Anda di halaman 1dari 4

PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

Dr. HEPI WIJAYANTI

DENGAN

UPT PUSKESMAS NGADIROJO

TENTANG

OBAT PROGRAM PEMERINTAH

BAGI PESERTA BPJS KESEHATAN

Nomor : ………………………………..

Perjanjian Penggunaan Obat Program Pemerintah bagi peserta BPJS Kesehatan ini dibuat dan
ditandatangani di Ngadirojo pada hari Senin tanggal 20 Agustus tahun 2018 oleh dan antara :

1. Dr. Hepi.Wijayanti selaku Dokter Keluarga Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama


(FKTP) yang berpraktik di Pundung Rt 02 Rw 10 Ngadirojo Lor, Ngadirojo, Wonogiri
selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”
2. Dr. Harnanto Sulistyo Budi, M. Kes selaku Kepala UPT Puskesmas Ngadirojo,
Wonogiri, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “PARA
PIHAK” dan secara masing-masing disebut “PIHAK”.

Dengan terlebih dahulu memperhatikan :

A. Bahwa PIHAK PERTAMA adslah Dokter Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
dari Kantor Cabang BPJS Kesehatan (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Bidang
Kesehetan) Surakarta.
B. Bahwa PIHAK KEDUA adalah UPT Puskesmas Ngadirojo, yang menyelanggarakan
obat program pemerintah bagi masyarakat.
C. Bahwa PARA PIHAK sepakat untuk menjalin kerja sama guna memberikan pelayanan
kesehatan bagi masyarakat.

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK untuk menandatangani Perjanjian dengan
syarat dan keputusan sebagai berikut :
PASAL 1

DEFINISI DAN PENGERTIAN

1.Peserta adalah seseorang yang terdaftar sebagai peserta BPJS yang masuk ke dalam daftar
kategori dr. Hepi Wijayanti, yang dibuktikan kartu BPJS ? kartu Jamkesmas / Kartu Askes ?
Kartu Indonesia Sehat (KIS).
2.Dokter dan Keluarga adalah dokter yang memiliki ijin praktik perorangan atau berkelompok,
yang memenuhi syarat sebagai Dokter Keluarga yang ditunjuk dan/atau bekerja sama dengan
BPJS.
3.Kartu BPJS / Askes / Jamkesmas / Kartu Indonesia Sehat (KIS) adalah identitas yang diberikan
kepada setiap peserta dan anggota keluarganya sebagai bukti sah atau hak untuk memperoleh
pelayanan kesehatan sesuai peraturan perundang-undangan.
4.Puskesmas adalah Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) milik pemerintah, yang salah
satu tugasnya menyelenggarakan obat program pemerintah bagi masyarakat.
5.Surat Pengantar adalah surat yang dibuat oleh Dokter Keluarga yang ditujukan kepada
Puskesmas untuk dilakukan kerja sama penyelenggaraan obat program pemerintah.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk saling bekerja sama dalam melaksanakan layanan kesehatan bagi
peserta BPJS Kesehatan

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak untuk :


a. Mendapatkan pelayanan obat program pemerintah bagi peserta BPJS Kesehatan
yang dikirim
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk :
a. Membuat Surat Pengantar permintaan obat program pemerintah bagi setiap
peserta BPJS yang dikirim
b. Membayar biaya pemeriksaan setiap hari yang besarnya sesuai ketentuan tarif
yang berlaku di Puskesmas
PASAL 4

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KE DUA

1. PIHAK KE DUA berhak untuk :


a. Meminta beaya pemeriksaan dari pindah pertama bila pembayaran terlambat
2. PIHAK KE DUA berkewajiban untuk :
a. Memberikan obat program pemerintah bagi peserta BPJS yang dikirim oleh pihak
pertama.
b. Memberitahu dokter keluarga apabila perlu tindakan tambahan.

PASAL 5

BEAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

1. Besarnya beaya pelayanan sesuai ketentuan tarif yang berlaku di Puskesmas.


2. Pembayaran dilakukan setiap hari oleh Pihak Pertama setelah semua pemeriksaan hari itu
selesai.

PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Perjanjian ini berlaku selama 2 (dua) tahun mulai tanggal 23 Desember 2017 sampai 23
Desember 2019 . Perjanjian ini dapat diperpanjang atau dihentikan sebelum habis masa
berlakunya perjanjian atas dasar kesepakatan antara PARA PIHAK berdasarkan usulan PIHAK
PERTAMA atau PIHAK KE DUA atau ke dua-duanya.

PASAL 7
SANKSI

Dalam hal PIHAK KE DUA tidak bisa melakukan kewajibannya dan melanggar ketentuan
sebagaimana diatur dalam perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berhak memutuskan
menghentikan kerja sama.

PASAL 8
EVALUASI DAN PENILAIAN
PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KE DUA berhak saling melakukan evaluasi dan
penilaian terhadap penyelenggaraan pelayanan ini, baik secara lisan maupun tertulis.

PASAL 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Evaluasi yang telah dberikan oleh PARA PIHAK didiskusikan secara bersama-sama, apabila
ada yang tidak puas maka dikonsultasikan ke atasan masing-masing.

PASAL 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berakhir apabila salah satu pihak melanggar salah satu atau lebih ketentuan
yang diatur dalam perjanjian ini atau melanggar kesepakatan hasil musyawarah pada
evaluasi.
2. Dalam hal PIHAK KE DUA bermaksud untuk mengakhiri perjanjian ini secara sepihak
wajib memberikan pemberitahuan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA mengenai
maksudnya tersebut.
3. Berakhirnya perjanjian ini tidak menghapuskan kewajiban yang telah timbul yang belum
diselesaikan oleh salah satu pihak terhadap pihak lainnya, sehingga syarat-syarat dan
ketentuan-ketentuan di dalam perjanjian ini akan tetap berlaku sampai terselesaikannya
kewajiban tersebut oleh pihak yang wajib menyelesaikannya.

Demikainlah perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-masing sama bunyinya
serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK KE DUA PIHAK PERTAMA

Kepala UPT Puskesmas Ngadirojo Dokter Keluarga

Dr. HARNANTO SULISTYO BUDI M.Kes Dr. HEPI WIJAYANTI