HISTORIA CLINICA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA
SERVICIO: ……………………………. H.Cl. Nº :……………………
CAMA Nº ………………………………
ECTOSCOPIA:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
ANAMNESIS:
1. Datos de Filiación:
Apellidos y Nombres................................................................................
Edad:.....................................................................................................
DNI........................................................................................................
Sexo:......................................................................................................
Raza:......................................................................................................
Estado Civil:............................................................................................
Grado de Instrucción:..............................................................................
Idioma:..................................................................................................
Religión:.................................................................................................
Ocupación:.............................................................................................
Lugar de Nacimiento:..............................................................................
Fecha de Nacimiento:..............................................................................
Lugar de Procedencia:.............................................................................
Domicilio:...............................................................................................
Teléfono:................................................................................................
Persona Responsable:……………………………………..Parentesco: …………………
Fecha de Ingreso al Hospital:...................................................................
Modo de Ingreso:....................................................................................
Fecha de Ingreso al Servicio:...................................................................
Fecha y hora de la historia:......................................................................
2. Enfermedad Actual:
Tiempo de Enfermedad: ……………………… Episodio actual:……………..
Forma de Inicio:..............................................................................................
Curso:.............................................................................................................
Síntomas y signos principales: ......................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
Relato cronológico:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
3. Funciones Biológicas:
Apetito:..................................................................................................
Sed:.......................................................................................................
Diuresis:.................................................................................................
Catarsis (deposiciones):...........................................................................
Sueño:...................................................................................................
Variación de Peso:...................................................................................
4. Antecedentes

•.................................................................................Ante
cedentes Personales:
a.1. Antecedentes Generales:
Vivienda:...........................................................................................
Luz: …………. Agua : …………Desagüe:……….. De red pública ( )
Con …….. habitaciones para…….. personas. Ind. hacinamiento:………
Crianza de animales: ........................................................................
Vestimenta: ......................................................................................
Aspecto socioeconómico: ...................................................................
Alimentación: ....................................................................................
Ocupación (es):.................................................................................
a.2.Antecedentes Fisiológicos:
Prenatal:............................................................................................
Natal:................................................................................................
Postnatal:..........................................................................................
Desarrollo psicomotor:........................................................................
Inmunizaciones: ................................................................................

a.3.Antecedentes Ginecológicos :
Menarquia …………………………… Dismenorrea ……………………………..
Régimen catamenial (RC)...................................................................
Fecha de ultima menstruación (FUR):..................................................
Método anticonceptivo (MAC)
Papanicolaou (PAP):...........................................................................
Inicio de relaciones sexuales (IRS):.....................................................
Formula Obstétrica:............................................................................
Fecha del último parto : …………………………………………………………………
Número de Parejas: ……………………….. Conducta sexual: ………………..
a.4. Antecedentes patológicos:
Hepatitis ( ) Tuberculosis ( )
Hipertensión Arterial ( ) Infección Urinaria ( )
Infección de transmisión sexual ( ) Diabetes Mellitus ( )
Otros: .......................................................................................................
Hospitalizaciones previas:........................................................................
Cirugías previas........................................................................................
Accidentes:................................................................................................
Transfusiones:...........................................................................................
Alergias/RAM:...........................................................................................
Contacto con TBC:....................................................................................
Medicamentos frecuentes:........................................................................
Viajes recientes ……………………………………………………………….
a.5 Hábitos nocivos:
Alcohol ( ) Tabaco ( ) Café ( ) Drogas ( )
 Conducta sexual de riesgo:......................................................................
b) Antecedentes Familiares:
Padre:……………………………………………………………………..
Madre:……………………………………………………………………..
Hermanos:…………………………………………………………………
Cónyuge : …………………………………………………………………
Hijos:……………………………………………………………………….
Colaterales:………………………………………………………………..

II. EXAMEN FISICO

Funciones Vitales
Temperatura:..................................................................................................
Presión Arterial:..............................................................................................
Frecuencia Cardiaca:.....................................................................................
Frecuencia del pulso: ....................................................................................
Frecuencia Respiratoria : …………………………… Sat O2 : ……………….
Talla:………………….Peso:……………Indice Masa Corporal:………….…..
EXAMEN GENERAL:
Aspecto (ó Inspección) General:………………………………………………………..
..............................................................................................................
..............................................................................................................
Piel y Anexos (Faneras):……………………………………………………….
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Tejido Celular Subcutáneo:…………………………………………………………………
..............................................................................................................
..............................................................................................................
Sistema Linfático:…………………………………………………………………………….
..............................................................................................................
..............................................................................................................
Sistema Osteomioarticular (SOMA):……………………………………………………
..............................................................................................................
..............................................................................................................
EXAMEN REGIONAL:
CABEZA:
Cráneo:...........................................................................................................
Cara:...............................................................................................................
Ojos:...............................................................................................................
Nariz:..............................................................................................................
Oídos:.............................................................................................................
Boca:
Labios:.................................................................................................
Lengua:................................................................................................
Dientes:................................................................................................
Mucosa Oral:.......................................................................................
Paladar:...............................................................................................
Faringe y Amígdalas:...........................................................................
CUELLO:........................................................................................................
........................................................................................................................
MAMAS:.........................................................................................................
........................................................................................................................
TORAX Y PULMONES:
Inspección:.....................................................................................................
Palpación:.......................................................................................................
Percusión:.......................................................................................................
Auscultación:..................................................................................................
CARDIOVASCULAR:
Pulso radial (características) : …………………………………………………
Pulsos periféricos : ………………………………………………………………
Región precordial :
Inspección:.....................................................................................................
Palpación:.......................................................................................................
Auscultación:..................................................................................................
Sistema venoso : …………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
ABDOMEN
Inspección:.....................................................................................................
Auscultación:..................................................................................................
Palpación:.......................................................................................................
Percusión:.......................................................................................................

GENITOURINARIO:
Genitales externos : …………………………………………………………….
Fosas lumbares y flancos :.........................................................................
Puntos dolorosos : PPL ( ) D I PRU sup ( ) D I PRU medio ( ) D I
Vejiga : ………………………………………………………………………………..

ANO Y RECTO: .............................................................................................

EXTREMIDADES: .........................................................................................
........................................................................................................................
EXAMEN NEUROLOGICO:
Glasgow:.........................................................................................................
Atención:.........................................................................................................
Afectividad:.....................................................................................................
Memoria:.........................................................................................................
Lenguaje:........................................................................................................
Pares craneales:.............................................................................................
Sensitivo:........................................................................................................
Motor:..............................................................................................................
Coordinación y equilibrio:...............................................................................
Signos de focalización:...................................................................................
Signos meníngeos:.........................................................................................
Reflejos ( ROT) :.............................................................................................

SINDROMES:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
………………………………………………………………………………………
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA Y DX DIFERENCIAL:
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PLAN DE TRABAJO :
1)
2) …………………………………………………………………………………………………
3) …………………………………………………………………………………………………
4) ……………………………………………………………………………….
5) ……………………………………………………………………………….

Dr. Carlos Gabriel Holguin Copa

Profesor