Anda di halaman 1dari 11

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

Q DENGAN POST OPERASI SECTIO


CAESAREA HARI KE I DIRUANG FATIMAH RUMAH SAKIT ISLAM
“SUNAN KUDUS”

Nama Mahasiswa : Agus Hermawan


Tempat Praktek : RSI “SUNAN KUDUS”
Nim :
Tanggal Pengkajian : 11 Mei 2018

I. DATA UMUM
Inisial Klien : Ny. Q Inisial suami : Tn. D
Usia : 33 tahun Usia suami : 32 tahun
Status perkawinan : kawin Status perkawinan : kawin
Pekerjaan : swasta Pekerjaan : swasta
Pendidikan : SD Pendidikan : SMP
Agama : islam
Suku bangsa : jawa, Indonesia
Alamat : welahan, Jepara

A. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Saat ini


No Tahun Tipe Penolong Jenis BB Keadaan Komplikasi
Persalinan Kelamin Lahir bayi saat nifas
lahir
1. 2018 caesarea Dokter Laki- 3300 Sehat Belum ada
laki gram
Pengalaman menyusui : - Berapa Lama :-

B. Riwayat Kehamilan Saat ini


1. Berapa kali periksa hamil : 7 kali
2. Masalah kehamilan : tidak ada masalah dalam kehamilan

C. Riwayat Persalinan Riwayat Ginekologi


1. Jenis persalinan : SC atas indikasi : partus macet
Tanggal/jam : 10 Mei 2018/ 16.30
2. Jenis kelamin bayi : Laki-laki, BB 3300 gram, PB 50 cm
3. Masalah dalam persalinan : tidak ada

D. Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi : tidak ada masalah ginekologi
2. Riwayat KB : belum menggunakan

II. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI


A. Status Obstetri : G1P0A0
B. Keadaan umum : baik Kesadaran : compos mentis
BB : 40 kg TB : 144 cm
Tanda Vital : TD : 124/74 mmHg Nadi : 79 x/menit
S : 36,3 oC RR : 22 x/menit
C. Kepala Leher
1. Kepala : bentuk mesochepal
2. Mata : kedua mata kanan-kiri simetris, konjungtiva anemis, sklera tidak
ikterik
3. Hidung : bentuk hidung normal, tidak ada polip
4. Mulut : bibir tampak lembab, tidak pucat
5. Telinga : bentuk telinga kanan-kiri simetris, terdapat serumen
6. Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid, dan vena jugularis
D. Dada
1. Jantung :
I : tidak tampak ictus cordis
P : ictus cordis teraba pada spatium intercostal (SIC) V di sebelah medial
linea midklavikularis sinistra
P : suara redup
A : bunyi jantung lub dub (normal)
2. Paru-paru :
I : inspirasi-ekspirasi dada kanan-kiri simetris, RR 22x/menit, tidak ada
retraksi intercosta
P : pemeriksaan tautil femitus pada punggung sama
P : suara sonor
A : bunyi nafas vaskular
3. Payudara : tidak ada keluhan
4. Puting susu : tidak ada keluhan
5. Pengeluaran ASI : baik
E. Abdomen
1. Involusi uterus : TFU 3 jari dibawah pusat
2. Kandung kemih : kosong
3. Diastasis rektus abdominis : pemisahan rektus abdominalis 72,5 tepat
setinggi umbilikus
4. Fungsi pencernaan : baik
5. Masalah khusus : terdapat luka post operasi SC pada abdomen ±15 cm
F. Perineum dan genital
1. Vagina : tidak terkaji
2. Perineum : utuh (tindakan SC)
Tanda REEDA :
R : kemerahan : Ya
E : bengkak : tidak
E : echimosis : tidak
D : discharge : tidak
A : approximata : tidak
3. Lokia
Jumlah : (±60 ml)
Jenis/ warna : rubra (merah segar)
Konsistensi : cair

G. Ekstermitas
1. Ekstermitas atas : tidak
2. Ekstermitas bawah : tidak
Varises : tidak

H. Eliminasi
1. Urine : kebiasaan BAK : 3-4 kali/ hari
BAK saat ini : 4 kali/ hari
2. BAB : kebiasaan BAB : 1 kali/ hari
BAB saat ini : belum BAB (saat pengkajian)

I. Istirahat dan Kenyamanan


1. Pola tidur : kebiasaan baik, lama 7-8 jam
Pola tidur saat ini: kurang dari 7 jam dan sering terbangun pada malam hari
2. Keluhan ketidaknyamanan : ya, lokasi : bagian abdomen post op SC
P : Nyeri akibat tindakan Pos Op SC
Q : Nyeri seperti di sayat-sayat
R : pada abdomen
S : skala 7
T : terus menerus

J. Mobilisasi
Tingkat mobilisasi : pasien belum berani bergerak

K. Nutrisi dan Cairan


1. Asupan nutrisi : nafsu makan baik
2. Asupan cairan : cukup

L. Keadaan Mental
1. Adaptasi psikologis : baik
2. Penerimaan terhadap bayi : baik

M. Kemampuan Menyusui : masih dalam tahap bimbingan


N. Obat-obatan :
Cefadroxil 1 gram/ 12 jam
Metronidazol 500 mg/ 12 jam
Vit C 1A/12 jam
Tramadol 1A/ 8 jam
Ketorolac 1A/ 8 jam
Ondansetron 1A/ 8 jam
O. Jenis persalinan : sectio saecarea
P. Proses persalinan : proses persalinan selama 1 jam
Q. Komplikasi persalinana : tidak ada

III. Keadaan Bayi Saat Lahir


A. Lahir tanggal : 10 Mei 2018
B. Kelahiran : tunggal
C. Tindakan resusitasi : tidak ada
D. Plasenta : berat 50 gr tali pusat panjang 50 cm
Ukuran : 2,5 cm

NILAI APGAR
TANDA NILAi JUMLAH
0 1 2
Denyut jantung ( ) tidak ada ( ) < 100 (√ ) <100 2
Usaha napas ( ) tidak ada ( ) lambat (√ ) 2
menangis
kuat
Tonus otot ( ) lumpuh () (√ ) 2
ekstermitas gerakan
fleksi sedikit aktif
Reflex ( ) tidak ( ) gerakan (√ ) reaksi 2
bereaksi sedikit melawan
Warna () ( ) tubuh (√) 2
biru/pucat kemerahan kemerahan
JUMLAH 10

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Pemeriksaan tanggal : 10-05-2018
Pemeriksaan Nilai Satuan Nilai Normal Perempuan
Hemoglobin 10.9 gr % 12 – 16
Leukosit 9.270 mm3 4000 – 10000
Trombosit 253.000 mm3 150000 – 400000
Hematokrit 35.6 % 37 – 43
Gula Darah Sewaktu 219 mg/dL 70 - 200
Waktu Pembekuan 3'55" Menit 2–6
(CT)
Waktu Perdarahan 2'00" Menit 1–3
(BT)
V. ANALISA DATA
NO HARI/ DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
TGL/JAM
1. Jum’at, S : pasien mengatakan merasa Nyeri Akut Trauma
11/05/2018 nyeri pada abdomen Kerusakan
15.00 Pengkajian nyeri Jaringan
P : Nyeri akibat tindakan Pos Op (Pembedahan
SC /SC)
Q : Nyeri seperti di sayat-sayat
R : pada abdomen
S : skala 7
T : terus menerus
O : pasien tampak menahan
nyeri,
terdapat luka post op SC
(Hari ke 1) pada abdomen
TD : 124/74 mmHg
Nadi : 79 x/menit
S : 36,3 oC
RR : 22 x/menit

2. Jum’at, S : pasien mengatakan belum Risiko Pertahanan


11/05/2018 berani bergerak Infeksi sekunder
15.00 O : nafsu makan baik, tampak yang tidak
pasien selalu berada di bed, memadahi
konjungtiva anemis
Pemeriksaan lab (10/5/2018)
Hb 10.9 g/dL ( N : 12 – 16 )
Leukosit 9.270 mm3 ( N: 4000 –
10000 )
GDS 219 mg/dL ( N :70 – 200 )

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Nyeri akut berhubungan dengan Trauma Kerusakan Jaringan
(Pembedahan/SC)
2. Risiko Infeksi berhubungan dengan Pertahanan sekunder yang tidak
memadahi
VII. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO. Hari/Tgl/Jam No. NOC NIC
DX
1 Jum’at, 1 Setelah dilakukan 1. Kaji tipe dan sumber
11/05/2018 tindakan keperawatan nyeri
15.00 2. Ajarkan teknik non
selama 2x24 jam, masalah
farmakologi
nyeri akut pada pasien 3. Kolab : pemberian
dapat teratasi dengan analgetik
- Tramadol 1A/ 8 jam
kriteria hasil:
- Ketorolac 1A/ 8 jam
- Pasien tampak rileks 4. Evaluasi keefektifan
- Tanda-Tanda Vital kontrol nyeri
5. Tingkatkan istirahat
dalam batas normal
- Skala nyeri berkurang 3
- Mampu mengatasi nyeri
secara mandiri
2 Sabtu, 2 Setelah dilakukan 1. Tingkatkan intake nutrisi
12/05/2018 tindakan keperawatan 2. Monitor tanda dan gejala
15.00 selama 2x24 jam, masalah infeksi
risiko infeksi pada pasien 3. Ajarkan pasien dan
tidak terjadi dengan keluarga tanda dan gejala
kriteria hasil : infeksi
- Tidak ada tanda-tanda 4. Kolab : pemberian
infeksi antibiotik
- Tanda-Tanda Vital - Cefadroxil 1 gram/ 12
dalam batas normal jam
- Pemeriksaan Hb, - Metronidazol 500 mg/
Leukosit, GDS dalam 12 jam
batas normal - Vit C 1A/12 jam
- Menunjukkan perilaku
hidup sehat

VIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN


Diagnosa : Nyeri Akut berhubungan Trauma Kerusakan Jaringan
(Pembedahan/SC)
Hari/Tgl/Jam No. Implementasi Respon/Hasil TTD
DX
Jum’at, 1 1. Mengkaji tipe dan S : pasien mengatakan
11/05/2018 sumber nyeri merasa sakit pada luka
15.30 post op SC
P : Nyeri akibat tindakan
Pos Op SC
Q : Nyeri seperti di sayat-
sayat
R : pada abdomen
S : skala 7
T : terus menerus
O : tampak menahan nyeri,
kesakitan

15.35 2. Mengajarkan teknik S : pasien mengatakan


non farmakologi bersedia
(relaksasi dgn nafas O : pasien kooperatif
dalam)

17.00 3. Berkolab: pemberian S : pasien mengatakan


analgetik bersedia diberikan obat
- Tramadol 1A/ 8 O : pasien kooperatif, obat
jam masuk
- Ketorolac 1A/ 8
jam

17.30 4. Mengevaluasi S : pasien mengatakan lebih


keefektifan kontrol rileks setelah diberi obat
nyeri O : tampak rileks

17.35 5. Meningkatkan S : pasien mengatakan


istirahat selama disini tidurnya tidak
nyenyak
O : TD : 124/74 mmHg
Nadi : 79 x/menit

Sabtu, 1 1. Mengkaji tipe dan S : pasien mengatakan masih


12/05/2018 sumber nyeri merasa sakit pada luka
16.00 post op SC
P : Nyeri akibat tindakan
Pos Op SC
Q : Nyeri seperti di sayat-
sayat
R : pada abdomen
S : skala 6
T : hilang timbul
O : tampak menahan nyeri,
kesakitan
16.05 2. Mengevaluasi teknik S : pasien mengatakan masih
non farmakologi menggunakan teknik tersebut
(relaksasi dgn nafas jika merasa nyeri
dalam) yang telah O : pasien kooperatif
diajarkan

17.00 3. Berkolab: pemberian S : pasien mengatakan


analgetik bersedia diberikan obat
- Tramadol 1A/ 8 O : pasien kooperatif, obat
jam masuk, tidak ada tanda alergi
- Ketorolac 1A/ 8 obat
jam

17.15 4. Mengevaluasi S : pasien mengatakan lebih


keefektifan kontrol rileks
nyeri O : tampak rileks

17.20 5. Meningkatkan S : pasien mengatakan


istirahat bersedia
O : pasien kooperatif

Diagnosa : Risiko Infeksi berhubungan dengan Pertahanan sekunder yang


tidak memadahi
Hari/Tgl/Jam No. Implementasi Respon/Hasil TTD
DX
Jum’at, 2 1. Meningkatkan intake S : pasien mengatakan sudah
11/05/2018 nutrisi banyak makan
15.30 O : pasien kooperatif

15.35 2. Memonitor tanda dan S : pasien mengatakan


gejala infeksi sampai saat ini dirasa hanya
nyeri
O : tidak ada tanda infeksi
(kalor, rubor, tumor, fungsio
laesa)

15.40 3. Mengajarkan pasien S : pasien mengatakan faham


dan keluarga tanda O : pasien dan keluarga
dan gejala infeksi kooperatif

17.00 4. Berkolab: pemberian S : pasien mengatakan


antibiotik bersedia
- Cefadroxil 1 gram/ O : pasien kooperatif
12 jam
- Metronidazol 500
mg/ 12 jam
- Vit C 1A/12 jam

Sabtu, 2 1. Meningkatkan intake S : pasien mengatakan nafsu


12/05/2018 nutrisi makan baik
16.00 O : pasien kooperatif

16.10 2. Memonitor tanda dan S : pasien mengatakan masih


gejala infeksi merasa nyeri namun hilang
timbul
O : tidak ada tanda infeksi
(kalor, rubor, tumor, fungsio
laesa)

17.00 3. Berkolab: pemberian S : pasien mengatakan


antibiotik bersedia
- Cefadroxil 1 gram/ O : pasien kooperatif
12 jam
- Metronidazol 500
mg/ 12 jam
- Vit C 1A/12 jam

IX. EVALUASI
Diagnosa : Nyeri Akut berhubungan Trauma Kerusakan Jaringan
(Pembedahan/SC)
Hari/Tgl/Jam No.Dx Evaluasi TTD
Jum’at, 1 S : pasien mengatakan merasa sakit pada luka
11/05/2018 post op SC
18.00 pasien mengatakan lebih rileks setelah diberi
obat
pasien mengatakan selama disini tidurnya
tidak nyenyak
P : Nyeri akibat tindakan Pos Op SC
Q : Nyeri seperti di sayat-sayat
R : pada abdomen
S : skala 7
T : terus menerus
O : tampak menahan nyeri, kesakitan
TD : 124/74 mmHg Nadi : 79 x/menit
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Evaluasi teknik non farmakologi (relaksasi
dgn nafas dalam) yang telah diajarkan
2. Tingkatkan istirahat
3. Kolab: pemberian analgetik

Sabtu, 1 S : pasien mengatakan masih merasa sakit pada


12/05/2018 luka post op SC
18.00 pasien mengatakan masih menggunakan teknik
relaksasi dg nafas dalam jika merasa nyeri
P : Nyeri akibat tindakan Pos Op SC
Q : Nyeri seperti di sayat-sayat
R : pada abdomen
S : skala 6
T : hilang timbul
O : tampak menahan nyeri, pasien tampak lebih
rileks dan dapat beradaptasi dengan nyeri
yang dialami
A : masalah nyeri akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Evaluasi teknik non farmakologi (relaksasi
dgn nafas dalam) yang telah diajarkan
2. Tingkatkan istirahat
3. Kolab: pemberian analgetik

Diagnosa : Risiko Infeksi berhubungan dengan Pertahanan sekunder yang


tidak memadahi
Hari/Tgl/Jam No.Dx Evaluasi TTD
Jum’at, 2 S : pasien mengatakan sudah banyak makan
11/05/2018 pasien mengatakan sampai saat ini dirasa
18.00 hanya nyeri
O : tidak ada tanda infeksi (kalor, rubor, tumor,
fungsio laesa)
A : masalah risiko infeksi tidak terjadi
P : lanjutkan intervensi
1. Meningkatkan intake nutrisi
2. Memonitor tanda dan gejala infeksi
3. Berkolab: pemberian antibiotik

Sabtu, 2 S : pasien mengatakan nafsu makan baik


12/05/2018 pasien mengatakan masih merasa nyeri
18.00 namun hilang timbul
O : tidak ada tanda infeksi (kalor, rubor, tumor,
fungsio laesa)
A : masalah risiko infeksi tidak terjadi
P : hentikan intervensi