Anda di halaman 1dari 2

Devisi Regional REGIONAL III – PALEMBANG

Kantor Cabang PALEMBANG

RujukanPuskesmas / DokterKeluarga
SURAT RUJUKAN PESERTA
No. Rujukan : 061404010316Y000
Puskesmas/DokterKeluarga : PANGKALAN BALAI Kode : 06140401
Kabupaten/Kota : KAB. BANYUASIN Kode : 0375

KepadaYth. TS dr. Poli :


Di RSU :
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama : Umur : Tahun
No. Kartu BPJS : status : ( )L/P
Diagnose :
Telahdiberikan :
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak teiulrimakasih Salam sejawat,
2018
Mohon bantuan 1 kali server lagi gangguan

dr. Hj. Reviyani

Anda mungkin juga menyukai