PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

(INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION)

DEWAN PENGURUS DAERAH
KABUPATEN KETAPANG
Sekretariat : Jln.DI. PanjdaitanNomor 40
Email : ppnikab.ketapang@yahoo.com Tlp. 081256074442

REKOMENDASI
NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Utin Susmayani, S. ST

Ketua PPNI Kabupaten / kota : Ketapang

Menyatakan bahwa :
Nama Lengkap : Eka Rini Setyowati, A.Md. Kep
Alamat : JL. Provinsi Rt 006 Rw 003 Desa Pemangkat
Kecamatan Simpang Hilir Kabupaten Kayong Utara
Tempat Tanggal Lahir : Ketapang, 15 April 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Adalah anggota PPNI dengan nomor anggota : 61060233139
Nomor Registrasi STR / MTKP : 4652 / MTKP / 2017
Setelah menilai berkas kelengkapan yang bersangkutan, kepadanya diberikan rekomendasi untuk
mengajukan permohonan Surat Ijin Praktek Perawat ( SIPP ), guna melakukan praktik
Keperawatan, di UPTD. Puskesmas Nanga Tayap dengan alamat Jl. Ahmad Yani Kecamatan
Nanga Tayap Kabupaten Ketapang.
Demikian rekomendasi ini diberikan, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Ketapang, Maret 2018

Persatuan Perawat Nasional Indonesia
DPD Kab.Ketapang
Ketua,

Utin Susmayani, S.ST

NIRA: 61060219763
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NANGA TAYAP
JALAN. A. YANI NANGA TAYAP

RAHASIA ASLI

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : / / TU

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. Liva Fernita

Dokter Penguji tersendiri di : Puskesmas Nanga Tayap

Dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu
menerima jabatan , dengan ini menerangkan ia telah memeriksa teliti seorang :

Nama : P. KUSNAWATI

Tempat tanggal lahir : Setipayan, 28 April 1987

Pekerjaan : Perawat

Tempat Tinggal : Dusun Tambang Kayung RT/RW 017/007 Desa Nanga Tayap
Kecamatan Nanga Tayap Kabupaten Ketapang.
Golongan Darah : “ O ”“ - “

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut cukup SEHAT.

Surat keterangan ini diperlukan untuk PERSYARATAN PEMBUATAN SURAT IJIN

PRAKTEK PERAWAT.ERSYARATAN K

ELENGKAPAN ADMINISTRASI GURU KONTRAK

Nanga Tayap, Mei 201720

JanuariDOKTER PENGUJI TERSENDIRI
Tinggi badan : 171 cm 159 cm

Berat badan : 60 Kg 57 Kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg120/70

mmHg
dr. LIVA FERNITA

NIP. 19840521 201402 2 002

Berlaku s/d Agustus 2017
Nomor :
Lampiran : 1 ( Satu ) berkas
Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang
Melalui :
Kepala Kantor Pelayanan Terpadu
di-
KETAPANG

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap
Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat Tempat Tinggal
Pendidikan Terakhir
Tanggal, Bulan, Tahun Lulusan
: EKA RINI SETYOWATI, A.Md.Kep
: Ketapang, 15 April 1990
: Perempuan No. Hand Phone :085245982855
:JL.PROPINSI, RT.006 RW.003, Desa Pemangkat,
Kecamatan Simpang Hilir Kabupaten Kayong Utara
: Diploma III Keperawatan
: 20 Juli 2010

Berdasarkan Peraturan Mentri Kesehatan Nomor HK. 02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin

dan Penyelenggaraan Praktik Perawat beserta perubahannya terakhir diubah dengan Peraturan
Mentri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat ( SIPP ).

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan 1 ( satu ) berkas dokumen sebagai
persyaratan administratif untuk mendapatakan Surat Izin Praktek Perawat, dengan rincian berkas
sebagai berikut :
1. Fotocopy Surat Tanda Registrasi ( STR ) yang masih berlaku dan dilegalisasi.
2. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik.
3. Surat Pernyataan memiliki Tempat Praktik dari Pemohon, dengan melampirkan
Profil Tempat Praktik Perawat yang berisikan tentang Lokasi yang meliputi denah dan Alamat
Lokasi Tempat Praktik Perawat, Bangunan, Prasarana, Ketenagaan, dan Peralatan serta Jenis
Pelayanan yang akan deberikan.
4. Pas Foto bewarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar.
5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk sebagai Identitas Lengkap Pemohon.
6. Rekomendasi dari Dokter Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang memiliki Surat Izin
Praktik dan disetujui oleh Kepala Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi.

Demikian permohonan ini dibuat dan disampaikan dengan harapan dapat disetujui, atas perhatian
bapak kami ucapkan terima kasih.

Ketapang, Maret 2018

Hormat Kami,

EKA RINI SETYOWATI,A.Md.Kep

APEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NANGA TAYAP
JALAN. A. YANI NANGA TAYAP

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

NOMOR : / / TU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : YUPITA
b. NIP : 19670703 198901 2 003
c. Pangkat / Golongan : Penata / III c
d. Jabatan : Kepala Puskesmas Nanga Tayap
Kecamatan.
Nanga Tayap Kabupaten Ketapang.
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
a. Nama Lengkap : EKA RINI
SETYOWATI, A.Md.Kep
b. Tempat Tanggal Lahir : Ketapang, 15 April
1990
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat Tempat Tinggal : JL. Provinsi Rt 006
Rw 003 Desa Pemangkat
Kecamatan Simpang Hilir
Kabupaten Kayong Utara
e. Pendidikan Terakhir : Diploma III
Keperawatan.
f. Tanggal, Bulan, Tahun Kelulusan : 20 Juli 2010
g. No. Handphone : 085654217878

Yang diangkat berdasarkan Petikan Keputusan Bupati Ketapang Nomor : 294 Tahun 2011
tentang Pengangkatan Tenaga Kontrak Program Revitalisasi Sistem Kesehatan Di Lingkungan
Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang Tahun Anggaran 2011, dan terhitung mulai tanggal 08
April 2011, telah secara nyata memiliki Tempat Kerja di Puskesmas Nanga Tayap, Kecamatan
Nanga Tayap, Kabupaten Ketapang.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan
serta sumpah Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata
tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.

Nanga Tayap, Maret 2018

Kepala UPTD Puskesmas Nanga Tayap

YU PI TA
NIP. 19670703 198901 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NANGA TAYAP
JALAN. A. YANI NANGA TAYAP
 SURAT REKOMENDASI
NOMOR : / / TU

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehahatan Nomor : HK. 02. 02 / Menkes / 148 / 2010 dan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013 tentang izin dan Penyelangaraan Praktik
Perawat yang salah satu syaratnya harus mendapatkan Rekomendasi dari Dokter Umum Fasilitas
Pelayanan Kesehatan dan diketahui oleh kepala Puskesmas.

Dengan ini saya memberikan rekomendasi kepada :

a. Nama Lengkap : P. KUSNAWATI, A.md. Kep
b. Tempat Tanggal Lahir : Setipayan, 28 April 1987
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat Tempat Tinggal : Dusun Tambang Kayung RT/RW 017/007
Desa
Nanga Tayap Kecamatan Nanga Tayap Kabupaten
Ketapang.
e. Pendidikan Terakhir : Diploma III Keperawatan.
f. Tanggal, Bulan, Tahun Kelulusan : 10 Juni 2008
g. No. Handphone : 081253617758

Untuk melengkapi salah satu syarat mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP) dengan
pertimbangan bahwa nama tersebut diatas telah melaksanakan tugas dan fungsinya selaku
Perawat dengan baik dan benar dan sesuai dengan Kompetensi Dasar yang berlaku.
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sesuai dengan keperluan.

Nanga Tayap, Mei 2017

Mengetahui, Dokter Umum,
Kepala UPTD Puskesmas Nanga Tayap,

YU PITA dr. L I V A F E R N I T A
NIP. 19670703 198901 2 003 NIP. 19840521 201402 2 002