FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : SIMO
Kabupaten : MADIUN Bulan : februari
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018

Jumlah
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat Dosis Obat
Ya/Tidak
Obat
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

01/02/2018 RAMA KRISBIANTO 19 3 0 Ibuprofen 200 mg 3x1

1 Gliseril Guaiyakolat 100
mg
Asam Askorbat 50 mg
08/02/2018 DENIS PRATAMA PUTRA 10 4 (Vitamin C) 500 mg
Parasetamol 3x1/2
Gliseril Guaiyakolat 100
2 mg
Klorfeniramin Maleat 4
mg
Asam(CTM)
Askorbat 50 mg
12/02/2018 NOVAL RIZKY RAMADHANI 13 3 (Vitamin
IbuprofenC)200 mg 3x1
Klorfeniramin Maleat 4
3 mg (CTM)
Asam Askorbat 50 mg
(Vitamin C)
15/02/2018 MUHAMAD ANNURIL ARROFI 4 3 Gliseril Guaiyakolat 100 3x1/3
4 mg
Klorfeniramin Maleat 4
mg (CTM)
Vitamin B Kompleks
15/02/2018 KANTIATI 45 2 Klorfeniramin Maleat 4 3x1
mg (CTM)
Gliseril Guaiyakolat 100
5 mg

7
 Jumlah
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat Dosis Obat
Ya/Tidak
Obat
 Jumlah
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat Dosis Obat
Ya/Tidak
Obat
Total Item
Obat
Rerata Item 15 0
Obat/ Lembar
N= 5 Resep 3
Persentase
AB 0.00

Men
Petugas, Kepala

ARUMAWATI drg. A.E P

NIP. 197104121992032007 NIP : 19770

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-1
OR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Bulan : februari

Lama Sesuai
Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
(9) ( 04 )

3 hari YA

3 hari

3 hari

3 hari

3 hari
 Lama Sesuai
Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
 Lama Sesuai
Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak

Mengetahui
Kepala Puskesmas

drg. A.E PRASETYAWAN

NIP : 197706102010011002
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : SIMO
Kota : MADIUN Bulan : februari
Provinsi : JAWA TIMUR Tahun : 2018

Jumlah Lama
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat Dosis Obat Pemakai
Ya/Tidak
Obat an (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

28/02/2018 EKA AGUSTINA 31 1 0 Zinc Sirup (sulfate) 1x1 10 hari

1
 Jumlah Lama
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat Dosis Obat Pemakai
Ya/Tidak
Obat an (hari)

17

18

19

20

21

22

23

24

25
 Jumlah Lama
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat Dosis Obat Pemakai
Ya/Tidak
Obat an (hari)
Total Item
Obat
Rerata Item 1 0
Obat/ Lembar
N= 1 Resep 1
Persentase
AB 0.00

Mengetahui
Petugas, Kepala Puskesmas

ARUMAWATI drg.A.E PRASETYAWAN

NIP. 197104121992032007 NIP : 1977061020100110

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-2
ATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Sesuai
Pedoma
n
Ya/Tidak
( 04 )

YA
 Sesuai
Pedoma
n
Ya/Tidak
 Sesuai
Pedoma
n
Ya/Tidak

Mengetahui
Kepala Puskesmas

drg.A.E PRASETYAWAN
NIP : 197706102010011002
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : SIMO
Kota : MADIUN
Provinsi : JAWA TIMUR

Jumlah
Injeksi
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat
Ya/Tidak
Obat
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

01/02/2018 SAMIRIN 57 2 0 Asam Mefenamat 500 mg

1 Sianokobalamin tablet 50 mcg (Vitamin
B12)
06/02/2018 SINEM 81 2 0 Parasetamol 500 mg
Thiamin 50 mg (Vitamin B1)
2

08/02/2018 SUNDARI 34 1 0 Natrium Diklofenak 25 mg

3

08/02/2018 ISBANI 34 1 0 Natrium Diklofenak 25 mg

4

12/02/2018 SUNIYEM 66 3 0 Natrium Diklofenak 25 mg

Kalsium Laktat 500 mg (KALK)
5
Sianokobalamin tablet 50 mcg (Vitamin
B12)
27/02/2018 SAMSIAH 49 2 0 Natrium Diklofenak 25 mg
6 Kalsium Laktat 500 mg (KALK)

27/02/2018 SUMARI 73 2 0 Kalsium Laktat 500 mg (KALK)

Sianokobalamin tablet 50 mcg (Vitamin
7 B12)

10

11

12
 Jumlah
Injeksi
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat
Ya/Tidak
12 Obat

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
 Jumlah
Injeksi
Tgl No. Nama Umur Item Nana Obat
Ya/Tidak
Obat
Total Item
Obat
Rerata Item 13 0
Obat/ Lembar
N= 7 Resep 2
Persentase
AB 0.00

Petugas,

ARUMAWATI
NIP. 197104121992032007

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
 FORM-3
N INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Bulan : februari
Tahun : 2018

Sesuai
Lama
Pedoma
Dosis Obat Pemakai
n
an (hari)
Ya/Tidak
(8) (9) ( 04 )

3x1 3 hari YA

3x1 3 hari YA

2x1 3 hari YA

2x1 3 hari YA

2x1 3 hari YA

2x1 3 hari YA

3x1 3 hari YA
 Sesuai
Lama
Pedoma
Dosis Obat Pemakai
n
an (hari)
Ya/Tidak
 Sesuai
Lama
Pedoma
Dosis Obat Pemakai
n
an (hari)
Ya/Tidak

Mengetahui
Kepala Puskesmas

drg. A.E PRASETYAWAN

NIP : 197706102010011002

upervisi dengan mengacu pada standar pengobatan

 LAPORAN INDIKATOR DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas :SIMO Bulan : JANUARI

Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun : 2017
Jumlah Apoteker : 1 (satu)
Jumlah AA/D3 Farmasi :1
Farmasi :
Jumlah Dokter :2
Kabupaten/Kota : Madiun
Provinsi : : Jawa Timur

Rerata Item / lembar Resep

% Penggunaan % Penggunaan
% Penggunaan
Antibiotik pada ISPA Antibiotik pada Diare Capaian Kinerja POR
No Injeksi pada Myalgia
Non-Pneumonia Non-Spesifik (%)
(c) ISPA Diare Myalgia Rata- rata
(a) (b)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

0.00 0.00 0.00 3.00 1.00 1.86 1.95 100.00

48.8095238095
100 100 100 100
Petugas, Mengetahui

Kepala Puskesmas

ARUMAWATI drg. A.E PRASETYAWAN

NIP. 197104121992032007 NIP.197706102010011002

Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)

Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)

Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Injeksi pada diagnosis Myalgia (Form.3)

Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (a)

Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (b)
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (c)

Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
Kolom 8 : capaian kinerja POR dihitung dengan rumus sebagai berikut :

%
 REKAPITULASI DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

Kota : Kediri Periode Bulan :

Provinsi : Jawa Timur Tahun :

% Penggunaan Antibiotik pada % Penggunaan Antibitik pada Diare

Data Umum Puskesmas % Penggunaan Injeksi pada Myalgia Rerata Item / lembar Resep
ISPA non pneumonia non spesifik
Capaian
Capaian
No PKM POR ≥ 60%
POR
Jenis Jumlah Jumlah Jumlah Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan atau tidak
Bulan ....*) Rata-rata Rata-rata Rata-rata Rata-rata
Puskesmas Apoteker AA Dokter ....*) ....*) ....*) ....*) ....*) ....*) ....*) ....*) ....*) ....*) ....*)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
dst

................, ..............................20..
Petugas, Mengetahui Pejabat/Penanggungjawab Farmasi

............................................ ................................................
NIP. NIP.

Keterangan :
*) Berdasarkan data pada laporan bulanan puskesmas yang dikirim ke Dinkes Kab/Kota
**) Jumlah Puskesmas dengan capaian POR minimal 60% adalah ..................... Dari ...................................total Puskesmas di Kabupaten/Kota