PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT

No. Kode :
Tanggal terbit :
No. Revisi :
DAFTAR Halaman : 1/1
TILIK

Kota Balikpapan Puskesmas

Mekarsari
Ditetapkan oleh, Kepala Puskesmas Mekar Sari

Siti Sri Wahyutiarni

URAIAN KEGIATAN TIDAK

N TIDA
YA BERLAK
O APAKAH? K
U
1. Apakah petugas telah mengidentifikasi obat-obatan
pada pasien yang mempunyai risiko tinggi atau sudah
mengalami efek samping dengan obat tertentu?
2. Apakah petugas mencatat identitas pasien dengan
keluhan kemungkinan efek samping obat secara
lengkap?
3. Apakah petugas menganalisis laporan efek samping
obat tersebut?
4. Apakah petugas membuat RTL dan TL pada rekam
medis pasien?
5. Apakah petugas mendokumentasikan kejadian efek
samping obat?

Compliance Rate (Jumlah)