Anda di halaman 1dari 21

Departemen : Periode :

EVALUASI INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN ICU/ICCU/PICU/IMC JAN - DES 2017

BULAN : JANUARI

Masalah (P) Identifikasi (I) Perbaikan (C) Verifikasi (A)


Target Hasil Penanggung Tanggal Target
No. Hal Yang Dianalisa Numerator Denumerator Keputusan/Tindak Lanjut yang Perlu Not
Pencapaian Pencapaian Analisa Masalah (Bila tidak mencapai) Akar Penyebab (Bila tidak mencapai) Jawab Pelaksanaan Tgl OK
Dilakukan OK

I. Area Klinis
Ketidaklengkapan pengkajian awal pasien rawat
1 inap ≥ 24 jam sejak pasien masuk rawat inap 0 31 <10% 0%
ICU/ICCU/PICU/IMC

Kejadian keterlambatan konsultasi oleh DPJP ( ≥


2 24 jam sejak pasien masuk rawat 0 31 0% 0%
ICU/ICCU/PICU/IMC )

Kejadian decubitus grade II atau lebih tinggi pada


3 0 31 0% 0%
pasien akibat perawatan di RS

II. Area Manajemen

II. Sasaran Keselamatan Pasien

Kejadian kesalahan identifikasi pasien oleh


1 0 14 0% 0%
perawat

2 Kejadian kesalahan komunikasi antar profesi 0 14 0% 0%

3 Kejadian kesalahan pemberian obat 0 14 0% 0%

4 Kejadian pasien jatuh 0 31 0% 0%

Disusun oleh, Disetujui oleh, Diketahui oleh, Achievement (Hasil Pencapaian):

Total Items : 0

OK : 0

Not OK : 0

Yulisnaini NS. Dewi Ningtiyastuti, S,Kep Reksi Melati

Koordinator Ass. Manager keperawaan QMR

Tgl : 7 FEBRUARI 2017 Tgl : 7 FEBRUARI 2017 Tgl : 7 FEBRUARI 2017 #DIV/0!

F/QMR/008
1215/00
Departemen : Periode :

EVALUASI INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN ICU/ICCU/PICU/IMC JAN - DES 2017

BULAN : FEBRUARI

Masalah (P) Identifikasi (I) Perbaikan (C) Verifikasi (A)


Target Hasil Penanggung Tanggal Target
No. Hal Yang Dianalisa Numerator Denumerator Keputusan/Tindak Lanjut yang Perlu Not
Pencapaian Pencapaian Analisa Masalah (Bila tidak mencapai) Akar Penyebab (Bila tidak mencapai) Jawab Pelaksanaan Tgl OK
Dilakukan OK

I. Area Klinis
Ketidaklengkapan pengkajian awal pasien rawat
1 inap ≥ 24 jam sejak pasien masuk rawat inap 0 35 <10% 0%
ICU/ICCU/PICU/IMC

Kejadian keterlambatan konsultasi oleh DPJP ( ≥


2 24 jam sejak pasien masuk rawat 0 35 0% 0%
ICU/ICCU/PICU/IMC )

Kejadian decubitus grade II atau lebih tinggi pada


3 0 35 0% 0%
pasien akibat perawatan di RS

II. Area Manajemen

II. Sasaran Keselamatan Pasien

Kejadian kesalahan identifikasi pasien oleh


1 0 11 0% 0%
perawat

2 Kejadian kesalahan komunikasi antar profesi 0 11 0% 0%

3 Kejadian kesalahan pemberian obat 0 11 0% 0%

4 Kejadian pasien jatuh 0 35 0% 0%

Disusun oleh, Disetujui oleh, Diketahui oleh, Achievement (Hasil Pencapaian):

Total Items : 0

OK : 0

Not OK : 0

Yulisnaini,AMK,SPd NS. Dewi Ningtiyastuti, S,Kep Reksi Melati

Koordinator Ass. Manager keperawaan QMR

Tgl : 3 MARET 2017 Tgl : 3 MARET 2017 Tgl : 3 MARET 2017 #DIV/0!
Departemen : Periode :

EVALUASI INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN ICU/ICCU/PICU/IMC JAN - DES 2017

BULAN : MARET

Masalah (P) Identifikasi (I) Perbaikan (C) Verifikasi (A)


Target Hasil Penanggung Tanggal Target
No. Hal Yang Dianalisa Numerator Denumerator Keputusan/Tindak Lanjut yang Perlu Not
Pencapaian Pencapaian Analisa Masalah (Bila tidak mencapai) Akar Penyebab (Bila tidak mencapai) Jawab Pelaksanaan Tgl OK
Dilakukan OK

I. Area Klinis
Ketidaklengkapan pengkajian awal pasien rawat
1 inap ≥ 24 jam sejak pasien masuk rawat inap #DIV/0!
ICU/ICCU/PICU/IMC

Kejadian keterlambatan konsultasi oleh DPJP ( ≥


2 24 jam sejak pasien masuk rawat #DIV/0!
ICU/ICCU/PICU/IMC )

Kejadian decubitus grade II atau lebih tinggi pada


3 #DIV/0!
pasien akibat perawatan di RS

II. Area Manajemen

II. Sasaran Keselamatan Pasien

Kejadian kesalahan identifikasi pasien oleh


1 #DIV/0!
perawat

2 Kejadian kesalahan komunikasi antar profesi #DIV/0!

3 Kejadian kesalahan pemberian obat #DIV/0!

4 Kejadian pasien jatuh #DIV/0!

Disusun oleh, Disetujui oleh, Diketahui oleh, Achievement (Hasil Pencapaian):

Total Items : 0

OK : 0

Not OK : 0

Yulisnaini NS. Dewi Ningtiyastuti, S,Kep Reksi Melati

Koordinator Ass. Manager keperawaan QMR

Tgl : Tgl : Tgl : #DIV/0!


Departemen : Periode :

EVALUASI INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN ICU/ICCU/PICU/IMC JAN - DES 2017

BULAN : APRIL

Masalah (P) Identifikasi (I) Perbaikan (C) Verifikasi (A)


Target Hasil Penanggung Tanggal Target
No. Hal Yang Dianalisa Numerator Denumerator Keputusan/Tindak Lanjut yang Perlu Not
Pencapaian Pencapaian Analisa Masalah (Bila tidak mencapai) Akar Penyebab (Bila tidak mencapai) Jawab Pelaksanaan Tgl OK
Dilakukan OK

I. Area Klinis
Ketidaklengkapan pengkajian awal pasien rawat
1 inap ≥ 24 jam sejak pasien masuk rawat inap #DIV/0!
ICU/ICCU/PICU/IMC

Kejadian keterlambatan konsultasi oleh DPJP ( ≥


2 24 jam sejak pasien masuk rawat #DIV/0!
ICU/ICCU/PICU/IMC )

Kejadian decubitus grade II atau lebih tinggi pada


3 #DIV/0!
pasien akibat perawatan di RS

II. Area Manajemen

II. Sasaran Keselamatan Pasien

Kejadian kesalahan identifikasi pasien oleh


1 #DIV/0!
perawat

2 Kejadian kesalahan komunikasi antar profesi #DIV/0!

3 Kejadian kesalahan pemberian obat #DIV/0!

4 Kejadian pasien jatuh #DIV/0!

Disusun oleh, Disetujui oleh, Diketahui oleh, Achievement (Hasil Pencapaian):

Total Items : 0

OK : 0

Not OK : 0

Yulisnaini NS. Dewi Ningtiyastuti, S,Kep Reksi Melati

Koordinator Ass. Manager keperawaan QMR

Tgl : Tgl : Tgl : #DIV/0!


Departemen : Periode :

EVALUASI INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN ICU/ICCU/PICU/IMC JAN - DES 2017

BULAN : MEI

Masalah (P) Identifikasi (I) Perbaikan (C) Verifikasi (A)


Target Hasil Penanggung Tanggal Target
No. Hal Yang Dianalisa Numerator Denumerator Keputusan/Tindak Lanjut yang Perlu Not
Pencapaian Pencapaian Analisa Masalah (Bila tidak mencapai) Akar Penyebab (Bila tidak mencapai) Jawab Pelaksanaan Tgl OK
Dilakukan OK

I. Area Klinis
Ketidaklengkapan pengkajian awal pasien rawat
1 inap ≥ 24 jam sejak pasien masuk rawat inap #DIV/0!
ICU/ICCU/PICU/IMC

Kejadian keterlambatan konsultasi oleh DPJP ( ≥


2 24 jam sejak pasien masuk rawat #DIV/0!
ICU/ICCU/PICU/IMC )

Kejadian decubitus grade II atau lebih tinggi pada


3 #DIV/0!
pasien akibat perawatan di RS

II. Area Manajemen

II. Sasaran Keselamatan Pasien

Kejadian kesalahan identifikasi pasien oleh


1 #DIV/0!
perawat

2 Kejadian kesalahan komunikasi antar profesi #DIV/0!

3 Kejadian kesalahan pemberian obat #DIV/0!

4 Kejadian pasien jatuh #DIV/0!

Disusun oleh, Disetujui oleh, Diketahui oleh, Achievement (Hasil Pencapaian):

Total Items : 0

OK : 0

Not OK : 0

Yulisnaini NS. Dewi Ningtiyastuti, S,Kep Reksi Melati

Koordinator Ass. Manager keperawaan QMR

Tgl : Tgl : Tgl : #DIV/0!


Departemen : Periode :

EVALUASI INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN ICU/ICCU/PICU/IMC JAN - DES 2017

BULAN : JUNI

Masalah (P) Identifikasi (I) Perbaikan (C) Verifikasi (A)


Target Hasil Penanggung Tanggal Target
No. Hal Yang Dianalisa Numerator Denumerator Keputusan/Tindak Lanjut yang Perlu Not
Pencapaian Pencapaian Analisa Masalah (Bila tidak mencapai) Akar Penyebab (Bila tidak mencapai) Jawab Pelaksanaan Tgl OK
Dilakukan OK

I. Area Klinis
Ketidaklengkapan pengkajian awal pasien rawat
1 inap ≥ 24 jam sejak pasien masuk rawat inap #DIV/0!
ICU/ICCU/PICU/IMC

Kejadian keterlambatan konsultasi oleh DPJP ( ≥


2 24 jam sejak pasien masuk rawat #DIV/0!
ICU/ICCU/PICU/IMC )

Kejadian decubitus grade II atau lebih tinggi pada


3 #DIV/0!
pasien akibat perawatan di RS

II. Area Manajemen

II. Sasaran Keselamatan Pasien

Kejadian kesalahan identifikasi pasien oleh


1 #DIV/0!
perawat

2 Kejadian kesalahan komunikasi antar profesi #DIV/0!

3 Kejadian kesalahan pemberian obat #DIV/0!

4 Kejadian pasien jatuh #DIV/0!

Disusun oleh, Disetujui oleh, Diketahui oleh, Achievement (Hasil Pencapaian):

Total Items : 0

OK : 0

Not OK : 0

Yulisnaini NS. Dewi Ningtiyastuti, S,Kep Reksi Melati

Koordinator Ass. Manager keperawaan QMR

Tgl : Tgl : Tgl : #DIV/0!


Departemen : Periode :

EVALUASI INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN ICU/ICCU/PICU/IMC JAN - DES 2017

BULAN : JULI

Masalah (P) Identifikasi (I) Perbaikan (C) Verifikasi (A)


Target Hasil Penanggung Tanggal Target
No. Hal Yang Dianalisa Numerator Denumerator Keputusan/Tindak Lanjut yang Perlu Not
Pencapaian Pencapaian Analisa Masalah (Bila tidak mencapai) Akar Penyebab (Bila tidak mencapai) Jawab Pelaksanaan Tgl OK
Dilakukan OK

I. Area Klinis
Ketidaklengkapan pengkajian awal pasien rawat
1 inap ≥ 24 jam sejak pasien masuk rawat inap #DIV/0!
ICU/ICCU/PICU/IMC

Kejadian keterlambatan konsultasi oleh DPJP ( ≥


2 24 jam sejak pasien masuk rawat #DIV/0!
ICU/ICCU/PICU/IMC )

Kejadian decubitus grade II atau lebih tinggi pada


3 #DIV/0!
pasien akibat perawatan di RS

II. Area Manajemen

II. Sasaran Keselamatan Pasien

Kejadian kesalahan identifikasi pasien oleh


1 #DIV/0!
perawat

2 Kejadian kesalahan komunikasi antar profesi #DIV/0!

3 Kejadian kesalahan pemberian obat #DIV/0!

4 Kejadian pasien jatuh #DIV/0!

Disusun oleh, Disetujui oleh, Diketahui oleh, Achievement (Hasil Pencapaian):

Total Items : 0

OK : 0

Not OK : 0

Yulisnaini NS. Dewi Ningtiyastuti, S,Kep Reksi Melati

Koordinator Ass. Manager keperawaan QMR

Tgl : Tgl : Tgl : #DIV/0!


Departemen : Periode :

EVALUASI INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN ICU/ICCU/PICU/IMC JAN - DES 2017

BULAN : AGUSTUS

Masalah (P) Identifikasi (I) Perbaikan (C) Verifikasi (A)


Target Hasil Penanggung Tanggal Target
No. Hal Yang Dianalisa Numerator Denumerator Keputusan/Tindak Lanjut yang Perlu Not
Pencapaian Pencapaian Analisa Masalah (Bila tidak mencapai) Akar Penyebab (Bila tidak mencapai) Jawab Pelaksanaan Tgl OK
Dilakukan OK

I. Area Klinis
Ketidaklengkapan pengkajian awal pasien rawat
1 inap ≥ 24 jam sejak pasien masuk rawat inap #DIV/0!
ICU/ICCU/PICU/IMC

Kejadian keterlambatan konsultasi oleh DPJP ( ≥


2 24 jam sejak pasien masuk rawat #DIV/0!
ICU/ICCU/PICU/IMC )

Kejadian decubitus grade II atau lebih tinggi pada


#DIV/0!
pasien akibat perawatan di RS

II. Area Manajemen

II. Sasaran Keselamatan Pasien

Kejadian kesalahan identifikasi pasien oleh


1 #DIV/0!
perawat

2 Kejadian kesalahan komunikasi antar profesi #DIV/0!

3 Kejadian kesalahan pemberian obat #DIV/0!

4 Kejadian pasien jatuh #DIV/0!

Disusun oleh, Disetujui oleh, Diketahui oleh, Achievement (Hasil Pencapaian):

Total Items : 0

OK : 0

Not OK : 0

Yulisnaini NS. Dewi Ningtiyastuti, S,Kep Reksi Melati

Koordinator Ass. Manager keperawaan QMR

Tgl : Tgl : Tgl : #DIV/0!


Departemen : Periode :

EVALUASI INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN ICU/ICCU/PICU/IMC JAN - DES 2017

BULAN : SEPTEMBER

Masalah (P) Identifikasi (I) Perbaikan (C) Verifikasi (A)


Target Hasil Penanggung Tanggal Target
No. Hal Yang Dianalisa Numerator Denumerator Keputusan/Tindak Lanjut yang Perlu Not
Pencapaian Pencapaian Analisa Masalah (Bila tidak mencapai) Akar Penyebab (Bila tidak mencapai) Jawab Pelaksanaan Tgl OK
Dilakukan OK

I. Area Klinis
Ketidaklengkapan pengkajian awal pasien rawat
1 inap ≥ 24 jam sejak pasien masuk rawat inap #DIV/0!
ICU/ICCU/PICU/IMC

Kejadian keterlambatan konsultasi oleh DPJP ( ≥


2 24 jam sejak pasien masuk rawat #DIV/0!
ICU/ICCU/PICU/IMC )

Kejadian decubitus grade II atau lebih tinggi pada


3 #DIV/0!
pasien akibat perawatan di RS

II. Area Manajemen

II. Sasaran Keselamatan Pasien

Kejadian kesalahan identifikasi pasien oleh


1 #DIV/0!
perawat

2 Kejadian kesalahan komunikasi antar profesi #DIV/0!

3 Kejadian kesalahan pemberian obat #DIV/0!

4 Kejadian pasien jatuh #DIV/0!

Disusun oleh, Disetujui oleh, Diketahui oleh, Achievement (Hasil Pencapaian):

Total Items : 0

OK : 0

Not OK : 0

Yulisnaini NS. Dewi Ningtiyastuti, S,Kep Reksi Melati

Koordinator Ass. Manager keperawaan QMR

Tgl : Tgl : Tgl : #DIV/0!


Departemen : Periode :

EVALUASI INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN ICU/ICCU/PICU/IMC JAN - DES 2017

BULAN : OKTOBER

Masalah (P) Identifikasi (I) Perbaikan (C) Verifikasi (A)


Target Hasil Penanggung Tanggal Target
No. Hal Yang Dianalisa Numerator Denumerator Keputusan/Tindak Lanjut yang Perlu Not
Pencapaian Pencapaian Analisa Masalah (Bila tidak mencapai) Akar Penyebab (Bila tidak mencapai) Jawab Pelaksanaan Tgl OK
Dilakukan OK

I. Area Klinis
Ketidaklengkapan pengkajian awal pasien rawat
1 inap ≥ 24 jam sejak pasien masuk rawat inap #DIV/0!
ICU/ICCU/PICU/IMC

Kejadian keterlambatan konsultasi oleh DPJP ( ≥


2 24 jam sejak pasien masuk rawat #DIV/0!
ICU/ICCU/PICU/IMC )

Kejadian decubitus grade II atau lebih tinggi pada


3 #DIV/0!
pasien akibat perawatan di RS

II. Area Manajemen

II. Sasaran Keselamatan Pasien

Kejadian kesalahan identifikasi pasien oleh


1 #DIV/0!
perawat

2 Kejadian kesalahan komunikasi antar profesi #DIV/0!

3 Kejadian kesalahan pemberian obat #DIV/0!

4 Kejadian pasien jatuh #DIV/0!

Disusun oleh, Disetujui oleh, Diketahui oleh, Achievement (Hasil Pencapaian):

Total Items : 0

OK : 0

Not OK : 0

Yulisnaini NS. Dewi Ningtiyastuti, S,Kep Reksi Melati

Koordinator Ass. Manager keperawaan QMR

Tgl : Tgl : Tgl : #DIV/0!


EVALUASI INDIK

No. Hal Yang Dianalisa Numerator Denumerator

I. Area Klinis
Ketidaklengkapan pengkajian awal pasien rawat
1 inap ≥ 24 jam sejak pasien masuk rawat inap
ICU/ICCU/PICU/IMC

Kejadian keterlambatan konsultasi oleh DPJP ( ≥


2 24 jam sejak pasien masuk rawat
ICU/ICCU/PICU/IMC )

Kejadian decubitus grade II atau lebih tinggi pada


3
pasien akibat perawatan di RS

II. Area Manajemen

II. Sasaran Keselamatan Pasien


Kejadian kesalahan identifikasi pasien oleh
1
perawat

2 Kejadian kesalahan komunikasi antar profesi

3 Kejadian kesalahan pemberian obat

4 Kejadian pasien jatuh

Disusun oleh,

Yulisnaini

Koordinator
Tgl :
ALUASI INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN

Masalah (P)
Target Hasil
Pencapaian Pencapaian Analisa Masalah (Bila tidak mencapai)

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

Disetujui oleh,

NS. Dewi Ningtiyastuti, S,Kep

Ass. Manager keperawaan


Tgl :
Departemen :

AN KESELAMATAN ICU/ICCU/PICU/IMC

Identifikasi (I) Perbaikan (C)


Penanggung
Keputusan/Tindak Lanjut yang Perlu Jawab
Akar Penyebab (Bila tidak mencapai)
Dilakukan

leh, Diketahui oleh,

stuti, S,Kep Reksi Melati

perawaan QMR
Tgl :
Departemen : Periode :
ICU/ICCU/PICU/IMC JAN - DES 2017

BULAN : NOVEMBER

Verifikasi (A)
Penanggung Tanggal Target
Jawab Pelaksanaan Not
Tgl OK OK

Achievement (Hasil Pencapaian):

Total Items : 0

OK : 0

Not OK : 0
#DIV/0!
Departemen : Periode :

EVALUASI INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN ICU/ICCU/PICU/IMC JAN - DES 2017

BULAN : DESEMBER

Masalah (P) Identifikasi (I) Perbaikan (C) Verifikasi (A)


Target Hasil Penanggung Tanggal Target
No. Hal Yang Dianalisa Numerator Denumerator Keputusan/Tindak Lanjut yang Perlu Not
Pencapaian Pencapaian Analisa Masalah (Bila tidak mencapai) Akar Penyebab (Bila tidak mencapai) Jawab Pelaksanaan Tgl OK
Dilakukan OK

I. Area Klinis
Ketidaklengkapan pengkajian awal pasien rawat
1 inap ≥ 24 jam sejak pasien masuk rawat inap 0 #DIV/0!
ICU/ICCU/PICU/IMC

Kejadian keterlambatan konsultasi oleh DPJP ( ≥


2 24 jam sejak pasien masuk rawat 0 #DIV/0!
ICU/ICCU/PICU/IMC )

Kejadian decubitus grade II atau lebih tinggi pada


3 0 #DIV/0!
pasien akibat perawatan di RS

II. Area Manajemen

II. Sasaran Keselamatan Pasien

Kejadian kesalahan identifikasi pasien oleh


1 0 14 0%
perawat

2 Kejadian kesalahan komunikasi antar profesi 0 14 0%

3 Kejadian kesalahan pemberian obat 0 14 0%

4 Kejadian pasien jatuh 0 #DIV/0!

Disusun oleh, Disetujui oleh, Diketahui oleh, Achievement (Hasil Pencapaian):

Total Items : 0

OK : 0

Not OK : 0

Yulisnaini NS. Dewi Ningtiyastuti, S,Kep Reksi Melati

Koordinator Ass. Manager keperawaan QMR

Tgl : Tgl : Tgl : #DIV/0!


Departemen : Periode :
ICU/ICCU/PICU/IMC JAN - DES 2016
EVALUASI INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN
BULAN : DESEMBER

Target Hasil Masalah (P) Identifikasi (I) Perbaikan (C)


Penanggung Tanggal
No. Hal Yang Dianalisa Numerator
DenumeratorPencapa Pencapa
Keputusan/Tindak Lanjut Target
ian ian Analisa Masalah (Bila tidak mencapai) Akar Penyebab (Bila tidak mencapai) Jawab Pelaksanaan
yang Perlu Dilakukan

Kelengkapan pengkajian awal pasien rawat


1 inap ≥ 24 jam sejak pasien masuk rawat inap 35 35 90% 100%
ICU/ICCU/PICU/IMC

Tidak ada Kejadian keterlambatan konsultasi


2 oleh DPJP ( ≥ 24 jam sejak pasien masuk rawat 35 35 100% 100%
ICU/ICCU/PICU/IMC )

Tidak ada Kejadian decubitus grade II atau


3 lebih tinggi pada pasien akibat perawatan di RS 35 35 100% 100%

OK
Disusun oleh Disetujui oleh Diketahui oleh : Not OK
Yulisnaini NS. Dewi Ningtiyastuti, S,Kep Reksi Melati
Koordinator ICU Ass. Manager keperawaan QMR
Tgl : 10 JANUARI 2017 Tgl : 10 JANUARI 2017 Tgl : 10 JANUARI 2017 103%
Periode :
JAN - DES 2016

BULAN : DESEMBER

Tanggal Verifikasi (A)


Target Not
Pelaksanaan Tgl OK OK

: 0

: 0

103%