ferimentos graves e doenças.
Os Departamentos de Emergência (DE) são formados por profissionais
especialmente treinados, comprometidos com o atendimento de emergência. Eles
trabalham 24 horas por dia, 365 dias por ano para tratar de quadros agudos que
acometem o indivíduo.
Enquanto alguns procuram o departamento de emergência como um mero
acesso, é importante ressaltar que os médicos da emergência gerenciam a maioria dos
problemas, internando entre 10 e 15% dos pacientes para tratamento hospitalar.
Os Departamentos de Emergência (DE) estão sob crescente pressão devido à
alta demanda de pacientes que procuram este local para resolver seus problemas
agudos.
A falta de recursos disponíveis para atender a demanda na emergência está
levando a uma aglomeração de pacientes nos setores de emergência e bloqueando o
acesso ao tratamento, resultando em uma espera prolongada por leito de internação
para tratamento
Pacientes agudos procuram por cuidados em hospital devido a uma
necessidade urgente (com ou sem uma referência de seu médico) e, principalmente,
quando uma necessidade é identificada.
O imediatismo dos problemas que apresentam os pacientes agudos exige que
eles sejam acomodados em unidades de tratamento, causando o adiamento do
tratamento dos pacientes eletivos.
2. Objetivos
6
2.2 Objetivos específicos
Identificar os modelos de organização de serviços de emergência;
3. Finalidade
Fomentar o debate sobre modelos de serviços de urgência, adequados à
realidade brasileira, como subsídio para o planejamento em saúde, orientados pela
satisfação das necessidades sociais.
4. Procedimentos metodológicos
Esta revisão é de caráter teórico com o objetivo de mapear a literatura sobre a
temática.
7
4.5 Bases de dados
A busca será realizada nas seguintes bases de dados:
PubMed
LILACS
Banco de teses da CAPES
A literatura cinza também será consultada nas seguintes fontes:
Sites institucionais/Sites governamentais (Canadá, Espanha, Inglaterra, Austrália e
França)
Google
Google Scholar
4.6 Descritores
Serão utilizados os seguintes descritores MeSh na estratégia de busca:
Emergency department
Health services needs and demand
Delivery of health care
Delivery of health care integrated
Quadro XXX – Descrição das estratégias de busca por base de dados. São Paulo, 2013.
8
Banco de teses da Critérios: Assunto = Serviço de emergência
CAPES
5 Resultados
9
O Canadá tem um sistema de saúde altamente descentralizado, com um
modelo misto dos serviços de saúde pública e privada. As províncias têm jurisdição
sobre a administração e a prestação de saúde pública. A remuneração dos médicos e
taxas são negociadas com os governos provinciais. As unidades de saúde e
organizações são credenciados, de forma voluntária através de uma organização não
governamental. A maioria dos prestadores de serviços de saúde, incluindo médicos,
enfermeiros, dentistas, quiropráticos e psicólogos, são contratados como profissionais
autônomos nos termos da legislação provincial.
10
O serviço de atendimento pré-hospitalar é de responsabilidade de cada
território ou província. Normalmente o governo da província ou território é
responsável pelas normas técnicas, legislação e fiscalização das diversas operadoras de
serviço pré-hospitalar que podem ser do hospital, empresas privadas ou do município.
O serviço pode ser do próprio município ou de outro serviço municipal como o corpo
de bombeiros, e também pode se contratar essa responsabilidade de empresa
particular.
Profissionais
11
medicamentos, assim como o padrão depende de acordo com o escopo da formação
do paramédico.
12
punção venosa periférica, contudo tem vasta experiência em manuseio de
equipamentos de terapia intensiva.
13
procura por tratamento em departamentos de emergência, causando lotação nestes
setores hospitalares e falta de recursos. Departamentos de emergência superlotados,
equipes desmotivadas, pacientes se deteriorando nos corredores hospitalares e
médicos procurando outras especialidades.
Após uma vasta avaliação da situação que se passava na saúde, especialmente
nos departamentos de emergência, a Associação Canadense de Médicos da
emergência (CAEP) e a Associação Nacional de Enfermeiros em Emergência propôs
uma série de soluções. Os departamentos de emergência introduziram programas para
pacientes com graves infecções e problemas sanguíneos. Expandiram técnicas de
sedação para que procedimentos mais complexos fossem executados nos
departamentos de emergência, não sendo necessário ocupar salas cirúrgicas.
Desenvolveram unidades de curta permanência e diagnóstico e tratamento de
problemas respiratórios (asma), overdose e emergência cardíacas. Todas estas ações
diminuíram a necessidade de internação. Esses tipos de programas devem ser
desenvolvidos e apresentam tendência ao crescimento.
Ficou instituído que os departamentos de emergência atuem segundo regras,
hábitos e sistemas para aumentar sua eficiência e desenvolver soluções ao invés de
aguardarem soluções externas. Cuidar de mais pacientes no sistema significa uma
estratégia organizada, encontrar caminhos de racionalização, eliminar redundâncias,
expandir papéis da enfermagem, utilizar manobras como testes rápidos e aumentar as
unidades de rápida permanência.
Recomendações
14
médicos, bem como atrasos desde a admissão até a transferência para unidade de
internação. Devem gerar taxas de internação e utilização de recursos estratificados por
profissional, e devem ser capazes de gerar relatórios para monitorar o desempenho do
departamento. A medicina de emergência precisa de pesquisa especialmente na
prestação de cuidados na emergência.
15
O departamento de emergência em zona rural tem geralmente recursos
humanos e tecnológicos insuficientes para tratar de doenças agudas ou traumas.
Enfermeiros não são treinados em reanimação e os departamentos muitas vezes não
possuem recursos de diagnósticos e equipamentos padronizados. Estas áreas
dependem fortemente do médico da família. No Canadá aproximadamente 6.000
médicos praticam emergência, porém somente 1.000 são certificados como médicos
especialistas em emergência. Os médicos da família não são adequadamente treinados
em medicina de emergência. Na maioria das jurisdições no Canadá não há medicina de
emergência. Além disso, em uma série de estudos revelaram que médicos graduados
em medicina da família não se sentem confortáveis em ambiente de departamento de
emergência.
Dado o volume relativamente reduzido de pacientes criticamente enfermos, é
extremamente difícil para médicos de famílias rurais manterem a competência no
atendimento a emergência e desenvolver as habilidades de ressuscitação.
Há dificuldades também quanto ao acesso de pacientes na rede secundária e
terciária. Apesar de existirem muitos recursos modernos de comunicação, muitos
médicos da família contam apenas com telefones para comunicação com os grandes
centros. A capacidade dos grandes centros e grandes hospitais em ajudarem as zonas
rurais é ameaçada pela falta de leitos e de especialistas. Os transportes inter-
hospitalares muitas vezes revelam-se pesadelos históricos.
16
Capacidade de transporte deve ser melhorado. O programa Alberta Shock
Trauma Air Rescue Society (STARS) é modelo que deve ser expandido a nível nacional.
Novos modelos regionalizados de atendimento a emergência devem ser
estudados e desenvolvidos.
As recomendações para gestão da área rural, remota e isolada deve ser
instituída no Canadá e implantada a nível nacional.
17
A espera pelo tratamento é iniciada antes que as pessoas cheguem ao
departamento de emergência e pode persistir quando eles estão sendo atendidos
dentro da estrutura hospitalar. Estas longas esperas podem ser mais do que um
inconveniente para os pacientes, podem ter efeitos adversos sobre os resultados.
Pacientes esperam por um longo tempo nos departamentos de emergência, podem
sofrer atrasos no tratamento da dor, podem expressar maior insatisfação e sair sem
receberem tratamento. Do ponto de vista do sistema, o fluxo dos pacientes através do
departamento de emergência também é um desafio.
A espera nas emergências canadenses são mais longas do que em outros
países. Uma comparação internacional em 11 países revelou que o Canadá tinha não
só o maior percentual de pessoas com pelo menos uma visita ao departamento de
emergência nos últimos dois anos (44%, 14 pontos percentuais a mais do que a
média), mas também o maior percentual de espera para quatro horas ou mais, antes
de ser tratado (31%, 19 pontos percentuais a mais do que a média).
O uso adequado dos serviços de emergência por pacientes com condições
crônicas tem recebido especial atenção uma vez que são responsáveis por grande
parte dos atendimentos. Muitas das complicações associadas a condições crônicas,
como insuficiência cardíaca congestiva obstrutiva crônica, doença pulmonar, etc,
podem ser evitadas ou retardadas devido o atendimento em rede básica. Por esta
razão a rede ambulatorial é de importância essencial na vida destes pacientes.
Nos últimos anos, toda a jurisdição em todo o Canadá tem trabalhado para
reduzir os tempos de espera nos departamentos de emergência.
18
Em maio de 2012, o tempo médio de espera nos departamentos de emergência
tinha melhorado em até 14% a partir da linha de base de 2008, com 86% dos
atendimentos ocorrendo dentro do tempo definido.
Pagamento por desempenho existe para os hospitais que atingem metas de
eficiência ou de médicos cujos pacientes atinjam metas de resultados de saúde. Esses
incentivos vêm na forma de prémios de qualidade, tabelas de honorários de
desempenho ou aumento de taxas de reembolso.
Em 2007, Vancouver Coastal Health lançou um pagamento por modelo de
desempenho que recompensou hospitais por cumprir as metas de tempo de
permanência. Entre 2007 e 2008, as melhorias foram alcançadas em um número
considerável de departamentos de emergência, variando de 13% a 24% de sucesso na
diminuição de tempo de permanência.
Em Nova Escócia, o programa de treinamento para paramédicos foi
implementado envolvendo equipes de suporte avançado de vida.
Os paramédicos foram treinados para atender as necessidades dos pacientes
moradores em lar de idosos.
Um paramédico permanecia de plantão sete dias por semana, apoiado pelo
Serviço de Emergência de Saúde (EHS) sob uma supervisão médica. Após 67 semanas,
961 chamadas foram registradas provenientes dos lares de idosos. Destes, 74% foram
tratados no local, 23% tiveram transporte providenciado para minimizar o tempo de
espera, e apenas 3% realizaram transferência imediata (casos urgentes).
O sucesso do programa levou à criação de um quadro e avaliação para estender
o programa.
19
pacientes que deixaram o departamento de emergência antes de ser avaliado por um
médico. A satisfação dos pacientes e profissionais também aumentou.
Os Serviços de Saúde de Alberta realizaram um projeto de tratamento de
emergência domiciliar para idosos, iniciado em 2010. Com locais pilotos em Edmonton,
Calgary e Red Deer, o programa foi destinado a reduzir o número de atendimentos em
emergências e internações hospitalares desnecessárias por idosos (que representavam
até 20% de todas as visitas ao departamento de emergência).
Idosos foram avaliados nos departamentos de emergência e tratados por uma
equipe de emergência e atendimento domiciliar, junto com um coordenador de
cuidados, e tiveram alta em segurança aos cuidados do lar e ou comunidade. Dentro
de um ano de aplicação, 17% dos idosos estavam ligados aos programas de assistência
domiciliar em sua comunidade para gerenciar melhor suas necessidades de saúde, e
foram observadas reduções significativas em suas admissões agudas (até 50% em Red
Deer, por exemplo), permitindo assim diminuição do número de pessoas a serem
atendidas nos departamentos de emergência.
Devido ao seu sucesso, a iniciativa foi ampliada para outras áreas (Fort
McMurray, Ponoka, Wetaskiwin, Grande Prairie, e Medicine Hat, assim como outros
locais em Edmonton) em outono de 2011.
20
os estados / territórios); regulamenta grande parte do sistema de saúde, incluindo os
seguros privados de saúde, produtos farmacêuticos e serviços médicos; e tem como
principal financiamento e responsabilidade de regulamentação para serviços de
cuidados residencial subsidiados pelo governo.
Nos termos do Acordo Nacional de Reforma de Saúde, aprovado pelo Conselho
de Governo da Austrália, em 2011, o papel do governo australiano foi reforçado em
relação ao financiamento e governança de hospitais públicos e de cuidados primários.
Os oito estados e territórios (por meio de seus departamentos de saúde) são
autônomos na administração dos serviços de saúde sujeitos a acordos
intergovernamentais e de financiamento. Eles são responsáveis por administrar os
hospitais públicos e regular todos os hospitais e serviços de saúde comunitários.
A Austrália passou 9,1% do seu PIB para cuidados em saúde em 2009.
Medicare é financiado principalmente a partir de receitas fiscais em geral,
incluindo os bens e serviços fiscais; das taxas de pacientes e outras fontes privadas; e
de uma taxa de 1,5% sobre o lucro tributável, embora alguns indivíduos de baixa renda
são isentos ou pagam uma taxa reduzida. Indivíduos e famílias em 2011-2012 com
rendimentos mais elevados (AUS $ 80.000 e AUS $ 160,000 [ EUA $ 65.103 e 130.205
dólares ] por ano, respectivamente) que não tivessem um seguro de hospital privado
deveriam pagar uma sobretaxa de imposto Medicare, que é um 1% adicional sobre a
renda tributável.
Medicare define o nível de reembolso, mas os médicos são livres de fixar os
seus honorários. Os pacientes são reembolsados pelo Medicare. Para o exercício de
2009-2010, o financiamento do governo australiano totalizou 69.9% do total em
despesas com saúde, 43,6% pelo governo australiano e 26,3% pelos
estados/territórios. Em 2007-2008, as receitas obtidas da imposição Medicare
(incluindo o custo adicional) ascenderam a 18% das despesas de saúde total do
governo federal.
21
Os Departamentos de Emergência na Austrália estão sob crescente pressão
devido à alta demanda a falta de leitos disponíveis para internação. Esta falta de
recursos disponíveis para atender as emergências está levando a uma aglomeração e
bloqueando o acesso, resultando em prolongada espera por um leito hospitalar.
Enquanto estão sendo feitos esforços no sentido de resolver esta questão,
incluindo melhoria no aumento de leitos e do desenvolvimento de programas de
prevenção, os Departamentos de Emergência devem continuar a melhorar a sua
eficiência operacional.
Uma forma de atender à demanda dos atendimentos de emergência é otimizar
a capacidade de leitos hospitalares.
O alvo de Departamento de Saúde Nacional quanto ao acesso à emergência
visa melhorar o atendimento, reduzindo resultados negativos. Esta meta requer que os
pacientes admitidos no departamento de emergência, sejam encaminhados para
tratamento em uma unidade de internação, ou recebendo alta hospitalar dentro de
quatro horas.
22
atendidos. Tem-se como resultado o fato de pacientes serem atendidos
fora do espaço clínico adequado.
Quando os processos de alta hospitalar não são simplificados resultam
em atraso na liberação de leitos, portanto novos pacientes ficam
aguardando para serem admitidos no departamento de emergência.
23
- coordenar a assistência entre especialistas e serviços de diagnóstico além de
cuidados pós-alta;
- implantar medidas de monitoramento e avaliação;
- adesão aos modelos de atenção ao paciente.
24
rurais e remotas o atraso no transporte para realizar a ressuscitação adequada é
essencial aumentando, assim, as chances de sobrevida.
25
Recomendação 4: currículo integrado, contendo habilidades em atendimento à
emergência projetado para a equipe local, desenvolvido pelas sociedades de classe
médica e de enfermagem a aliados a faculdades de saúde.
26
o Reduzir tempo total gasto no departamento de emergência;
o Cuidados na padronização de protocolos para reduzir variações no
atendimento, como por exemplo, dor no peito;
o Fornecer múltiplas opções de modelo de cuidado para avaliar e tratar os
pacientes;
o Realinhar funções e recursos humanos para estabelecer modelos de
cuidado;
o Usar camas designadas para os pacientes que necessitam de um maior
período de avaliação, investigação ou observação, antes de ser
designado para outro setor ou alta para casa;
o Assegurar que pacientes com lesões ou doenças menos graves tratadas
sejam dispensados de forma eficiente.
o Fornecer locais fora do departamento de emergência para pacientes
que necessitam apenas de uma internação de curta duração;
o Promoção de todo recurso hospitalar para apoiar o fluxo do paciente do
departamento de emergência para as unidades de internação e retorno
para a comunidade;
o Melhorar a experiência vivida pelos pacientes durante o atendimento
na emergência.
27
■ Avaliação de gravidez precoce;
■ Os cuidados paliativos;
■ Avaliação de cuidados a idosos e reabilitação;
■ Retorno para reavaliação de fratura.
Triagem e registro
28
Facilitar o fluxo para o próximo local de atendimento, não ocupando
macas e camas desnecessariamente;
Adotar abordagem flexível para triagem com planos de contingente em
períodos de alto pico de atendimento.
Após o paciente ter sido atendido pela triagem ele aguardará seu
encaminhamento ao setor de avaliação e tratamento. Neste intervalo uma enfermeira
sênior se encarrega de gerenciar este fluxo. Suas prioridades são:
Gerenciar o tempo estimado para atendimento de cada paciente,
dentro da referência de triagem para garantir que permaneçam
clinicamente seguros;
Fornecer comunicação permanente com o paciente;
Fazer o diagnóstico e realizar o tratamento em especial para gestão da
dor;
Somente profissionais treinados e capacitados podem exercer esta
função dentro da unidade de emergência.
29
Além de proporcionar segurança ao paciente, outras abordagens são realizadas
pelo profissional em questão, como a comunicação com pacientes e cuidadores,
prestando educação sobre os problemas de saúde.
A reavaliação é continua durante a espera pelo atendimento clínico, iniciando
quando necessário o tratamento e direcionando o paciente para o setor mais indicado,
assim como unidades externas se assim for apropriado e recomendado.
30
Um processo estruturado para pacientes de reanimação;
Comunicação normalizada entre equipe pré-hospitalar e equipe
hospitalar;
Tempos adequados de resposta dos exames diagnósticos;
Alocação de recursos humanos que irá permitir a tomada de decisão dos
profissionais mais experientes.
Planejamento
Formalizar procedimentos de reanimação e trauma;
Desenvolver um plano de contingência para atendimento a vários pacientes ao
mesmo tempo, para que não haja impacto nos outros setores do departamento
de emergência;
Alinhar as diversas especialidades do hospital para agilizar o atendimento dos
pacientes na reanimação (cirurgia geral, unidade de terapia intensiva, etc);
Alinhar serviços de diagnósticos para agilizar o atendimento na sala de
reanimação, como banco de sangue, laboratório, equipe de transporte, etc.
31
Indicadores e monitoramento da sala de reanimação
Tempo de espera para tratamento por categoria da triagem
Resultado dos pacientes reanimados
Monitoramento de processos de alocação de recursos hospitalares e de apoio;
Reuniões sobre mortalidade e morbidade;
Ativação do time de resposta ao atendimento do trauma.
32
Adoção de abordagem pela equipe;
Acesso rápido aos setores de apoio;
Coordenação de atendimento utilizando protocolos clínicos bem
definidos, exemplo dor torácica, sepse, etc.
Promover a cultura de rever os pacientes regularmente avaliando o
progresso do cuidado;
Padronização de atendimento do diagnóstico a tratamento até a alta
hospitalar;
Ambiente clínico padronizado para cada leito, ou seja, cada leito está
configurado e abastecido com materiais padronizados e organizados
igualmente.
Indicadores e monitoramento
Tempo de espera para tratamento por categoria de triagem;
Proporção de pacientes atendidos por médico sênior;
Duração total de permanência;
Tempo para transferência de cuidados;
Tempo de consulta com especialista;
Tempo de transferência para outra unidade de tratamento;
Resultados do atendimento;
Queixas e incidentes relatados.
33
plano do manejo clínico. O componente importante do modelo é a zona de fluxo
contínua, embora as funções mais eficazes com três componentes principais são:
Triagem e registro;
Zona de transição, a tomada de decisão clínica precoce feita por um médico
sênior deve ser realizada em menos que 10 minutos. O coordenador desta área
é enfermeiro sendo parte fundamental no processo. Responsável por manter a
supervisão geral e administração geral garantindo o fluxo dos pacientes.
Zona de tratamento precoce, área multifuncional e flexível que pode ser
utilizada da seguinte forma:
o Área clínica na qual o plano de manejo do paciente pode ser
implementado e concluído em 2 horas;
o Área clínica na qual o manejo do paciente pode ser iniciado antes de ser
transferido para outra área de tratamento;
o Local de espera no qual os pacientes aguardam definição de tratamento
dependendo de resultados de exames.
Indicadores e monitoramento
Tempo de espera para o tratamento por categoria triagem;
Média de Tempo de Internação de acordo com as categorias de triagem;
Tempo de transferência do cuidado;
34
Indicadores clínicos, tais como o tempo de analgesia e o tempo de antibióticos;
A satisfação do paciente e as queixas;
“Feedback” dos profissionais;
Ocasiões em que o modelo é ativado.
35
Os pacientes que necessitam de cuidados intensivos de enfermagem não são
alocados neste setor.
Indicadores a monitoramento
Tempo de espera para o tratamento por categoria triagem;
Tempo de permanência;
Tempo de permanência superior a 2 horas;
Resultado e incidentes com pacientes;
Satisfação e queixas dos pacientes;
Feedback dos profissionais.
Fast Track
36
A prestação de cuidados para condições e lesões específicas são direcionadas
para outros setores.
Indicadores e monitoramento
37
Reclamações dos pacientes;
“Feedback” dos profissionais.
Subagudos
Indicadores e monitoramento
Tempo de espera para o tratamento por categoria triagem
Tempo de permanência máxima de 4 horas, alvo nacional de tempo de
permanência em departamento de emergência;
Tempo médio de permanência;
38
Transferência de setor para outros cuidados;
Queixas e incidentes dos pacientes;
“Feedback” da equipe profissional
Modelo 2:1:1
Nota: Os prazos designados neste modelo são como guia e não foi concebido para
ser taxa limitante. Se o doente estiver pronto para a etapa seguinte do processo, mais
cedo, por exemplo, se estiver pronto para transferência a uma unidade de internação
dentro de uma hora de permanência, deve ser transferido, não sendo necessário
aguardar 4 horas.
O Colégio Australiano de Medicina de Emergência fornece protocolos de cuidados,
orientando sobre as responsabilidades no tratamento dos pacientes assim como
transferências ou altas hospitalares.
Indicadores e monitoramento
Alvo Nacional de 4 horas de permanência no departamento de emergência;
Tempo de permanência;
Resultados dos pacientes;
Eventos adversos e queixas dos pacientes;
Feedback da equipe de profissionais.
39
Unidades de curta permanência
40
A saúde pública na Inglaterra é essencialmente responsabilidade do
Departamento de Saúde.
As responsabilidades do Ministério da Saúde são:
• Programas de proteção da saúde (por exemplo, imunização, vigilância das doenças
infecciosas);
• Programas de melhoria da saúde (por exemplo, redução do tabagismo);
• Redução das desigualdades de saúde.
Além disso, a melhoria da qualidade do serviço de saúde tem sido sugerida
como um elemento-chave na saúde pública (Hunter, Marks & Smith 2007) e isso
também é uma responsabilidade do Departamento de Saúde.
O Departamento de Saúde não presta serviços, mas funciona através do
Ministério da Saúde. Autoridades locais e atualmente a Agência de Proteção a Saúde,
assim como outros departamentos do governo, setores privados e voluntários,
reconhecem que a educação, emprego, status econômico, transporte, meio ambiente
e habitação têm um impacto direto na saúde pública.
Os serviços de saúde continuam predominantemente com financiamento
público: em 2008, cerca de 83% das despesas foram derivadas de fontes públicas.
Houve uma diminuição das despesas públicas em percentagem do total das despesas
de saúde entre 1980 e 2000, de 89,4% para 79,3%. No entanto, durante o período de
2000, a despesa pública quase dobrou, enquanto a despesa privada aumentou pouco
mais de 50%, resultando em uma mudança na proporção dos gastos totais de volta
para o setor público. Isto resultou do desejo do Governo Trabalhista para trazer os
gastos no Reino Unido, como proporção do PIB, o mais perto com a média europeia.
Em 2002, o Ministro das Finanças anunciou planos para um aumento sustentado das
despesas, com 7,4% de crescimento real anual no Reino Unido sobre os cinco anos
para 2007-2008, e de 7,5% na Inglaterra (HM Treasury 2002). Em 2002-2003, 19,1%
das despesas do governo projetada no Reino Unido foi em cuidados de saúde (HM
Treasury 2002). Em 2008-2009, este tinha aumentado para 22,3% (HM Treasury 2008),
mas foi projetado para cair ligeiramente para 22,1% em 2010-2011 (HM Treasury
2008). As despesas de cuidados de saúde têm crescido a mais do que o dobro da taxa
41
do PIB na maioria dos períodos desde 1973, com exceção dos períodos entre 1983 e
1988, e 1993 e 1998.
As despesas totais do governo no Reino Unido como uma proporção do
PIB tem oscilado pouco nos últimos 40 anos, chegando a um ponto alto da
47,3% entre 1980 e 1984, mas caindo para seu ponto mais baixo de 41,0% entre 1995
e 1999. No entanto, durante o mesmo período,
as despesas do governo com cuidados de saúde como proporção da despesa total do
governo tem vindo a aumentar, de 9,6% no início de 1970 para 15,5% entre 2005 e
2009. Assim, a despesa pública com saúde como proporção
do PIB também tem aumentado ao longo do mesmo período, de 4,1% para 6,9%.
42
Outros serviços estão disponíveis por um número limitado de horas, que variam
dependendo do provedor e incluem as unidades de pequenas lesões, centros de
pronto atendimento, centros de cuidados urgentes, médico clínico geral e a maioria
das farmácias comunitárias. Os indivíduos podem resolver diferentemente seus
problemas de saúde urgentes semelhantes, quando optarem por acessar os serviços
de acordo com sua escolha.
A disponibilização imediata de atendimento de emergência é um dos requisitos
mais importantes de qualquer sistema de saúde. Por muitos anos, a prestação de
serviços de emergência na Inglaterra, tem sido criticada por não cumprir as normas
básicas de disponibilidade e tempo de espera em circunstâncias inadequadas. Muitas
vezes, o Ministério da Saúde enfrentou surtos incontroláveis nas admissões de
emergência, particularmente nos meses de inverno, há um aumento em atendimentos
nos departamentos de emergência e aumento da demanda em serviços de
ambulância; isso levou a atrasos inaceitáveis nos cuidados, e há evidências que isso
continua a ser um problema (Ramesh 2010).
43
O setor privado também está envolvido na prestação de serviços de cuidados
urgentes. Dados sobre atendimento privado não são disponíveis rotineiramente.
Departamentos de emergência estão abertos 24/7 durante todo o ano, e
atendem todos os tipos de emergência. Mas existem alguns departamentos de
emergência com um único tipo de especialidade, como por exemplo, oftalmologia e
odontologia.
44
para tratamento de emergência. Eles chegaram à conclusão de que a principal razão
era cultural. Havia 20 consultores que tiveram alguma contribuição para o
atendimento de emergência, cada um com sua própria forma de trabalhar
ligeiramente diferente um do outro.
Havia uma preferência geral a admitir pacientes, em vez de arriscar e dispensá-
los precocemente, devido a algum risco percebido. Eles também encontraram atrasos
em pacientes recebendo testes de diagnóstico de uma forma oportuna, e isso
impactou sobre o processo de alta da emergência.
O primeiro serviço desenvolvido foi o de estabelecer uma nova via para
atendimento à trombose venosa profunda (TVP). Vincent tinha demonstrado
anteriormente que os pacientes com TVP em um cenário de emergência poderiam ser
tratados em regime ambulatorial. A via de TVP reforçou o conceito de que nem todos
os pacientes precisavam ser admitidos, a fim de receber atendimento de emergência
de alta qualidade. Então, quais foram os seus resultados em Middlesbrough?
A equipe construiu novos protocolos de atendimento para acelerar o
tratamento de pacientes com uma variedade de condições, incluindo trombose venosa
profunda, embolia pulmonar e Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). A chave
era gerir todos os riscos associados com o tratamento e alta de pacientes no mesmo
dia, e, assim, acalmar a ansiedade dos médicos clínicos. Eles conseguiram com isso,
garantir que o diagnóstico fosse feito de forma rápida e o tratamento apropriado
iniciado brevemente. Os pacientes poderiam, então, ser enviados para casa com um
plano de cuidados e se necessário, voltar ao hospital para receber a orientação de um
consultor em uma clínica apropriada especializada para sua condição.
Ao final de 1990, o Hospital James Cook tinha involuntariamente se tornado um
pioneiro em um novo modelo de atendimento de emergência, que mais tarde viria a
ser conhecido como Ambulatório.
Hoje, a renomeada "Assistência Ambulatorial de Emergência da unidade", que
fica ao lado do Departamento de Emergência, está aberta sete dias por semana, oito
horas - nove horas em dias da semana e 08:00-08:00 nos fins de semana. A unidade
trata uma média de 23 pacientes por dia. Em Janeiro de 2012, a unidade atendeu 469
45
dos 2.133 encaminhamentos de emergência para o hospital - cerca de 22% de todas as
internações de emergência. Este é um número médio mensal.
O número de atendimentos de forma ambulatorial tem crescido rapidamente.
A unidade gere agora toda uma série de emergências médicas, incluindo a DPOC,
insuficiência cardíaca, celulite, diabetes e sangramentos gastrointestinais de baixo
risco. As equipes aplicam escores de risco clínicos para identificar quais condições
podem ser tratadas de forma ambulatorial ao invés de tomar uma abordagem
específica por cada indivíduo. Isto significa que uma grande gama de condições e co-
morbidades podem ser tratadas - uma importante mudança na abordagem que
permitiu um aumento significativo no número de doentes tratados de forma
ambulatorial. A unidade lida com transfusões de sangue e um número crescente de
casos cirúrgicos.
O modelo tradicional de medicina aguda envolve a admissão de pacientes para
dentro do hospital para serem avaliados por um médico e facilitar a investigação e
tratamento. O Pronto Atendimento Ambulatorial baseia-se na ideia de que o médico
de emergências pode exercer as atividades em regime de ambulatório, desde que
tenha os serviços de apoio adequados. Não existe uma regra única, e cada serviço
precisa desenvolver seu próprio modelo de atendimento ambulatorial, com base no
local e as circunstâncias das necessidades dos pacientes.
46
atendimento pré-hospitalar é de responsabilidade de cada província (comunidade
econômica). Cada comunidade autônoma tem seu modelo de gestão e organização
que se diferenciam de acordo com:
A provisão dos serviços é pública em sua maioria existe uma gestão mista
pública/privada de certos recursos (transporte e pessoal técnico).
47
Serviços de atendimento básico com técnicos em emergência;
Serviços de atendimento básico com possibilidade de desfibrilação
automática;
Serviço de atendimento avançado com médicos e enfermeiros.
Serviços de atendimento básico e posteriormente com médicos e ou
enfermeiros;
Serviços de atendimento básico com técnicos de emergência com
capacidade de desfibrilação automática e posteriormente avançado
com médicos e ou enfermeiros;
Serviços de atendimento simultâneo
48
traumáticos. Também podem realizar transporte de pacientes inter-
hospitalar. Em algumas comunidades autônomas recebem o nome de
Unidade Móvel de Vigilância Intensiva (UVI).
Unidade de Suporte Vital com Enfermeira: unidade de suporte avançado
de vida composta por enfermeiro e técnico sanitário.
Unidades de suporte básico de vida: equipe composta por um técnico
de transporte sanitário, um técnico condutor ou com dois técnicos de
emergências, como no caso do SAMUR-Proteção Civil.
Ambulâncias convencionais: veículos destinados ao translado individual
e não assistido de pacientes. Dispõe de equipamento técnico e material
sanitário básico. Contam com um condutor.
Equipes de emergência aérea: geralmente composto por helicóptero
subcontratados e sob coordenação da guarda civil. Equipe composta por
médico, enfermeiro e técnicos em emergência sanitária.
Serviços de urgência de Atenção Primária: ou unidades de Assistência
Domiciliar. Para a atenção a domicílio de médico e ou enfermeiro. Estes
serviços podem ou não depender diretamente do serviço de emergência
sendo da rede de atenção primária, sendo coordenados pelos centros
de coordenação.
49
disponível na ilhas Canárias, Catalunia, SUMMA 112, SAMUR-Proteção
Civil.
Outros tipos de veículos; veículos especiais para catástrofes e módulo
de intervenção rápida em situações de catástrofes com capacidade para
atendimento a 25 pacientes simultâneos. Veículos de transporte
neonatal, transporte de órgãos para transplante, embarcações para
assistência aquática e motos.
50
clínicos devidos, garantindo a continuidade dos cuidados após o evento de
emergência;
• relatório às autoridades competentes de casos suspeitos de envolver
situações de violência doméstica e infantil, abuso de idosos ou pessoas com
deficiência.
Após o início dos sintomas, as pessoas vão visitar o médico de família que estão
cadastradas. O episódio pode ser resolvido pela prescrição direta ou recomendação de
mais procedimentos diagnósticos. O julgamento clínico do médico clínico geral
determinará a necessidade de encaminhamento para atendimento especializado.
Médicos clínicos gerais na Espanha são treinados e equipados para lidar com uma
vasta gama de condições; assim, os pacientes, na sua maioria tem seu problema
resolvido, neste nível de cuidados. Quando não é este o caso e o encaminhamento é
necessário, o paciente será encaminhado para o especialista correspondente,
normalmente com base nas policlínicas da área de ambulatório.
Com base no relatório de referência do clínico geral e sua avaliação clínica, os
especialistas vão decidir sobre a necessidade de exames ou procedimentos de
internação. Uma vez que o especialista libera o paciente do ambulatório, um relatório
será enviado para o clínico geral responsável pelo paciente.
Se a decisão envolve uma internação, o paciente será admitido no serviço
hospitalar correspondente, dependendo do tempo de espera para o procedimento. A
lista de espera será igualmente aplicável para ambulatório de alta tecnologia e
procedimentos diagnósticos ou, dependendo da demanda, de procedimentos mais
simples. Os médicos têm o direito de priorizar o paciente com base em sua clínica e
fazer o julgamento a fim de acelerar o processo. Normalmente, o paciente terá alta
51
hospitalar com um encaminhamento para o especialista nos serviços ambulatoriais,
quer no hospital ou nas policlínicas de área (normalmente envolvendo o mesmo
pessoal).
52
considerar o perfil epidemiológico e demográfico brasileiro, no qual se evidencia,
segundo dados da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS),
uma alta morbimortalidade relacionada às violências e aos acidentes de trânsito entre
jovens até os 40 anos e, acima desta faixa, uma alta morbimortalidade relacionada às
doenças do aparelho circulatório, como o infarto agudo do miocárdio (IAM) e o
acidente vascular cerebral (AVC). Soma-se a isso o acentuado e
rápido envelhecimento da população, com aumento significativo da expectativa de
vida nas últimas décadas.
No Brasil, prevalece uma organização atomizada, fragmentada e inadequada
para o enfrentamento do quadro epidemiológico, onde predominam condições
crônicas com alta frequência de agudizações.
Há evidências que apontam a organização dos serviços por meio de redes
integradas como uma forma adequada de resposta à Urgência e Emergência.
Em um país como o Brasil, a organização de redes de atenção nas urgências e
emergências tem também grande vantagem econômica e de redução do tempo de
resposta.
As redes integradas de saúde são definidas como uma rede de organizações
que oferta, ou procura fazer arranjos para ofertar, serviços de saúde equitativos e
integrais a uma população definida, e que está disposta a prestar contas por seus
resultados clínicos e econômicos e pelo estado de saúde da população a que serve.
53
Formação de relações horizontais, articulação e integração entre os pontos de
atenção, tendo a atenção básica como centro de comunicação;
Classificação de risco;
Regionalização da saúde e atuação territorial;
Regulação do acesso aos serviços de saúde;
Humanização da atenção, garantindo a efetivação de um modelo centrado no
usuário e baseado nas suas necessidades de saúde;
Organização do processo de trabalho por intermédio de equipes
multidisciplinares;
Práticas clínicas cuidadoras e baseadas na gestão de linhas de cuidado e
estratégias prioritárias;
Centralidade nas necessidades de saúde da população;
Qualificação da atenção e da gestão por meio do desenvolvimento de ações
coordenadas e contínuas que busquem a integralidade e longitudinalidade
do cuidado em saúde;
Institucionalização da prática de monitoramento e avaliação, por intermédio de
indicadores de processo, desempenho e resultado que
permitam avaliar e qualificar a atenção prestada;
Articulação Inter federativa;
Participação e controle social;
Fomento, coordenação e execução de projetos estratégicos de atendimento às
necessidades coletivas em saúde, de caráter urgente e transitório, decorrentes
de situações de perigo iminente, de calamidades públicas e de acidentes com
múltiplas vítimas; e
Qualificação da assistência por meio da educação permanente em
saúde para gestores e trabalhadores.
54
1. Adoção de estratégias promocionais de qualidade de vida, buscando identificar os
determinantes e condicionantes das urgências e por meio de ações transetoriais de
responsabilidade pública, sem excluir as responsabilidades de toda a sociedade;
2. Organização de redes loco-regionais de atenção integral às urgências, enquanto elos
da cadeia de manutenção da vida, tecendo-as em seus diversos componentes:
2.a Componente Pré-Hospitalar Fixo: unidades básicas de saúde e unidades de
saúde da família, equipes de agentes comunitários de saúde, ambulatórios
especializados, serviços de diagnóstico e terapias, e Unidades Não-Hospitalares de
Atendimento às Urgências, conforme Portaria GM/MS nº 2.048, de 5 de novembro de
2002;
2.b Componente Pré-Hospitalar Móvel: SAMU – Serviço de Atendimento Móvel
de Urgências e os serviços associados de salvamento e resgate, sob-regulação médica
de urgências e com número único nacional para urgências médicas – 192;
2.c Componente Hospitalar: portas hospitalares de atenção às urgências das
unidades hospitalares gerais de tipo I e II e das unidades hospitalares de referência
tipo I, II e III, bem como toda a gama de leitos de internação, passando pelos leitos
gerais e especializados de retaguarda, de longa permanência e os de terapia semi-
intensiva e intensiva, mesmo que esses leitos estejam situados em unidades
hospitalares que atuem sem porta aberta às urgências;
2.d Componente Pós-Hospitalar: modalidades de Atenção Domiciliar, Hospitais-
Dia e Projetos de Reabilitação Integral com componente de reabilitação de base
comunitária;
3. Instalação e operação das Centrais de Regulação Médica das Urgências, integradas
ao Complexo Regulador da Atenção no Sistema Único de Saúde (SUS);
4. Capacitação e educação continuada das equipes de saúde de todos os âmbitos da
atenção, a partir de um enfoque estratégico promocional, abarcando toda a gestão e
atenção pré-hospitalar fixa e móvel, hospitalar e pós-hospitalar, envolvendo os
profissionais de nível superior e os de nível técnico, em acordo com as diretrizes do
SUS e alicerçada nos pólos de educação permanente em saúde;
5. Orientação geral segundo os princípios de humanização da atenção.
55
Componentes da rede de atenção pré-hospitalar
Central de Regulação das Urgências: estrutura física constituída por
profissionais (médicos, telefonistas auxiliares de regulação médica e rádio operadores)
capacitados em regulação dos chamados telefônicos que demandam orientação e/ou
atendimento de urgência, por meio de uma classificação e priorização das
necessidades de assistência em urgência, além de ordenar o fluxo efetivo das
referências e contra referências dentro de uma Rede de Atenção
56
A Rede de Urgência e Emergência (RUE), como rede complexa e que atende a
diferentes condições (clínicas, cirúrgicas, traumatológicas, em saúde mental etc.), é
composta por diferentes pontos de atenção, de forma a dar conta das diversas ações
necessárias ao atendimento às situações de urgência. Desse modo, é necessário que
seus componentes atuem de forma integrada, articulada e sinérgica. Além disso, de
forma transversal a todos os componentes, devem estar presentes o acolhimento, a
qualificação profissional, a informação e a regulação de acesso.
57
ampliação, agilidade e qualificação do atendimento ao usuário que necessite de
cuidados ao IAM.
Linha de Cuidado Cerebrovascular: Foco na Atenção ao Acidente Vascular
Cerebral. A linha de cuidado do acidente vascular cerebral (AVC) foi instituída
pela Portaria nº 665, de 12 de abril de 2012, que dispõe sobre os critérios de
habilitação dos estabelecimentos hospitalares como centros de atendimento
de urgência aos pacientes com acidente vascular cerebral (AVC) no âmbito do
SUS e institui o respectivo incentivo financeiro para o funcionamento destes
serviços. São estabelecidos na portaria dois modos de organização das
unidades de atendimento ao AVC, em questão: U-AVC Agudo e U-AVC Integral,
que são apresentadas mais detalhadamente a seguir:
o U-AVC Agudo é a unidade de cuidados clínicos multiprofissional com, no
mínimo, 5 (cinco) leitos no mesmo espaço físico, coordenada por
neurologista, dedicada ao cuidado de pacientes acometidos pelo
acidente vascular cerebral (isquêmico, hemorrágico ou ataque
isquêmico transitório), durante a fase aguda (até 72 horas da
internação) e responsável por oferecer tratamento trombolítico
endovenoso.
o U-AVC Integral é a unidade de cuidados clínicos multiprofissional com,
no mínimo, 10 (dez) leitos, coordenada por neurologista, dedicada ao
cuidado dos pacientes acometidos pelo acidente vascular cerebral
(isquêmico, hemorrágico ou ataque isquêmico transitório) até 15 dias
da internação hospitalar, com a atribuição de dar continuidade ao
tratamento da fase aguda, à reabilitação precoce e à investigação
etiológica completa.
58
Rede de Atenção às Urgências e Emergências (RUE)no âmbito do Sistema
Único de Saúde (SUS). Os Centros de Trauma são estabelecimentos hospitalares
integrantes da RUE que desempenham o papel de referência especializada para
atendimento aos pacientes vítimas de trauma. Os Centros de Trauma têm os
seguintes objetivos:
I - melhoria do atendimento aos pacientes vítimas de trauma com
consequente redução da morbidade e mortalidade; e
II - universalização e padronização de um modelo de atendimento ao
paciente vítima de trauma em todas as suas etapas.
Com finalidades bem definidas em diminuir a mortalidade, reduzir
sequelas e padronizar o atendimento ao paciente traumatizado, os Centro de
Trauma são divididos em:
Centro de Trauma I: é um estabelecimento hospitalar que desempenha o papel
de referência para atendimento ao paciente traumatizado e identifica-se como
Hospital Geral, seguindo as tipologias das Portas de Entrada Hospitalares de
Urgência de que trata a Portaria nº 2.395/GM/MS, de 11 de outubro de 2011;
Centro de Trauma II: é um estabelecimento hospitalar que desempenha o
papel de referência para atendimento ao paciente traumatizado e identifica-se
como Hospital Especializado Tipo I, segundo a tipologia das Portas de Entrada
Hospitalares de Urgência de que trata a Portaria nº 2.395/GM/MS, de 2011;
Centro de Trauma III: é um estabelecimento hospitalar que desempenha o
papel de referência para atendimento ao paciente traumatizado e identifica-se
como Hospital Especializado Tipo II, segundo a tipologia das Portas de Entrada
Hospitalares de Urgência de que trata a Portaria nº 2.395/GM/MS, de 2011.
Além das linhas de cuidado em urgência a sala de estabilização também faz parte
do componente da rede de atenção às urgências. A Sala de Estabilização é a estrutura
que funciona como local de assistência temporária e qualificada para estabilização de
pacientes críticos/graves, para posterior encaminhamento a outros pontos da rede de
atenção à saúde, observadas as seguintes diretrizes:
59
I - funcionamento nas 24 (vinte e quatro) horas do dia e nos 7 (sete) dias da
semana;
A rede de atenção às urgências é bem clara e específica no que diz respeito à rede
de saúde. Componentes desta rede devem atuar interligados e sob uma coordenação
única, a Central de Regulação de Urgências. Cada componente da rede segue sua
legislação específica, porém interligada entre os componentes. O SAMU 192 é o
componente pré-hospitalar móvel, deixando as UBSs e UPAS como componente pré-
hospitalar fixo. Além da rede de atenção as urgências ter legislações específicas que
garantam a universalidade e equidade no atendimento, outras portarias e resoluções
que estão em vigor garantem a qualidade no atendimento em departamentos de
emergência e SAMU. As resoluções do CFM nº 2.077/2014 e nº 2.110/2014 que tratam
respectivamente do atendimento em departamento de emergência e pré-hospitalar,
60
garantem uma série de diretrizes para que a qualidade e segurança do paciente
estejam sempre presentes. Dentro destas diretrizes vale destacar:
Resolução 2.077/2014:
o Tornar obrigatória a implantação do Acolhimento com Classificação de
Risco para atendimento dos pacientes nos Serviços Hospitalares de
Urgência e Emergência.
o Todo paciente que tiver acesso ao Serviço Hospitalar de Urgência e
Emergência deverá, obrigatoriamente, ser atendido por um médico, não
podendo, sob nenhuma justificativa, ser dispensado ou encaminhado a
outra unidade de saúde por outro profissional que não o médico
o Tornar obrigatória a qualificação dos profissionais médicos para o
trabalho em Serviços Hospitalares de Urgência e Emergência, mediante
o disposto no Capítulo VII, item 2, alínea B-3, da Portaria nº
2.048/GM/MS, de 5 de novembro de 2002, capacitação essa de
responsabilidade dos gestores, segundo o preconizado pela portaria.
o É obrigatória a passagem de plantão, médico a médico, na qual o
profissional que está assumindo o plantão deve tomar conhecimento do
quadro clínico dos pacientes que ficarão sob sua responsabilidade.
o É obrigatório o registro completo da assistência prestada ao paciente na
ficha de atendimento de emergência/boletim de
atendimento/prontuário médico, constando a identificação dos médicos
envolvidos no atendimento.
o É obrigação do médico plantonista dos Serviços Hospitalares de
Urgência e Emergência dialogar, pessoalmente ou por telefone, com o
médico regulador ou de sobreaviso, sempre que for solicitado ou que
solicitar esses profissionais, fornecendo todas as informações com vistas
a melhor assistência ao paciente.
o O médico de sobreaviso deverá, obrigatoriamente, dar assistência nos
Serviços Hospitalares de Urgência e Emergência quando solicitado para
interconsulta, justificada e registrada no prontuário pelo médico
61
solicitante, no menor tempo possível, devendo se comunicar de
imediato quando contatado pelo hospital.
62
o Os serviços pré-hospitalares móveis privados de urgência e emergência
deverão ter central de regulação médica própria, com médicos
reguladores e intervencionistas, e estará subordinada à Central de
Regulação de Urgência e Emergência do SUS, sempre que necessitar
encaminhar pacientes para o SUS, a qual definirá os fluxos de
encaminhamentos para os serviços públicos.
o A Central de Regulação do serviço pré-hospitalar móvel de urgência e
emergência deve contar com a presença permanente de médicos
reguladores 24 horas por dia, que regularão as chamadas de acordo
com sua complexidade.
o A comunicação da Central é permanente, seja repassando informações,
via rádio ou outro meio, à equipe da ambulância, ou no contato com os
hospitais referenciados para o encaminhamento do paciente.
o Para fins de boa assistência e segurança aos pacientes, é obrigatória a
gravação de todas as ocorrências médicas pela central de regulação do
serviço de atendimento pré-hospitalar móvel de urgência e emergência.
o Observadas as condições de segurança, o médico intervencionista é a
autoridade na assistência ao paciente, obrigatoriamente assumindo a
responsabilidade do atendimento do doente, mesmo no caso de que
não médicos estejam no local realizando o mesmo, como civis,
bombeiros ou qualquer outra força policial.
o Todo paciente transferido de unidade de saúde para hospitais de maior
complexidade deve ser acompanhado por relatório completo do quadro
clínico, legível e assinado, com o número do CRM do médico assistente,
que passará a integrar o prontuário no hospital de destino.
o A equipe do atendimento pré-hospitalar móvel de urgência e
emergência, ao chegar à unidade de saúde de referência com paciente,
deve passar todas as informações clínicas do mesmo, bem como o
boletim de atendimento por escrito, ao médico, no caso de paciente
grave na sala de reanimação, ou ao enfermeiro, no caso de pacientes
63
com agravo de menor complexidade, para serem classificados no setor
de acolhimento com classificação de risco.
o O médico receptor na unidade de saúde de referência deverá,
obrigatoriamente, assinar a folha de atendimento do serviço pré-
hospitalar móvel de urgência e emergência ao receber o caso, cabendo
ao coordenador de fluxo e/ou diretor técnico estabelecer a
obrigatoriedade para que as enfermeiras assinem o documento dos
pacientes por elas recebidos no setor de acolhimento com classificação
de risco.
o É de responsabilidade do médico receptor da unidade de saúde que faz
o primeiro atendimento a paciente grave na sala de reanimação liberar
a ambulância e a equipe, juntamente com seus equipamentos, que não
poderão ficar retidos em nenhuma hipótese.
o No caso de falta de macas ou qualquer outra condição que impossibilite
a liberação da equipe, dos equipamentos e da ambulância, o médico
plantonista responsável pelo setor deverá comunicar imediatamente o
fato ao coordenador de fluxo e/ou diretor técnico, que deverá (ão)
tomar as providências imediatas para a liberação da equipe com a
ambulância, sob pena de ser (em) responsabilizados pela retenção da
mesma.
o Não é responsabilidade da equipe do atendimento pré-hospitalar móvel
de urgência e emergência, o encaminhamento ou acompanhamento do
paciente a outros setores do hospital fora do serviço hospitalar de
urgência e emergência, para a realização de exames complementares,
pareceres, ou outros procedimentos.
6 Síntese e recomendações
64
LEGISLAÇÃO DATA DA PUBLICAÇÃO CONTEÚDO
Decreto nº 5.055 27 de abril de 2004 Institui o Serviço de
Atendimento Móvel de
Urgência – SAMU, em
Municípios e regiões do
território nacional, e dá
outras providências.
Portaria nº 1.863 29 de setembro de 2003 Institui a Política Nacional
de Atenção às Urgências, a
ser implantada em todas
as unidades federadas,
respeitadas as
competências das três
esferas de gestão.
Portaria nº 1.864 29 de setembro de 2003 Institui o componente pré-
hospitalar móvel da
Política Nacional de
Atenção às Urgências, por
intermédio da implantação
de Serviços de
Atendimento Móvel de
Urgência em municípios e
regiões de todo o território
brasileiro: SAMU- 192.
Portaria nº 1169 15 de junho de 2004 Institui a Política Nacional
de Atenção Cardiovascular
de Alta Complexidade, e dá
outras providências.
Portaria nº 2.657 16 de dezembro de 2004 Estabelece as atribuições
das centrais de regulação
médica de urgências e o
dimensionamento técnico
para a estruturação e
operacionalização das
Centrais SAMU-192.
Portaria nº 1.600 7 de julho de 2011 Reformula a Política
Nacional de Atenção às
Urgências e institui a Rede
de Atenção às Urgências
no Sistema Único de Saúde
(SUS).
Portaria nº 2.338 3 de outubro de 2011 Estabelece diretrizes e cria
mecanismos para a
implantação do
65
componente Sala de
Estabilização (SE) da Rede
de Atenção às Urgências.
Portaria nº 2.648 7 de novembro de 2011 Redefine as diretrizes para
implantação do
Componente Unidade de
Pronto Atendimento (UPA
24h) e do conjunto de
serviços de urgência 24
(vinte e quatro) horas da
Rede de Atenção às
Urgências, em
conformidade com a
Política Nacional de
Atenção às Urgências.
Resolução CFM nº 1.671 9 de julho de 2003 Dispõe sobre a
regulamentação do
atendimento pré-
hospitalar e dá outras
providências.
Portaria nº2.420/GM 9 de novembro de 2004 Constitui Grupo Técnico -
GT visando avaliar e
recomendar estratégias de
intervenção
do Sistema Único de Saúde
– SUS, para abordagem
dos episódios de morte
súbita.
Portaria nº 2.657/GM 16 de dezembro de 2004 Estabelece as atribuições
das centrais de regulação
médica de urgências e o
dimensionamento técnico
para a estruturação e
operacionalização das
Centrais SAMU-192.
66
materiais especiais do SUS
Portaria nº 1.366 8 de julho de 2013
Estabelece a organização
dos Centros de Trauma,
estabelecimentos de saúde
integrantes da Linha de
Cuidado ao Trauma da
Rede de Atenção às
Urgências e Emergências
(RUE) no âmbito do
Sistema Único de Saúde
(SUS).
67
Emergência, em todo o
território nacional.
7 Comentários
É essencial que diretrizes e protocolos sejam definidos quando se trata de
atendimento a urgência. Experiências como na Inglaterra, mais precisamente
Middlesbrough, em que as equipes construíram protocolos de atendimento baseados
na demanda do departamento de emergência, puderam entender quais casos eram
mais comuns e dispondo de linhas de atenção para a definição de diagnóstico mais
rápido, não deixando que pacientes aguardassem por muito tempo a resolução de sua
necessidade. O resultado desta atitude foi a estruturação de um ambulatório de
urgência ao lado do departamento de urgência, o que resultou em diminuição de filas
de espera assim como a superlotação. Portanto conhecer o perfil do público atendido
e criações de fluxos de atendimento baseadas na necessidade do usuário podem
auxiliar na eliminação de grandes populações na porta das urgências.
68
Track” de atendimento no departamento de emergência tem demonstrado eficiência
para a resolução rápida de pacientes não complexos e que deambulam. Equipes
destinadas somente a atender os pacientes com menos gravidade são responsáveis
pela liberação e definição mais rápida de cada caso. Isso provoca um atendimento
rápido e impede uma aglomeração de pacientes aguardando no departamento de
emergência. Dentro de normas, resoluções e políticas implementadas em nosso país,
destacamos as últimas resoluções do Conselho Federal de Medicina, que, visando uma
melhoria na qualidade e segurança do paciente estabeleceu regras de atendimento
nos setores de emergência, tanto pré-hospitalar como intra hospitalar.
Recomendações, como não internar pacientes nos departamentos de emergência e
definição para no máximo 4 horas de permanência dentro da sala de reanimação,
favorecem uma melhoria e diminuição da mortalidade nestes departamentos. Outras
recomendações, como por exemplo, a implantação de classificação de risco em todo
departamento de emergência, vem para reforçar outras políticas já estabelecidas.
69
Nossa realidade vem de encontro à mesma encontrada em países como Canadá
e Austrália quando analisamos a extensão territorial e distância de cidades pequenas
aos grandes centros. As dificuldades encontradas em nosso país são as mesmas
encontradas por Canadá e Austrália para conseguir prover atendimento à saúde de
qualidade em cidades afastadas, tanto quanto a manter o profissional nestas regiões
como prover atendimento de qualidade. O transporte de pacientes graves para
grandes centros se torna uma rotina e muitas vezes a única solução para o tratamento.
Experiências como o do governo Australiano em dispor de atenção especializada em
locais afastados considerados como zona rural podem ser avaliados e adaptados a
nossa realidade. Tanto Canadá quanto a Austrália incentivam programas que podem
recrutar e reter profissionais em zonas rurais. O uso de telemedicina é amplamente
usado. As cidades afastadas devem desenvolver seus serviços de atendimento à
emergência com padrões mínimos e sempre interligados com regiões metropolitanas.
Ao formar o ciclo do atendimento em regiões remotas, inclui-se o transporte aéreo
como melhor alternativa de evacuação de casos graves que necessitam de tratamento
especializado em grandes centros.
8 Referências
70
6. CORDEIRO JÚNIOR, W. – A gestão de risco na urgência. Belo Horizonte, Grupo
Brasileiro de Classificação de Risco, 2008.
7. Emergency Department, Models of Care, Emergency Care Institute, July 2012.
8. Emergency Medicine in Rural Australia, Rural Doctors Association of Australia,
Canberra October 2007.
9. Health Systems in Transition, Australia, European Observatory on Health
Systems and Policies, 2006.
10. Health Systems in Transition, Canada, European Observatory on Health Systems
and Policies, 2005.
11. Health Systems in Transition, Spain, European Observatory on Health Systems
and Policies, 2010.
12. Health Systems in Transition, United Kingdon, European Observatory on Health
Systems and Policies, 2011.
13. Holman, H. & Lorig, K. – Patients as partners in managing chronic disease.
British Medical Journal, 320: 526-527, 2000
14. Los servicios de emergência y urgencias médicas extrahospitalarias en España,
2011.
15. Manual Instrutivo da Rede de Atenção às Urgências e Emergências no Sistema
Único de Saúde (SUS), Ministério da Saúde, 2013
16. Models of International Emergency Medical Service (EMS) Systems, Sultan Al-
Shaqsi, 2000
17. Política Nacional de Atenção as Urgências, 3ª edição ampliada, Brasília, 2006.
18. Portaria GM n.º 1.828, de 2 de setembro de 2004, Ministério da Saúde.
19. Portaria GM n.º 1.863, de 29 de setembro de 2003, Ministério da Saúde.
20. Portaria GM n.º 1.864, de 29 de setembro de 2003, Ministério da Saúde.
21. Portaria GM n.º 2.048, de 5 de novembro de 2002, Ministério da Saúde.
22. Portaria GM n.º 2.072, de 30 de outubro de 2003, Ministério da Saúde.
23. Portaria GM n.º 2.420, de 9 de novembro de 2004, Ministério da Saúde.
24. Portaria GM n.º 2.657, de 16 de dezembro de 2004, Ministério da Saúde.
25. Portaria GM nº 2.338 de 03 de outubro de 2011, Ministério da Saúde.
71
26. Portaria nº 2.971 de 08 de dezembro de 2008, Ministério da Saúde.
27. Portaria nº 2.997 de 13 de dezembro de 2011, Ministério da Saúde.
28. Portaria nº 665 de 12 de abril de 2012, Ministério da Saúde.
29. Portaria nº 2.395 de 11 de outubro de 2011, Ministério da Saúde.
30. Portaria nº 1.169 de 15 de junho de 2004, Ministério da Saúde.
31. Portaria nº 1.600 de 07 de julho de 2011, Ministério da Saúde.
32. Portaria nº 2.648 de 07 de novembro de 2011, Ministério da Saúde.
33. Portaria nº 2.420 de 09 de novembro de 2004, Ministério da Saúde
34. Portaria nº 2.994 de 13 de dezembro de 2011, Ministério da Saúde.
35. Portaria nº 1.366 de 08 de julho de 2013, Ministério da Saúde.
36. Portaria nº 1.365 de 08 de outubro de 2013, Ministério da Saúde.
37. Portaria nº 665 de 12 de abril de 2012, Ministério da Saúde.
38. Decreto nº 5.055 de 27 de abril de 2004, Ministério da Saúde.
39. Prehospital trauma care systems, World Health Organization, 2005
40. Rede de Atenção à Urgência e Emergência na Macrorregião Norte de Minas
Gerais - estudo de caso, Organização Panamericana da Saúde, 2011.
41. Resolução CFM nº 2.077/2014, publicado em D.O. 16 de setembro de 2014
42. Resolução CFM Nº 2.110/2014, publicado em D.O. em 19 de novembro de
2014.
43. The future of emergency medicine in Canada:submission from CAEP to the
Romanow Commission. Part 1, 2002, Canadian Association of Emergency
Physicians.
44. The future of emergency medicine in Canada:submission from CAEP to the
Romanow Commission. Part 2, 2002, Canadian Association of Emergency
Physicians
45. Uma breve revisão do atendimento médico pré-hospitalar, Sérgio Luiz
Brasileiro Lopes1 & Rosana Joaquim Fernandes, 1990
46. Von Korff, M. et al. – Collaborative management of chronic illness. Annals of
Internal Medicine, 127: 1097-1102, 1997.
72
47. Waits for Emergency Department Care, chapter 2, Health Care in Canada, 2012:
A Focus on Wait Times.
Abreviaturas
Acidente vascular cerebral - AVC
Acidente vascular cerebral - AVC
Alberta Shock Trauma Air Rescue Society - STARS
Associação Canadense de Médicos de Emergência - CAEP
Associação de Médicos Rurais da Austrália – RDAA
Atendimento Pré-hospitalar – APH
Colégio Australiano de Medicina Rural e Remota - ACRRM
Comunidade Autônoma - CA
Conselho Regional de Medicina - CRM
Departamento de Saúde e Envelhecimento – DOHA
Departamentos de Emergência - DE
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - DPOC
Eletrocardiograma - ECG
Infarto agudo do miocárdio – IAM
National Health Service - NHS
Rede de Atenção às Urgências e Emergências - RUE
Serviço de Atendimento Móvel de Urgências - SAMU
Servicio de Asistencia Municipal de Urgencia y Rescate - SAMUR
Serviço de Emergência de Saúde - EHS
73
Serviço Médico de Emergência - SEM
Serviços de Emergência - SE
Sistema Único de Saúde - SUS
Suporte Avançado de Vida - SAV
Suporte Básico de Vida – SBV
Suporte Intermediário de Vida - SIV
Trombose venosa profunda - TVP
Unidade Básica de Saúde - UBS
Unidade Coronariana - UCO
Unidade de Pronto Atendimento - UPA
Unidade de Terapia Intensiva - UTI
Unidade Móvel de Vigilância Intensiva - UVI
Unidades de atendimento ao AVC - U-AVC
Veículos de Intervenção Rápida - VIR
74