Kepada Yth :
di
Tempat
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan kepada saudari Sri Andalia, Amd.Keb untuk memferifikasi
kembali STR dan SIPB yang saudara miliki yang sudah tidak berlaku lagi.
Dimohonkan untuk memperpanjang kembali STR dan SIPB yang saudara miliki.
Demikianlah surat ini kami buat, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.