Su objetivo es descubrir las lesiones que pueden provocar la muerte en pocos minutos (obstrucción

de la vía aérea, neumotórax a tensión, situación de shock), e iniciar su tratamiento. En esta fase
debe conseguirse, o por lo menos iniciarse, la estabilización del accidentado. En el caso de requerir
maniobras de reanimación cardiopulmonar, estas son prioritarias, con las consideraciones
particulares del paciente politraumatizado.
La estabilización del paciente politraumatizado se consigue los siguientes pasos:

A. Garantizar la p ermeabilidad de la vía aérea con protección de la columna cervical.

La causa más frecuente de muerte evitable en los traumatismos graves es la obstrucción de la vía
aérea por caída de la lengua hacia atrás, debida a la disminución del estado de conciencia.
En primer lugar, para comprobar la permeabilidad de la vía aérea, hay que llamar al paciente. Si este
contesta con una voz normal y con coherencia, significa que la vía aérea está expedita y que la
perfusión cerebral es adecuada. Si, por el contrario, no hay respuesta, hay que proceder a la
apertura de la vía aérea mediante las maniobras de elevación del mentón o de adelantamiento
mandibular.
A continuación, se elimina cualquier resto de secreciones o vómitos, manualmente o con una sonda
de aspiración. Durante todas estas maniobras, se mantiene la alineación del cuello para evitar
agravar posibles lesiones cervicales, ya que siempre hay que considerar que todo paciente
politraumatizadi tiene una lesión cervical mientras no se demuestre lo contrario, especialmente en
los traumatismos por encima de las clavículas o si el enfermo presenta alteración del estado de
conciencia.
Si a pesar de la apertura de la vía aérea persiste su obstrucción, las maniobras que se deben realizar
dependen de las circunstancias y de los medios técnicos de que se disponga. Las técnicas disponibles
son la laringoscopio directa o la videolaringoscopia con extracción del cuerpo extraño con las pinzas
de Magill, la punción cricotiroidea y la cricotiroidotomía. Estas dos últimas técnicas, al ser invasivas,
se realizan cuando los demás métodos hayan fracasado.
Hay que recordar que todas estas maniobras deben llevarse a cabo con un riguroso control cervical.
Posteriormente debe colocarse una cánula de Guedel si el paciente está inconsciente.
La protección cervical se realiza inicialmente de forma manual, mientras se efectúan las maniobras
de permeabilización de la vía aérea o se explora el cuello. Para ello, un ayudante coloca una mano
en la región posterior del cuello y los dedos pulgar e índice de la otra mano en los ángulos
mandibulares, sin permitir la flexión ni la extensión de este.
Una vez asegurada la permeabilidad de la vía aérea, la protección cervical se realiza mediante la
colocación de un collarín rígido; el ideal es aquel que disponga de apoyo mentoniano, apertura para
el acceso emergente a la vía aérea (tipo Philadelphia), y apertura occipital que permita la valoración
de la cara posterior del cuello
B. Asegurar una correcta ventilación/oxigenación.
En este paso, el objetivo inicial es descartar la existencia de una lesión torácica vital, como el
neumotórax a tensión, el neumotórax abierto, el tórax inestable (volet costal) y el hemotórax
masivo. Por su frecuencia, debe buscarse en primer lugar la existencia de neumotórax a tensión.
Para ello, se actúa de la siguiente forma:
Se desviste el tórax del paciente, visualizando la simetría de los movimientos respiratorios, la
profundidad y la frecuencia respiratoria. Igualmente, se comprueba la integridad de la pared
torácica.
Se sospecha esta entidad ante la existencia de enfisema subcutáneo rápidamente progresivo con
importante aumento del trabajo respiratorio, desplazamiento de las estructuras laringotraqueales
al lado contrario, asimetría de los movimientos respiratorios de la caja torácica con inmovilidad del
hemitórax afectado, abolición del murmullo vesicular y timpanismo durante la auscultación y la
percusión del hemitórax afectado, respectivamente.
Ante la evidencia clínica de neumotórax a tensión, debe drenarse inmediatamente mediante la
colocación un angiocatéter tipo Abbocath (n.° 14) en el 2° espacio intercostal, en la línea
medioclavicular por encima del reborde superior de la 3º costilla. El angiocatéter debe anudarse
previamente en su extremo proximal a un dedil de guante quirúrgico cortado por ambos extremos,
de manera que realice un efecto de válvula que permita la salida de aire de la cavidad pleural, pero
no su entrada desde el exterior. De esta forma, se consigue transformar un neumotórax a tensión
(urgencia vital) en un neumotórax simple, de menor gravedad y mejor pronóstico. La válvula de
Heimlich es un dispositivo comercial que sustituye al dedil del guante. Posteriormente, se coloca un
tubo de drenaje pleural en el 5° espacio intercostal, en la línea axilar media. Obviamente, su
colocación se realiza desde el principio, si se dispone de forma inmediata de medios técnicos y
humanos para ello. U na vez descartado el neumotórax a tensión, otra posible lesión vital por
afectación de la ventilación es el neumotórax abierto (tórax soplante) producido por una herida
torácica abierta que provoque una apertura en el tórax de, por lo menos, dos tercios del diámetro
de la tráquea. Inicialmente, la herida abierta debe cubrirse con un vendaje oclusivo vaselinado; si
después se desarrolla un neumotórax a tensión, basta con despegar uno de los bordes o puntas del
apósito para convertir el neumotorax en abierto. Para prevenir el neumotorax a tensión se coloca
posteriormente un drenaje pleural en el hemitórax afectado.
Otra lesión vital que debe valorarse en la evaluación primaria es el tórax inestable o volet costal
(fractura de dos o más costillas, en dos o más puntos). Su gravedad depende, más que de la
deformidad torácica, del grado de contusión pulmonar subyacente que origina, con la consiguiente
hipoxemia grave. La Sa02 (pulsioximetría) y la Pa02 (gasometría arterial) son los marcadores más
precoces del grado de contusión pulmonar (las alteraciones radiológicas aparecen más
tardíamente). Si la gasometría revela una insuficiencia respiratoria (Pa02 < 60 mmHg), a pesar de
administrar oxígeno suplementario a un flujo máximo, o si el paciente se siente fatigado, se requiere
intubación endotraqueal con presión positiva intermitente. El tratamiento analgésico contribuye a
mejorar la hipoxia del paciente.
El hemotórax masivo también puede comprometer la ventilación por compresión pulmonar. Si
existe riesgo vital, se realiza toracocentesis de emergencia en el 5. ° espacio intercostal, línea
medioaxilar. Posteriormente, en la evaluación secundaria o en el tratamiento definitivo,
se coloca un tubo de tórax.
Después de descartar o solucionar las lesiones vitales torácicas que comprometan la ventilación
algunas de las cuales, como el neumotórax a tensión, el hemotórax masivo y el neumotórax abierto,
pueden deteriorar aún más el estado del paciente si se procede a la intubación endotraqueal sin
tratarlas previamente se valora la necesidad de soporte ventilatorio (ventilación con bolsa-
mascarilla, intubación endotraqueal o mascarilla laríngea). Si este no es necesario, se administra
siempre oxígeno suplementario mediante mascarilla con reservorio y a la mayor FÍO2 posible (10-
15 L/min).
Los criterios de intubación endotraqueal, por compromiso de la vía aérea o de la ventilación, son los
siguientes:
 Presencia de apnea.
 Riesgo de obstrucción de la vía aérea: hematom a en el cuello, lesión traqueal o laríngea,
estridor.
 Frecuencia respiratoria inferior a 10 rpm o superior a 35 rpm.
 Afectación de la vía aérea por traumatismo maxilofacial grave o por quemadura inhalatoria.
 Incapacidad de mantener una adecuada oxigenación con la administración de oxígeno a alto
flujo con mascarilla.
Finalmente, se procede a la colocación del pulsioxímetro para evaluar y revaluar la Sa0 2 , con el
objetivo de mantener cifras superiores al 90%.
C. Valoración de la circulación y control de la hemorragia.
Se procede de la siguiente forma:
En primer lugar, hay que controlar cualquier hemorragia externa mediante compresión directa
manual con apósito estéril. Si la compresión con el apósito no es efectiva o bien resulta imposible
de aplicar, debe utilizarse un torniquete como medio hemostático.
A continuación se procede a la valoración circulatoria para identificar la existencia de shock. Esta se
basa en:
el estado de conciencia; el color y la temperatura de la piel (la palidez y la frialdad sugieren
hipoperfusión hística); la frecuencia, ritmo y amplitud del pulso; el tiempo de relleno capilar (si es >
2 s indica hipoperfusión), y medición de la presión arterial (es normal en las fases iniciales del shock
y en la hipovolemia si la pérdida es inferior al 30% del volumen plasmático).
Posteriormente se inicia la monitorización electrocardiográfica del paciente.
Se canalizan dos vías venosas periféricas con angiocatéter del n.° 14, y se procede a la extracción de
sangre para hematimetría, bioquímica sanguínea, determinación del grupo sanguíneo y posterior
realización de pruebas cruzadas para reserva de hemoderivados.
También se realiza una gasometría arterial, que informa de la existencia de hipoxemia o de
trastornos del equilibrio acidobásico. En toda mujer politraumatizada en edad fértil debe
descartarse la existencia de embarazo (test en sangre o en orina). La canalización de una vía venosa
central solo está indicada inicialmente cuando no sea posible acceder a una vía venosa periférica ni
está disponible el material para la vía intraósea.
Una vez canalizada la vía venosa se inicia la administración de soluciones cristaloides (preferiblem
ente Ringer lactato o, en su defecto, suero fisiológico) para mantener el equilibrio de líquidos. La
reposición de estos debe tener como objetivo obtener una diuresis mínima de 50 ml/h. Todas las
soluciones cristaloides deben calentarse a una temperatura de 37-40 °C. Si hay signos de
hipovolemia, el origen más frecuente del shock en el paciente politraumatizado, deben
administrarse rápidamente 1,5-2 L (20-25 ml/kg) de cristaloides salinos, por vía intravenosa,
en 10 a 20 min, mientras se monitorizan los signos vitales para valorar los requerimientos y la
velocidad de reposición, y se requiere la presencia urgente del cirujano.
El Ringer lactato es el cristaloide salino de elección, excepto cuando coexiste un TCE, en el que es
preferible el suero fisiológico, ya que el Ringer lactato favorece el edema cerebral al aportar agua
libre. Las soluciones coloides en la actualidad no están indicadas para la reposición del shock
hipovolémico.
Valorando los parámetros indicadores de hipoperfusión hística, anteriormente citados en la
evaluación circulatoria, puede observarse una de las tres respuestas siguientes;
Los signos vitales vuelven a la normalidad después de la perfusión de menos de 21 de fluidos. Esto
indica que el paciente ha perdido menos del 30% de su volumen sanguíneo y no está sangrando
activamente. Debe prepararse sangre con pruebas cruzadas.
Los signos vitales mejoran transitoriamente, y después se deterioran. En tal caso, el paciente está
sangrando activamente y ha perdido, generalmente, más del 30% de su volumen sanguíneo.
Requiere transfusión de sangre tipo específica y el control del origen del sangrado; es decir,
probablem ente tenga que ser sometido a una intervención quirúrgica.
Los signos vitales no mejoran. Estos pacientes han perdido habitualmente más del 40% de su
volumen sanguíneo y sangran más activamente que la velocidad a la que se está realizando la
reposición de fluidos. El origen del sangrado, si no existe una evidente hemorragia externa que lo
explique, se localiza invariablemente en el tórax, el abdomen o la pelvis, y precisa siempre una
intervención quirúrgica para su corrección. Requiere transfusión de sangre de emergencia (O Rh
negativo).
Otra posibilidad que debe plantearse en esta situación es que el shock no sea de origen
hipovolémico; para ello, la medición de la presión venosa central y la presencia de otros signos
físicos ayudan a distinguir entre esas dos posibilidades.
En el trauma penetrante con hemorragia no controlada se desaconseja esta reposición enérgica de
líquidos, ya que se ha comprobado que la fluidoterapia enérgica, intentando «normalizar» la presión
arterial, perpetúa el sangrado y favorece el desarrollo de coagulopatía, conllevando mayor
mortalidad. En este caso se utilizan pautas de sueroterapia con la reposición mínima necesaria
para mantener al paciente alerta (habitualmente, con una presión arterial sistólica de 80-90 mmHg).
Existen evidencias de que la administración, en las fases iniciales del shock, de soluciones
hipertónicas, como dextrano 70 salino, por vía intravenosa central, intraósea o periférica de grueso
calibre, en dosis única de 4 ml/kg (280 ml para un paciente de 70 kg), en 5-10 min, revierte antes la
hipotensión arterial y reduce los requerimientos de fluidos y sangre.
Además, mejora la situación hemodinámica en pacientes con TCE grave, al reducir el riesgo de
edema cerebral, y en personas ancianas, al reducir el riesgo de sobrecarga ventricular izquierda y
edema pulmonar. Su indicación terapéutica más clara se establece en pacientes en shock con
hipotensión arterial grave y TCE grave asociado (puntuación de la escala del coma de Glasgow <8).
No obstante, la utilización de este tipo de soluciones no ha demostrado que mejore la supervivencia.
Por otra parte, deben evitarse en los casos de hemorragia no controlada, ya que aumentan el
sangrado, prolongando el estado de shock y aumentando la mortalidad.
En la tabla se refleja la clasificación del shock hipovolémico según la pérdida hemática, basándose
en los signos clínicos que presenta inicialmente el paciente PTM.
La administración de hematíes se realiza en función del grado de shock hipovolémico. En general,
los pacientes que después de la reposición de 1,5-2 L de soluciones cristaloides siguen hipotensos
van a requerir en su mayoría la transfusión de hemoderivados.
Hay que recordar siempre que la reposición de líquidos no es el tratamiento definitivo del shock
hipovolémico y que el tratamiento quirúrgico no sigue a la reanimación, sino que forma parte de
ella. En este sentido, es muy gráfico el símil de Hodgetts et al.: del mismo modo que un señor que
tiene un agujero en su bañera no mantiene corriendo el agua para mantener el baño lleno, sino que
tapa el agujero, un paciente con una lesión exsanguinante requiere cirugía, no solamente una
reposición de líquidos.
Por ello, ante el reconocimiento de shock en el paso C de la evaluación primaria hay que iniciar
inmediatamente la búsqueda activa de lesiones que lo justifiquen, y continuar la evaluación
secundaria con el objetivo de identificar estas lesiones vitales.
Por último, se procede a la monitorización electrocardiográfica estable.
D. (Disability) Valoración neurológica.
Tiene como objetivo valorar el estado de conciencia y la necesidad de iniciar medidas antiedema
cerebral. Para ello se valora:
La puntuación de la escala de Glasgow.
La simetría, el tamaño y la reacción pupilar a la luz.
La midriasis unilateral arreactiva, indicadora de herniación cerebral transtemporal, sugiere
afectación cerebral si aparece de forma secundaria al traumatismo, si se asocia con alteraciones de
la conciencia o si existe abolición del reflejo consensual. Si la midriasis arreactiva va acompañada de
un reflejo consensual conservado, no indica una parálisis del III par craneal, sino una lesión del
nervio óptico.
Hay que recordar que, en una proporción no bien conocida de la población general, puede hallarse
una anisocoria reactiva como variante de la normalidad.
El resto de la exploración neurológica del paciente politraumatizado corresponde a la evaluación
secundaria.
La presencia de una puntuación en la escala de Glasgow igual o inferior a 8 es indicación de
intubación endotraqueal con el objeto de proteger la vía aérea.
Asimismo, la evidencia de signos de hipertensión intracraneal requiere la adopción de medidas
terapéuticas.
También hay que recordar que la alteración del estado de conciencia en el paciente
politraumatizado puede deberse a una disminución de la oxigenación, ventilación o perfusión
cerebrales, originadas por el propio traumatismo o secundarias a un compromiso circulatorio
sistémico.
Además, la hipoglucemia, y el alcohol y otras drogas pueden alterar el estado de conciencia.
E. Exposición del paciente, control de la temperatura.
Es el momento de desvestir completamente al paciente para poder realizar la exploración física
completa en la evaluación secundaria.
A l final de la evaluación primaria, y antes de iniciar la evaluación secundaria, debe procederse a
una revaluación de los pasos A, B, C y D, así como de la idoneidad de los procedimientos
realizados.