Failure Mode and Effect Analysis Worksheets 2016

I. KERTAS KERJA FMEA

Checklist 1. Checklist Pendahuluan untuk Tim FMEA

Worksheet 1. Tim FMEA
Cakupan FMEA didefinisikan secara jelas sebagai berikut:
Lingkup proses pelayanan yang akan diteliti:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Misi Tim FMEA adalah sebagai berikut:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Tujuan tim FMEA:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Tim bertanggung jawab dalam hal:
_______________________________________________________________________
 Pelaksanaan analisis
 Pembuatan rekomendasi untuk peningkatan/perbaikan
Tanggung jawabperbaikan
 Penerapan tim:
Proses
Melakukan analisis merupakan proses multidisipiner yang
yang dianalisis
mencakup
Menyusun rekomendasi
departemen danperbaikan
disiplin ilmu sebagai berikut:
 Melaksanakan perbaikan
1._____________________________________________________________________
Proses yang diteliti melibatkan unit-unit atau petugas kesehatan dari
2._____________________________________________________________________
disiplin keilmuan, yaitu:
3._____________________________________________________________________
4._____________________________________________________________________
1._____________________________________________________________________
5._____________________________________________________________________
2._____________________________________________________________________
6._____________________________________________________________________
3._____________________________________________________________________
7._____________________________________________________________________
4._____________________________________________________________________
5._____________________________________________________________________
Anggota Tim FMEA merupakan perwakilan dari departemen/disiplin
6._____________________________________________________________________
ilmu berikut:
7._____________________________________________________________________
1._____________________________________________________________________
2._____________________________________________________________________
Anggota tim FMEA mewakili unit-unit/disiplin keilmuan:
3._____________________________________________________________________
1._____________________________________________________________________
4._____________________________________________________________________
2._____________________________________________________________________
5._____________________________________________________________________
3._____________________________________________________________________
6._____________________________________________________________________
 Failure Mode and Effect Analysis Worksheets 2016
7._____________________________________________________________________

Setiap departemen
Worksheet atau(continued)
1. FMEA team disiplin ilmu utama terwakili dalam tim.
Anggota tim meliputi
Tim beranggotakan:
 Individu yang terkait langsung dg proses
 Individu-individu
 Individu yang kritikalyang mempunyai
diperlukan hubungan
untuk penerpan paling dekat
perubahan
dengan peristiwa/permasalahan terkait
 Pimpinan yang berpengetahuan, dihargai dan kredibel
 Individu-individu
 Individu yang kewenangan
yang mempunyai berperan penting dalam
pengambilan penerapan
keputusan
 Individu
perubahan
dengan pengetahuan luas
 Seorang pemimpin yang mempunyai pengetahuan luas,
 Pimpinan tim adalah______________________________________________
dihormati, dan mempunyai kredibilitas
 Fasilitator tim adalah_____________________________________________
 Narasumber
Seseorang proses
yang mempunyai
adalah: wewenang dalam pengambilan
keputusan
_______________________________________________________________________
 Petugas yang mencatat
 Individu-individu sbgmempunyai
yang notulis ________________________________
latar belakang pengetahuan
yang berbeda-beda
Sumber daya yang dibutuhkan agar tim FMEA dapat bekerja:
 Ketua ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________
Fasilitator________________________________________________________
Dokumentasi proses meliputi:
 Para ahli dalam bidang terkait proses sebagai berikut:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Biaya yang dibutuhkan tim____________________________________________
 Orang yang bertindak membuat meeting minutes _________________
Batas waktu penyelesaian FMEA _______________________________________
Sumber
Hasil akandaya yang dibutuhkan
dikomunikasikan oleh tim
kepada antara
siapa, dg lain:
cara bagaimana dan
kapan : _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Dokumentasi historis dari proses meliputi hal-hal sebagai berikut:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Anggaran biaya tim sebesar____________________________________________
Deadline penyelesaian FMEA adalah ___________________________________
Upaya-upaya yang telah dilakukan dan hasilnya akan dibicarakan
dengan siapa, dengan cara bagaimana, dan seberapa sering: ___________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
 Failure Mode and Effect Analysis Worksheets 2016

Worksheet 2. Flow diagram

Failure Mode and Effect Analysis Worksheets 2016
 Failure Mode and Effect Analysis Worksheets 2016
Worksheet 3. Failure Mode and Effect Analysis

Process/Produk: __________________________ Ketua tim: _______________________Tanggal: / /

Sub proses: ___________________________________ Penjelasan: _____________________________________.

Detctablity

Detectability
RPN yg baru
Occurence

Occurence
severity

severity
RPN
N Failure Penyebab Efek Kontrol Tindakan Pena Valid Tang
o Mode Potensial Potensial (barier) yang nggu asi gal
(model yang ada direkome ng (indik kajia
kesala sekarang ndasikan jawa ator) n
han) (perubaha b/Pel ulang
potensi n disain) aksa
al na ?
Kapa
n?
Failure Mode and Effect Analysis Worksheets 2016