Kumpulan KMB Fix PDF

PRAKATA
Assalamu’alaikum W.W.
Bismillahirrahmanirrahim kita awali segala aktifitas kita dengan senantiasa

mengucap Asma-Nya. Segala puji bagi Allah SWT kita panjatkan atas segala
kemudahan dan pertolongan yang Dia berikan sehingga buku Pedoman ini dapat
diselesaikan dengan baik. Salawat dan salam kepada Nabi Besar Muhammad
SAW sebagai seorang pelopor penyebaran ilmu pengetahuan di muka bumi ini.
Pemberian asuhan keperawatan memerlukan rujukan yang terpercaya dan sesuai

dengan Standar Operasional Prosedur (SOP). Kehadiran buku panduan ini
diharapkan dapat memenuhi kebutuhan tersebut. Segala tindakan keperawatan dan
asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien dapat memenuhi kriteria
keamanan dan menjunjung tinggi kesehatan bagi pasien. Buku panduan ini
mencakup panduan Praktik Klinik Keperawatan Stase Keperawatan Medikal
Bedah. Stase ini bertujuan agar mahasiswa perawat dapat memenuhi perawatan
medikal bedah pasien selama proses perawatan.
Akhirnya, saya mengucapkan terima kasih dan penghargaan sebesar-besarnya

bagi tim penyusun Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan ini atas kontribusi
yang telah diberikan. Semoga buku ini dapat memberikan manfaat bagi dunia
praktik klinik keperawatan.
Banjarmasin, Mei 2014

Ketua STIKES Muhammadiyah Banjarmasin
M. Syafwani, M.Kep., Sp. Jiwa
i
PRAKATA
Alhamdulillahirabbil’aalamin, segala puja dan puji syukur dipanjatkan kepada

Allah Yang Maha Penyayang. Tanpa karunia-Nya, mustahillah naskah buku ini
terselesaikan tepat waktu mengingat tugas dan kewajiban lain yang bersamaan
hadir.
Upaya menjaga mutu Praktik Asuhan Keperawatan perlu adanya keseragaman

dalam Pedoman Tindakan Asuhan Keperawatan. Hal ini perlu dilakukan supaya
output yang dihasilkan dapat memberikan layanan asuhan keperawatan kepada
pasien dengan mengutamakan keamanan dan kesehatan bagi pasien. Menjamin
tercapainya tujuan di atas diperlukan pengawasan terhadap kepatuhan dalam
menjalankan pedoman ini dan proses evaluasi secara berkala terhadap isi buku
agar sesuai dengan perkembangan ilmu keperawatan terkini. Menjawab kebutuhan
pemberian asuhan keperawatan yang sesuai dengan pedoman dan terkini, maka
kami telah menyusun Buku Pedoman Praktik Klinik Keperawatan Stase
Keperawatan Medikal Bedah. Buku ini menjadi acuan dasar bagi mahasiswa
perawat dalam memberikan asuhan keperawatan berdasarkan prinsip-prinsip
caring, holistik dan komprehensif.
Akhirnya, kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua

pihak yang terlibat dalam penyusunan buku ini. Semoga buku pedoman ini
bermanfaat bagi kita semua.

Ka. Bidang Keperawatan
RSUD Ulin Banjarmasin
H. Iswantoro, S.Kp., M.M.
ii
KATA PENGANTAR
Alhamdulillahirabbil ’alamin, segala puji bagi Allah SWT atas segala nikmat yang
diberikan-Nya sehingga buku panduan ini bisa diselesaikan sesuai waktu yang
ditargetkan. Selanjutnya, Salawat dan salam semoga selalu tercurah bagi
junjungan kita Nabi Besar Muhammad SAW.
Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Keperawatan ini berisi panduan-

panduan bagi mahasiswa perawat dalam memenuhi kebutuhan-kebutuhan dasar
pasien selama proses perawatan. Akhirnya, kami menghaturkan terima kasih yang
sebesar-besarnya kepada seluruh pihak yang telah bersumbangsih terhadap
penyelesaian buku ini.

Hormat kami,
Tim Penyusun
iii
DAFTAR ISI
PRAKATA........................................................................................................................... i
PRAKATA.......................................................................................................................... ii
KATA PENGANTAR ....................................................................................................... iii
DAFTAR ISI...................................................................................................................... iv
PEMASANGAN SELANG NGT ....................................................................................... 1
MELEPAS SELANG NGT ................................................................................................ 6
MEMBERIKAN MAKAN DENGAN SELANG NGT ..................................................... 8
MELAKUKAN KATETERISASI URINE ...................................................................... 11
MEMASANG KATETER KONDOM ............................................................................. 17
MELEPAS KATETER ..................................................................................................... 21
MELAKUKAN PERAWATAN KATETER.................................................................... 24
IRIGASI KANDUNG KEMIH......................................................................................... 29
PEMBERIAN OKSIGEN DENGAN NASAL KANUL .................................................. 33
PEMBERIAN OKSIGEN DENGAN MASKER ............................................................. 36
BATUK EFEKTIF ............................................................................................................ 40
FISIOTERAPI DADA ...................................................................................................... 43
POSTURAL DRAINAGE ................................................................................................ 47
PEMBERIAN TERAPI NEBULIZER ............................................................................. 51
PERAWATAN TRAKEOSTOMI .................................................................................... 55
PENGAMBILAN SAMPEL SPUTUM BTA................................................................... 59
PERSIAPAN DAN PEMERIKSAAN SPUTUM BIAKAN ............................................ 63
PERAWATAN WATER SEALED DRAINAGE (WSD) ................................................ 66
MEMASANG INFUS ....................................................................................................... 72
MERAWAT INFUS ......................................................................................................... 78
MELEPAS INFUS ............................................................................................................ 81
iv
PENGAMBILAN DARAH INTRAVENA ...................................................................... 84
PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH.............................................................................. 89
MEREKAM EKG ............................................................................................................. 93
PEMBERIAN OBAT MELALUI ORAL ......................................................................... 99
PEMBERIAN OBAT MELALUI SUBLINGUAL ........................................................ 103
PEMBERIAN OBAT MELALUI INJEKSI INTRAMUSKULAR ............................... 106
PEMBERIAN INJEKSI INTRACUTAN ....................................................................... 110
PEMBERIAN OBAT MELALUI SUBCUTAN ............................................................ 113
PEMBERIAN INJEKSI INTRAVENA.......................................................................... 116
PEMBERIAN OBAT SECARA SUPOSITORIA .......................................................... 119
PEMBERIAN OBAT MELALUI REKTAL .................................................................. 123
PEMBERIAN OBAT MELALUI VAGINA .................................................................. 126
PEMBERIAN OBAT SECARA TOPICAL ................................................................... 130
PERAWATAN LUKA BERSIH .................................................................................... 134
PERAWATAN LUKA BAKAR .................................................................................... 138
PERAWATAN LUKA KOTOR ..................................................................................... 141
MELAKUKAN PERAWATAN KOLOSTOMI ............................................................ 145
MELAKUKAN IRIGASI KOLOSTOMI....................................................................... 149
TES WEBER .................................................................................................................. 154
TES RINNE .................................................................................................................... 157
TES SCHWABACH ....................................................................................................... 159
AUDIOMETRI NADA MURNI (PURE TONE AUDIOMETRY) .............................. 162
PEMBERIAN OBAT TETES HIDUNG ........................................................................ 166
IRIGASI TELINGA........................................................................................................ 170
IRIGASI HIDUNG ......................................................................................................... 173
PENGKAJIAN VISUS MATA ...................................................................................... 176
PENGKAJIAN LAPANG PANDANG .......................................................................... 180
v
PENGUKURAN TEKANAN INTRAOKULER ........................................................... 183
PEMOTONGAN BULU MATA .................................................................................... 189
PENCABUTAN (EPILASI) BULU MATA................................................................... 192
PEMBERIAN OBAT SALEP MATA............................................................................ 195
IRIGASI MATA ............................................................................................................. 199
IRIGASI SALURAN AIR MATA (ANEL TEST)......................................................... 202
PEMBERIAN OBAT TETES MATA ............................................................................ 205
PENGGANTIAN BALUTAN PASCA BEDAH MATA............................................... 210
PEMASANGAN SKIN TRAKSI ................................................................................... 215
PERAWATAN SKIN TRAKSI ...................................................................................... 219
PENGENALAN OBAT KEMOTERAPI ....................................................................... 220
PENCEGAHAN EKSTRAVASASI CAIRAN .............................................................. 226
PENANGANAN SYOK ANAFILAKTIK ..................................................................... 229
HEMODIALISA ............................................................................................................. 233
PENGKAJIAN KULIT ................................................................................................... 245
PENGKAJIAN SISTEM GASTROINTESTINAL ........................................................ 252
PENGKAJIAN SISTEM KARDIOVASKULAR .......................................................... 259
PENGKAJIAN SISTEM PERNAPASAN ..................................................................... 268
PENGKAJIAN SISTEM MUSKULOSKELETAL........................................................ 278
PENGKAJIAN SISTEM SARAF ................................................................................... 288
PENGKAJIAN SISTEM PENGLIHATAN ................................................................... 300
PEMERIKSAAN TELINGA, HIDUNG, MULUT, TENGGOROKAN, TIROID DAN

LEHER............................................................................................................................ 306
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH ..................................... 311
FORMAT RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH ..................................... 319
FORMAT RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DI RUANG ORTHOPEDI

........................................................................................................................................ 323
vi
PEMASANGAN SELANG NGT
A. Definisi
Memasang selang dari hidung ke lambung yang bertujuan untuk memberikan
nutrisi enteral atau untuk tujuan terapi (kumbah lambung). (Potter & Perry,
2012)
B. Tujuan
Tujuan pemasangan selang nasogastrik menurut Potter & Perry, 2012 adalah
sebagai berikut:
1. Sebagai terapi untuk memberikan nutrisi / obat langsung ke lambung pada
pasien yang tidak mampu memenuhi kebutuhan nutrisi secara oral.
2. Sebagai tindakan untuk melakukan bilas lambung (lavage).
C. Indikasi
1. Pasien yang mengalami gangguan pemenuhan nutrisi melalui oral.
2. Pasien koma.
3. Pasien yang memerlukan tindakan bilas lambung.
D. Kontra Indikasi
1. Pasien fraktur basis crania.
E. Peralatan
1. Selang NGT (ukuran disesuaikan).
2. Jelly untuk lubrikan.
3. Tongue spatel.
4. Lampu senter.
5. Spuit 50cc.
6. Plester (siapkan 5cm dan 8cm yang telah dibelah tengah).
7. Tisu.
8. Air mineral .
1
9. Sarung tangan steril.
10. Stetoskop.
F. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
No Langkah-langkah Nilai Tidak
Memuaskan dilakukan Nilai
Memuaskan
1 a. Jelaskan prosedur 5
pada pasien
b. Jaga privasi pasien
dan atur posisi
pasien duduk (jika
tidak ada
kontraindikasi) atau
posisikan nyaman
bagi perawat
bekerja.
2 a. Kaji level 5
kesadaran pasien
dan kemampuanya
untuk mengikuti
perintah.
b. Siapkan peralatan
dekat dengan
perawat, kaji
kondisi hidung
pasien bersihakan
dari kotoran
hidung.
3 Minta pasien untuk 10

rilek dan bernapas
normal, kaji
kepatenan napas dan
tentukan lubang
hidung yang akan
dimasukan selang
NGT ( hidung yang
aliran udaranya lebih
rendah).
4 Cuci tangan, gunakan 20

sarung tangan dan
lakukan pengukuran
panjang selang NGT
yang akan dimasukan
a. Metode
tradisional : ukur
panjang selang
NGT dari ujung
puncak hidung ke
2
ujung telinga ke
proxesus xipoid
b. Metode Hanson :
pertama berikan
tanda pada ukuran
50cm kemudian
lakukan
pengukuran seperti
pengukuran
tradisional, panjang
selang yang
dimasukan adalah
diantara tanda
50cm dan hasil
pengukuran
tradisional tersebut.
c. Beri tanda pada
hasil pengukuran
tersebut
menggunakan
plester yang sudah
disiapkan (batas
selang yang akan
dimasukan)
d. Berikan jelly pada
selang NGT
sepanjang 7-10cm.
5 Beritahukan kepada 10
pasien bahwa selang
akan dimasukan,
instruksikan pasien
untuk bernapas
normal. Usahakan
leher pasien extensi.
6 Masukan selang 20
secara perlahan,terus
masukan sampai
nasofaring flexikan
leher pasien
instruksikan pasien
untuk menelan
(berikan minum air
mineral). Masukan
selang NGT sampai
batas yang telah
ditentukan. Jika
pasien batuk /
tersedak istirahat
sejenak jangan
memaksakan untuk
terus memasukan
selang.
3
7 Lakukan pengecekan 20
posisi selang
a. Masukan ujung
selang NGT dalam
gelas yang berisi
air, jika ada
gelembung udara
maka NGT salah
masuk ke trakea.
b. Aspirasi dengan
perlahan cairan
lambung.
c. Sambungkan spuit
pada ujung selang
NGT, letakan
stetoskop di atas
diafragma kuadran
kiri atas abdomen
pasien tepat di
bawah garis kosta.
Suntikan 10-20ml
udara dengan
dorongan kuat
sambil auskultasi
abdomen.(bila
terdengarbunyi
berarti pipa masuk
ke epigastrium,
kemudian udara
tadi dikeluarkan
lagi.
d. Bila selang tidak
pada lambung,
masukan selang 2
– 5 cm lagi dan
periksa kembali
posisinya.
8 Amankan selang 5
dengan plester,
tempatkan ujung
plester di atas batang
hidung pasien.
9 Rapikan alat, cuci 5

tangan dan
dokumentasi.
Total 100
4
Catatan:
1. Keterampilan mencuci tangan dan komunikasi (mengucap salam, menyapa
pasien) sudah terintegrasi dalam tindakan.
2. Nilai batas lulus adalah 65.
Bobot kerja:
0 = Langkah tidak dikerjakan.
1 = Langkah dikerjakan, namun belum benar.
2 = Langkah dikerjakan dengan benar.
Total nilai   ( Nilai setiap langkah X bobot)

 _________
Lambang Rentang Nilai Keterangan

A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
5
MELEPAS SELANG NGT
A. Definisi
Melepas selang NGT dilakukan bila pasien tidak lagi memerlukan dekompresi
gastrik, makan atau pencucian gastrik melalui selang. (Potter & Perry, 2012)
B. Tujuan
Melepaskan selang NGT. (Potter & Perry, 2012)
C. Indikasi
-
D. Kontra Indikasi
-
E. Peralatan
1. Sarung tangan bersih
2. Tisu
3. Handuk
4. Basin
F. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
Memuaskan
1 a. Jelaskan prosedur, 10
Cuci tangan dan
gunakan sarung
tangan
b. Letakan handuk di
bawah dagu
pasien
2 Lepaskan plester 20
dari batang hidung
pasien.
3 Minta pasien 25
6
memegang tisu,
instruksikan pasien
untuk mengambil
napas dalam selama
proses pencabutan
selang.
4 Tarik selang dengan 25
mantap dan
perlahan saat pasien
menarik napas
dalam (jangan
menarik terlalu
perlahan atau terlalu
cepat).
5 Buang selang dan 10
peralatan pada
basin. Bersihkan
hidung pasien.
6 Cuci tangan dan 10
dokumentasi.
Total 100
Catatan:
Bobot kerja:
 _________

A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
7
MEMBERIKAN MAKAN DENGAN SELANG NGT
A. Definisi
Memberikan nutrisi enteral/obat-obatan melalui selang yang di masukan dari
hidung ke gastrik. (Potter & Perry, 2012)
B. Tujuan
Memberikan nutrisi, cairan atau obat melalui selang pada pasien yang tidak
mampu memenuhi nutrisinya secara oral. (Potter & Perry, 2012)
C. Indikasi
1. Pemberian nutrisi cair.
2. Pemberian obat.
D. Kontra Indikasi
Pemberian nutrisi/obat harus di haluskan terlebih dulu, suhu makanan tidak
boleh terlalu panas/dingin.
E. Peralatan
1. Spuit 50cc.
2. Stetoskop.
3. Makanan/obat yang diresepkan (dihaluskan/dicairkan).
4. Sarung tangan bersih.
F. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
Memuaskan
1 Jelaskan prosedur, 5
Cuci tangan dan
gunakan sarung
tangan.
2 Siapkan formula 10
makanan/obat yang
8
sudah diresepkan.
Auskultasi bising
usus pasien.
3 Posiskan pasien 20
fowler tinggi atau
tinggikan kepala
tempat tidur 30
derajat. Aspirasi
cairan lambung
dengan spuit untuk
memastikan posisi
selang NGT.
4 Mulai memberikan 20
makan, hubungkan
spuit ke ujung
selang dan tinggikan
45cm di atas kepala
pasien. Isi spuit
dengan formula dan
biarkan spuit
kosong secara
bertahap. Berikan
air melalui selang
makan bersamaan
atau diantara makan.
5 Bilas selang setelah 20

semua formula
diberikan (jangan
membiarkan sisa
makanan tertinggal
pada selang).
6 Bila selang NGT 15

tidak digunakan
lagi, klem ujung
proksimal selang.
7 Rapikan pasien, 10
rapikan alat, cuci
tangan dan
dokumentasi.
Total 100
Catatan:
9
Bobot kerja:

 _________

A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
10
MELAKUKAN KATETERISASI URINE
A. Definisi
Memasukkan kateter ke dalam kandung kemih lewat uretra dengan
menggunakan teknik aseptik yang bertujuan untuk mengosongkan kandung
kemih dan dapat dilakukan dengan dua cara yaitu intermitan dan indwelling
(Jacob, et.al.,2013: 255).
B. Tujuan
Tujuan dilakukan katerisasi urine dalam Jacob, et.al. (2013: 255) adalah:
1. Meredakan retensi urine akut dan kronis.
2. Menghilangkan distensi kadung kemih.
3. Menilai sisa urine pasca pengosongan kandung kemih.
4. Memudahkan drainase kadung kemih dan membidai uretra.
C. Indikasi
Indikasi dilakukan katerisasi urine dalam Jacob, et.al. (2013: 255) adalah:
1. Pasien yang kehilangan kesadaran.
2. Pasien persiapan operasi atau pasca operasi besar.
3. Kondisi terjadinya retensi atau inkontinensia urine.
4. Penatalaksanaan pasien yang dirawat karena trauma medula spinalis,
gangguan neuromuskular, atau inkompeten kandung kemih atau jika
dilakukan pencucian kandung kemih.
D. Kontraindikasi
Pasien yang mengalami cedera uretra dan/atau pasien yang mampu untuk
berkemih spontan (Jacob, et.al., 2013: 255).
11
E. Peralatan
2. Kateter dan urine bag (1 set).
3. Kidney basin dan magkuk kecil.
4. Baskom berisi air hangat, sabun, waslap, pispot, handuk dan wadah
penampung bahan.
5. NaCl steril, larutan antiseptik, syringe 20 cc, pelumas yang larut dalam air/
gel.
6. Kasa steril, plestar, gunting, forsep arteri, dan forsep pemisah.
F. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
Memuaskan
1. a. Jelaskan prosedur 5
pada pasien dan
berikan privasi.
b. Persiapkan
tempat, alat dan
cuci tangan.
2. Posisikan pasien: 10
Jika wanita:
telentang dengan
lutut ditekuk, dan
paha dalam posisi
rotasi eksternal.
Jika pria: posisi
telentang dengan
paha sedikit
diabduksi.
a. Tuangkan larutan
antiseptik ke
dalam magkuk
steril, buka
pembungkus luar
kateter dan
letakkan di atas
kidney basin.
b. Buka pelumas,
pencet dan buang
tetesan pertama
dan tuangkan
yang berikutnya
diatas kasa steril
dan letakkan di
atas kidney basin.
12
3. a. Isi syringe 10
dengan NaCl
steril, periksa
kateter
(kembangkan,
pinggirkan
kateter dengan
syringe sudah
terhubung).
b. Pakai sarung
tangan steril.
c. Lumasi ujung
kateter secara
bebas dan
letakkan dalam
kidney basin
siapkan
digunakan.
4. Bersikan meatus 15
uretra dengan
larutan antiseptik
atau air steril.
. Wanita
a. Gunakan tangan
tidak dominan,
lebarkan labia
perlahan,
paparkan meatus
uretra.
Pertahankan
posisi tangan
selama prosedur.
b. Ambil kapas yang
sudah dibasahi
dengan tangan
dominan
c. Bersihkan area
perineum mulai
dari klitoris
menuju anus
dengan urutan
meatus-labia
minor-labia
mayor, gunakan
satu usapan ulang
bila perlu.
Pria
a. Genggam penis
dengan tegas di
bawah glans
dengan tangan
tidak dominan.
b. Tarik kulitpenis
dan tahan sampai
13
prosedur selesai.
c. Ambil kapas yang
sudah dibasahi
dengan tangan
dominan,
d. bersihkan meatus
yang dilanjutkan
dengan gerakan
memutar keluar,
gunakan sekali
usapan, ulang bila
perlu.
5. a. Masukkan kateter 30
sepanjang 15-25
cm pada pasien
pria dan 2,5-5 cm
pada pasien
wanita, sampai
urine mengalir
keluar. Jangan
memaksa masuk
kateter.
b. Jika menemukan
hambatan, tunggu
sementara waktu
untuk spinkter
berelaksasi.
Instruksikan
pasien untuk
menarik napas
dalam ketika
kateter
dimasukkan.
6. Jika dilakukan 20
kateterisasi
intermitan
a. Tampung semua
urine dalam
wadah
penampung
bahan.
b. Lepas kateter jika
kateterisasi
intermitan sudah
selesai dilakun.
. Jika dilakukan
kateterisasi retensi
a. Suntikkan air
distensi steril
untuk
mengembang-kan
balon.
b. Tarik kateter
14
keluar secara
perlahan untuk
memastikan
stebilitas.
c. Hubungkan
kateter dengan
kantung urine
(urine bag) yang
diikat ke ranjang
di bawah
ketinggian
kantong kemih.
d. Rekatkan selang
ke paha dengan
menggunakan
plestar.
7. a. Bersihkan tempat 10
dan alat serta
lepas sarung
tangan.
b. Cuci tangan.
c. Catat prosedur
dan hasil
pemantauan.
Total 100
Catatan:
Bobot kerja:

 _________
15
A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
16
MEMASANG KATETER KONDOM
A. Definisi
Memasang sebuah sarung kondom tipis pada penis untuk drainase urine tanpa
memasukkan kateter ke dalam uretra (Jacob, et.al.,2013: 253).
B. Tujuan
Tujuan memasang kateter kondom dalam Jacob et. al., (2013: 253) adalah:
1. Mendrainase urine pada pasien inkontinensia.
2. Memungkinkan pasien melakukan aktivitas fisik normalnya tanpa takut
merasa malu karena inkontinensianya.
C. Indikasi
Pasien pria dengan inkontinensia yang masih mampu buang air kecil secara
spontan dan tuntas (Jacob, et.al.,2013: 253).
D. Kontraindikasi
-
E. Peralatan
1. Sarung kondom karet/ kondom kateter.
2. Sehelai plestas dan preparat kulit.
3. Kantung penampung urine dengan selang drainase.
4. Baskom berisi air hangat dan sabun.
5. Handuk dan waslap.
6. Sarung tangan sekali pakai.
7. Kain.
8. Pisau cukur (kalau diperlukan).
17
F. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
Memuaskan
1. a. Jelaskan 5
prosedurnya pada
pasien dan
berikan privasi
dengan menutup
pintu atau tirai.
b. Cuci tangan dan
pakai sarung
tangan.
2.* a. Bantu pasien 10

dalam posisi
terlentang.
b. Letakkan handuk
besar pada tubuh
bagian atas. Lipat
selimut hingga
menutup
ekstrimitas
bawah. Hanya
alat kelamin yang
dipaparkan.
c. Perikasa kondisi
pasien apakah ada
iritasi, ekskoriasi,
bengkak atau
perubahan warna
kulit.
3. a. Lakukan 10
perawatan penis
dan keringkan
secara
menyeluruh.
b. Cukur rambut
pada pangkal
penis bila
diperlukan.
4.* Siapkan kantung 10

penampung urine
(urine bag) dan
selangnya. Jepit
pintu keluar
drainase. Ikat
kantung
penampung ke
rangka ranjang atau
tungkai pasien.
18
5.* Oleskan antiseptik 10
kebagian proksimal
penis pada tempat
dimana sarung
kondom akan
dipelestar dan
biarkan mengering
selama 30-60 detik.
6* a. Pegang penis 25
pada pangkal
penis dengan
menggunakan
tangan yang tidak
dominan dan
gulung sarung
kondom pada
penis dengan
menggunakan
tangan yang
dominan.
b. Berikan jarak 2,5-
5 cm antara ujung
glans penis dan
ujung kateter
kondom.
c. Lingkari batang
penis dengan pita
plestar dan hanya
boleh menyentuh
sarung kondom.
Plestar dipasang
2,5 cm dari ujung
proksimal penis
dan jangan
melingkari atau
merkatkan plestar
terlalu kencang
pada penis.
d. Hubungkan
selang drianse ke
ujung kateter
kondom dan
pastikan kondom
tidak terpelintir.
Gulung selang
pada ranjang dan
ikat pada sprei
bawah.
7. e. Letakkan psien 10
pada posisi aman
dan nyaman.
f. Lepas sarung
tangan.
19
g. Buang peralatan
yang sudah
terkontaminasi
dan cuci tangan.
8.* Kembali setelah 30- 10

60 menit untuk
memantau drainase
urine dan inspeksi
batang penis secara
teratur.
9. Catat dan laporkan 10

waktu pemasangan
kondom, kondisi
kulit dan pola
berkemih.
Total 100
Catatan:
Bobot kerja:

 _________
A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
20
MELEPAS KATETER
A. Definisi
Melepas drainase urine pada pasien yang dipasang kateter (Jacob, et.al.,2013:
264).
B. Tujuan
Tujuan pelepasan kateter dalam Jacob, et.al. (2013: 264) adalah:
1. Merangsang fungsi normal kandung kemih.
2. Mencegah trauma pada uretra.
3. Mencegah infeksi.
C. Indikasi
Indikasi pelepasan kateter dalam Jacob, et.al. (2013: 264) adalah:
1. Pasien yang terpasang kateter lebih dari 7 hari.
2. Pasien yang tidak memerlukan pemasangan kateter menetap.
D. Kontraindikasi
-
E. Peralatan
1. Syringe tanpa jarum 10 cc.
3. Alas pelindung.
4. Sabun, handuk dan perlak.
5. Wadah untuk pembuangan sampah.
6. Urinoir atau pispot.
7. Kidney basin.
21
F. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
Memuaskan
1. Identifikasi pasien 5
dan jelaskan
prosedurnya.
2. Berikan privasi dan 5

posisikan pasien
telentang.
3. Siapkan kain 5
penutup dan hanya
menyisakan sedikit
daerah perineum.
Letakkan alas
pelindung di bawah
paha pasien.
4. a. Kosongkan urine 15
dalam selang ke
dalam kantung
urine.
b. Lepas plestar
apapun yang
merekatkan
kateter pada
tungkai.
5. Masukkan ujung 15
syringe ke dalam
pintu saluran balon
dan keluarkan
semua udara atau
cairan dan balon,
umumnya 5-10 cc.
6. Instruksikan pasien 15
untuk menarik
napas dalam bila
memungkinkan
serta tarik kateter
secara lembut dan
mulus saat
ekspirasi. Berhenti
bila menemui
hambatan dan
periksa kembali
pintu saluran balon.
7. Perhatikan sedimen, 15
mucus, atau darah
apapun yang
menempel pada
kateter.
22
8. Bersihkan area 10
perineum pasien
atau berikan waslap
hangat.
9. a. Selimuti pasien 5
dan posisikan
senyaman
mungkin.
b. Lepas sarung
tangan dan cuci
tangan.
10. Catat waktu dan 10

jumlah urine dari
buang air pertama.
Berikan pispot/
urinoir setiap 2-4.
jam.
Total 100
Catatan:

Bobot kerja:
 _________
A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
23
MELAKUKAN PERAWATAN KATETER
A. Definisi
Membersihkan meatus uretra, kulit disekitar lokasi pemasangan kateter, dan
prerineum untuk pasien tirah baring yang terpasang kateter dalam/retensi
(Jacob, et.al., 2013: 261).
B. Tujuan
Tujuan tindakan ini dalam Jacob, et.al. (2013: 261):
1. Memberikan kenyamanan pada pasien.
2. Mengurangi kemungkinan timbulnya infeksi saluran kemih.
C. Indikasi
Dilakukan pada pasien yang terpasang kateter permanen (Jacob, et.al., 2013:
261).
D. Kontraindikasi
-
E. Peralatan
1. Perangkat perawatan kateter: forsep arteri, ibu jari, kapas bulat/ kapas
usap. Mangkuk untuk losion antisptik dan air steril.
2. Sebuah nampan bersih berisi: waslap atau handuk bersih 2, air hangat,
sabun, losion antiseptik, NaCl 0,9%, perlak, salep antibiotik, sarung
tangan bersih dan steril, duk, kidney basin, plestar dan gunting.
24
F. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
Memuaskan
kepada pasien
dan berikan
privasi.
b. Persiapkan
peralatan dan
dekatkan ke
pasien.
c. Cuci tangan.
2. Atur posisi pasien: 5

a. Wanita; posisi
telentang dengan
lutut ditekuk.
b. Pria: posisi
terlentang.
3. a. Letakkan perlak 5
dibawah pasien.
b. Selimuti pasien
dengan hanya
memaparkan area
perineum.
4. Pakai sarung tangan 5

bersih.
5.* Periksa meatus dan 10

jaringan sekitarnya
untuk melihat
apakah ada
imflamsi,
pembengkakkan
dan secret atau
tidak. Perhatika
jumlah, warna, bau,
dan konsistensi
sekret.
6.* Bersihkan area 20

Pada wanita:
a. Bersihkan labia
mayora dengan
sabun dan air.
Gunakan tangan
yang tidak
dominan untuk
memisahkan labia
dari paha secara
perlahan, dengan
tangan yang
25
dominan, cuci
lipatan-lipatan
kulit dan lap dari
arah perineum ke
anus. Ulangi pada
sisi yang lain
dengan
menggunakan sisi
waslap yang lain.
b. Lebarkan labia
mayor dengan
tangan yang tidak
dominan untuk
memaparkan
meatus uretra dan
orifisium vagina
dengan tangan
yang dominan,
bersihkan daerah
sekitar labia
minora, klitoris,
dan orifisium
vagian secara
menyeluruh
dengan sisi lain
waslap.
Pria:
a. Genggam batang
penis secara
lembut.
b. Cuci ujung penis
pada bagian
meatus uretra
terlebih dahulu,
dengan
menggunakan
gerakan memutar,
bersihkan dari
bagian meatus
kemudian kearah
luar den ke
bawah ke batang
penis. Ulang
sampai bersih
dengan waslap
yang berbeda.
7.* a. Lepas sarung 10

tangan dan cuci
tangan.
b. Pasang sarung
tangan steril.
8.* a. Bersihkan kateter 30

dari meatus ke
26
arah luar
sepanjang kurang
lebih 3-5 cm
dengan usapan
NaCl. Ulangi bila
perlu.
b. Oleskan salep
antibiotik pada
meatus uretra
sepanjang 2,5 cm
pada kateter dan
pada kateter yang
direkatkan.
9. a. Posisikan pasien 5
pada posisi yang
aman dan
nyaman.
b. Lepas sarung
tangan, buang
peralatan yang
sudah
terkontaminasi
dan
c. cuci tangan.
10. Catat dan laporkan 5

kondisi jaringan
perineum, waktu
pelaksanaan
prosedur, respon
pasien dan kelainan
yang ditemukan.
Total 100
Catatan:
Bobot kerja:
27
 _________

A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
28
IRIGASI KANDUNG KEMIH
A. Definisi
Membilas kandung kemih dengan menggunakan larutan khusus (Jacob,
et.al.,2013: 266)
B. Tujuan
Menurut Jacob, et.al. (2013: 266), tujuan tindakan ini adalah:
1. Membilas bekuan darah dan sedimen keluar dari kateter dan kandung
kemih.
2. Memasukkan obat ke dalam kandung kemih.
3. Mengembalika potensi kateter.
C. Indikasi
Menurut Jacob, et.al. (2013: 266), tindakan ini diindikasikan pada:
1. Pasien dengan peradangan saluran kemih bagian atas.
2. Pasien dengan peradangan kandung kemih.
D. Kontra Indikasi
-
E. Peralatan
2. Duk/ perlak steril (tahan air).
3. Kateter retensi tiga jalur (in situ).
4. Selang dan kantung drainase steril pada tempatnya.
5. Swab antiseptic steril.
6. Wadah pemampungan steril.
7. Larutan irigasi steril yang dihangatkan atau berada pada suhu kamar,
NaCl 0,9%, aqua destilata, atau cairan yang diresepkan.
8. Selang infus.
29
9. Tiang/standar infuse.
10. Kidney basin.
F. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
Memuaskan
1. Perikasa instruksi 5
dokter dan rencana
asuhan keperawatan
dengan jelas,
jumlah dan
kekuatan cairan
irigasi serta
alasannya.
2. Persiapan pasien 10
Jelaskan prosedur
dan tujuan kepada
pasien.
Berikan privasi dan
tutupi/ selimut
pasien.
Kosongkan, ukur
dan catat jumlah
serta penampilan
urine dalam
kantung urine.
3. Siapkan peralatan. 5
4. Cuci tangan. 20
Hubungkan selang
infuse irigasi
kelarutan irigasi
dan bilas selang
dengan larutan
tersebut.
Hubungkan selang
irigasi ke pintu
saluran masuk
kateter 3 jalur, dan
hubungkan jika
tidak terpasang.
5. Irigasi kandung 30
kemih.
Jika irigasi
intermiten/
terputus.
a. Masukkan cairan
irigasi sesuai
30
jumlah yang di
instruksikan, atau
standar 150 cc.
b. Klem selang
irigasi bila ada
instruksi cairan
drainase tetap di
dalam kandung
kemih.
c. Buka selang
drainase dan
pantau aliran
keluarnya ke
dalam kantung
urine.
Jika rigasi kandung
kemih kontinyu:
a. Atur klem pada
selang irigasi
untuk mengatur
aliran cairan
irigasi mengalir
ke dalam kateter
dan kandung
kemih.
Pantau warna,
kejernihan,
sedimen, dan
volume urine saat
mengalir ke dalam
kantung drainase.
6. Rekatkan kateter 5
pada paha dengan
plestar.
7. Periksa kondisi 15
pasien serta
toleransinya
terhadap prosedur.
8. Bersihkan dan 5
simpan alat,
bungkus dan buang
sampah setelah
tindakan.
9. Cuci tangan dan 5

catat prosedur.
Total 100
31
Catatan:
Bobot kerja:

 _________

A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
32
PEMBERIAN OKSIGEN DENGAN NASAL KANUL
A. Definisi
Kanul nasal adalah alat sederhana yang dapat dimasukan ke lubang hidung
untuk memberikan oksigen dan yang memungkinkan pasien untuk bernapas
melalui mulut atau hidung. Pemberian oksigen pada pasien yang memerlukan
oksigen secara kontinyu dengan kecepatan aliran 1-6 liter/menit serta
konsentrasi 20-40%. (Potter & Perry, 2012)
B. Tujuan
1. Meningkatkan ekspansi dada
2. Memperbaiki status oksigenasi pasien dan memenuhi kekurangan oksigen
3. Membantu kelancaran metabolisme
4. Mencegah hipoksia
5. Menurunkan kerja jantung
6. Menurunkan kerja paru –paru pada pasien dengan dyspnea
7. Meningkatkan rasa nyaman dan efisiensi frekuensi napas pada penyakit paru
(Aryani, 2009:53)
C. Indikasi
Efektif diberikan pada pasien yang mengalami :
1. Gagal nafas
2. Gangguan jantung (gagal jantung)
3. Kelumpuhan alat pernafasan
4. Perubahan pola napas.
5. Keadaan gawat (misalnya : koma)
6. Trauma paru
7. Metabolisme yang meningkat : luka bakar
8. Post operasi pada kasus tertentu
9. Keracunan karbon monoksida
33
10. Pasien yang bernapas spontan tetapi membutuhkan alat bantu nasal kanula
untuk memenuhi kebutuhan oksigen (keadaan sesak atau tidak
sesak).(Aryani, 2009:53)
D. Kontra Indikasi
Tidak ada kontraindikasi pada pemberian terapi oksigen dengan syarat
pemberian jenis dan jumlah aliran yang tepat. Namun demikan, Jika pasien
terdapat obstruksi nasal maka hindari pemakaian nasal kanul. (Aryani,
2009:53)
E. Peralatan
1. Kanula Nasal
2. Selang oksigen
3. Humidifier
4. Sumber oksigen dengan flow meter (Regulator)
F. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
Memuaskan
1 Perawat cuci tangan 10
dan gunakan sarung
tangan bersih
2 Hubungkan kanula 20
ke selang oksigen
34
3 Atur aliran oksigen 30
sampai kecepatan
yang disarankan.
Observasi bahwa air
di humidefier
bergelembung.
4 Pasang prong kanula 30

pada hidung pasien
dan atur pengikat
untuk kenyamanan
pasien.
5 Perawat cuci tangan, 10

rapikan pasien dan
dokumentasi.
Total 100
Catatan:
Bobot kerja:

 _________

A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
35
PEMBERIAN OKSIGEN DENGAN MASKER
A. Definisi
Pemberian oksigen kepada pasien dengan menggunakan masker yang dialiri
oksigen dengan posisi menutupi hidung dan mulut pasien. Face mask
bermacam-macam, di antaranya rebreathing dan non-rebreathing mask,
perbedaannya terletak pada adanya vulve yang mencegah udara ekspirasi
terinhalasi kembali. (Aryani, 2009:54)
1. Macam Bentuk Masker :
a. Simple face mask mengalirkan oksigen konsentrasi oksigen 40-60%
dengan kecepatan aliran 5-8 liter/menit.
b. Rebreathing mask mengalirkan oksigen konsentrasi oksigen 60-80%
dengan kecepatan aliran 8-12 liter/menit. Memiliki kantong yang terus
mengembang baik, saat inspirasi maupun ekspirasi. Pada saat
inspirasi, oksigen masuk dari sungkup melalui lubang antara sungkup
dan kantung reservoir, ditambah oksigen dari kamar yang masuk
dalam lubang ekspirasi pada kantong. Udara inspirasi sebagian
tercampur dengan udara ekspirasi sehingga konsentrasi CO2 lebih
tinggi daripada simple face mask. (Tarwoto&Wartonah, 2010:37)
c. Non rebreathing mask mengalirkan oksigen konsentrasi oksigen

sampai 80-100% dengan kecepatan aliran 10-12 liter/menit. Pada
prinsipnya, udara inspirasi tidak bercampur dengan udara ekspirasi
karena mempunyai 2 katup, 1 katup terbuka pada saat inspirasi dan
tertutup saat pada saat ekspirasi, dan 1 katup yang fungsinya
36
mencegah udara kamar masuk pada saat inspirasi dan akan membuka
pada saat ekspirasi. (Tarwoto&Wartonah, 2010:37)
Indikasi : pasien dengan kadar tekanan CO2 yang tinggi. (Asmadi,
2009:34)
B. Tujuan
Memberikan tambahan oksigen dengan kadar sedang dengan konsentrasi dan
kelembaban yang lebih tinggi dibandingkan dengan kanul. (Suparmi, 2008:68)
Mengalirkan oksigen tingkat sedang dari hidung ke mulut, dengan aliran 5-6
liter/menit dengan konsentrasi 40 - 60%. (Suparmi, 2008:68)
C. Indikasi
Efektif diberikan pada pasien yang mengalami :
1. Gagal nafas
2. Gangguan jantung (gagal jantung)
3. Kelumpuhan alat pernafasan
4. Perubahan pola napas.
5. Keadaan gawat (misalnya : koma)
6. Trauma paru
7. Metabolisme yang meningkat : luka bakar
8. Post operasi pada kasus tertentu
9. Keracunan karbon monoksida
D. Kontra Indikasi
1. Pada pasien dengan PPOM (Penyakit Paru Obstruktif Menahun) yang
mulai bernafas spontan maka pemasangan masker partial rebreathing dan
37
non rebreathing dapat menimbulkan tanda dan gejala keracunan oksigen.
Hal ini dikarenakan jenis masker rebreathing dan non-rebreathing dapat
mengalirkan oksigen dengan konsentrasi yang tinggi yaitu sekitar 90-95%.
2. Face mask tidak dianjurkan pada pasien yang mengalami muntah-muntah
E. Peralatan
1. Masker oksigen
2. Selang oksigen
3. Humidifier
4. Sumber oksigen dengan flow meter (Regulator)
F. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
Memuaskan
1 Perawat cuci tangan 10
dan gunakan sarung
tangan bersih.
2 Hubungkan masker 15
ke selang oksigen.
3 Atur aliran oksigen 30

sampai kecepatan
yang disarankan.
Observasi bahwa air
di humidefier
bergelembung.
4 Pasang masker pada 30

hidung dan mulut
pasien dan atur
pengikat untuk
kenyamanan pasien.
5 Perawat cuci tangan, 15

rapikan pasien dan
dokumentasi.
Total 100
38
Catatan:
Bobot kerja:

 _________

A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
39
BATUK EFEKTIF
A. Definisi
Batuk efektif adalah latihan mengeluarkan sekret yang terakumulasi di saluran
pernapasan dengan cara dibatukan.
B. Tujuan
Tujuan batuk efektif :
1. Meningkatkan mobilisasi sekret.
2. Mencegah resiko tinggi retensi sekresi.
3. Mengeluarkan sputum untuk pemeriksaan diagnostik.
4. Membebaskan jalan napas dari akumulasi sekret.
5. Mengurasi sesak napas akibat alumulasi sekret.
C. Indikasi
1. Pasien dengan tirah baring lama.
2. Pasien dengan ventilasi.
3. Pasien dengan peningkatan produksi sputum.
4. Pasien dengan batuk tidak efektif.
5. Pasien dengan mobilisasi sekret tertahan (atelektaksis, abses paru,
pneumonia, post operative).
6. Pasien neurologi dengan kelemahan umum dan gangguan menelan atau
batuk.
D. Kontra Indikasi
1. Tension pnemothoraks.
2. Hemoptisis .
3. Gangguan kardiovaskular (hipertensi, hipotensi, infark miokard, aritmia).
4. Edema paru.
5. Efusi pleura luas.
40
E. Peralatan
1. Pot sputum diisi air + desinfektan.
2. Tisu.
3. Tempat tidur yang memungkinkan untuk posisi semi fowler atau kursi jika
pasien mampu melakukan pernapasan abdomen.
4. Bantal penyangga.
5. Air minum hangat.
F. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
Memuaskan
1*. Atur posisi pasien 10
semi fowler ditempat
tidur atau duduk di
kursi.
2*. Anjurkan pasien 20

bernapas pelan 2-3
kali melalui hidung
dan kemudian
mengeluarkan
melalui mulut.
3*. Instruksikan pasien 20

tarik napas dalam
kemudian ditahan
selama 1-3 detik dan
lakukan batuk
dengan
menggunakan otot
abdominal dan otot-
otot asesoris
pernapasan lainnya.
4.* Siapkan pot sputum, 20

anjurkan pasien
untuk membuang
sputum ditempat
yang telah
disediakan.
5. Bersihkan mulut
pasien dengan tisue.
6. Anjurkan pasien
istirahat sebentar.
41
7*. Anjurkan pasien 10
untuk mengulangi
prosedur 6s/d7 (± 3
kali).
8. Bila prosedur telah 10

selesai berikan
pasien minum air
hangat.
9. Dokumentasikan 10
jam, hari, tanggal.
Respon pasien).
Total 100
Catatan:
Bobot kerja:

 _________

A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
42
FISIOTERAPI DADA
A. Definisi
Fisioterapi dada adalah rangkaian tindakan keperawatan yang meningkatkan
efisiensi pernapasan , pengembangan paru, kekuatan otot dan eleminasi sekret
dengan tekhnik perkusi, vibrasi dan drainase postural.
B. Tujuan
Tujuan fisioterapi dada :
1. Melepaskan sekret kental dari saluran pernapasan yang tidak dapat
dilakukan dengan batuk efektif.
2. Meningkatkan pertukaran udara yang adekuat.
3. Menurunkan frekuensi pernapasan dan meningkatkan ventilasi pertukaran
udara.
4. Membantu batuk lebih efektif.
5. Mengurangi pernapasan dangkal.
C. Indikasi
1. Pasien yang menghasilkan banyak sputum.
2. Penyakit paru seperti bronchitis, pneumonia atau cronic obstructive
pulmonary disease.
3. Penyakit neuromuscular atauu cystic fibrosis seperti guillan-baree
syndrome.
4. Progressive musce weakness.
5. Pasien pre dan post operative.
6. Pasien dengan risiko atelektasis.
D. Kontra Indikasi
1. Perdarahan pada paru-paru.
2. Tumor paru.
3. Cedera kepala atau leher.
43
4. Fraktur pada tulas costae.
5. Kolaps pada paru-paru.
6. Terdapat luka pada dinding dada.
7. Tuberculosis.
8. Abses paru.
9. Fraktur tulang belakang.
10. Pernah mengalami serangan jantung.
11. Emboli pada pulmonary.
12. Luka bakar dan luka terbuka.
E. Peralatan
1. Handuk .
2. Pot sputum dengan desinfektan.
F. Persiapan pasien
1. Memberikan salam dan sapa nama pasien .
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan .
3. Menanyakan persetujuan/kesiapan pasien .
G. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
Memuaskan
1. Membantu 10
membuka pakaian
pasien sesuai
dengan kebutuhan.
Perkusi :
2. Tutup area yang 10
akan dilakukan
perkusi dengan
handuk.
3.* Anjurkan pasien

untuk napas panjang
dan perlahan untuk
relaksasi.
44
4.* Jari dan ibu jari 20
perawat dihimpitkan
dan fleksi
membentuk
mangkuk. Secara
bergantian lakukan
fleksi dan ekstensi
pergelangan tangan
secara cepat untuk
menepuk dada
pasien .
5.* Vibrasi : 20
Letakan tangan,
telapak tangan
menghadap
kebawah, didaerah
yang akan di
drainage , satu
tangan diatas tangan
yang lain menempel
bersama/bersebelah
an dan ekstensi.
6.* Anjurkan pasien 20

inspirasi dalam dan
ekspirasi secara
lambat lewat hidung
, Selama masa
ekspirasi, anjurkan
pasien tegangkan
seluruh otot tangan
dan lengan, gunakan
hampir seluruh
tumit tangan,
getarkan tangan,
gerakan ke arah
bawah. Hentikan
jika inspirasi.
8. Fibrasi selama 5x 10
ekspirasi pada
segmen paru yang
terserang.
9. Setelah tiap kali 10

vibrasi, anjurkan
pasien batuk dan
keluarkan sekret
kedalam tempat
sputum.
Total 100
45
Catatan:
Bobot kerja:

 _________

A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
46
POSTURAL DRAINAGE
A. Definisi
Postural drainage adalah tindakan keperawatan untuk melepaskan sekresi dari
berbagai segmen paru dengan menggunakan pengaruh gravitasi.
Area yang dipilih untuk didrainase berdasarkan pada :
1. Pengetahuan akan kondisi pasien dan proses penyakitnya.
2. Pemeriksaan fisik dada.
3. Hasil pemeriksaan rontgen dada.
B. Tujuan
Tujuan postural drainage :
1. Mempercepat pengeluaran sekret.
2. Mencegah terkumpulnya sekret pada saluran nafas.
3. Mencegah terjadi ateletaksis.
C. Indikasi
1. Pasien tirah baring lama.
2. Pasien dengan peningkatan produksi sputum.
3. Fibrosis kistik.
4. Bronkietaksis.
5. Atelektasis.
6. Pneumonia.
D. Kontra Indikasi
1. Tension pnemothoraks.
2. Hemoptisis.
3. Gangguan kardiovaskular (hipertensi, hipotensi, infark miokard, aritmia).
4. Tekanan intrakranial yang meningkat.
5. Cedera kepala dan leher.
6. Emfisema.
47
7. Fistula bronkopleura.
8. Tumor paru.
9. Tuberkulosis.
10. Osteoporosis.
11. Edem paru.
12. Efusi pleura luas.
13. Kondisi dimana dada sangat nyeri.
E. Peralatan
1. Bantal.
2. Ranjang yang dapat mengatur posisi pasien.
3. Tisu.
4. Segelas air hangat.
5. Pot sputum dengan desinfektan.
F. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
Memuaskan
1. Pilih area tersumbat 10
yang akan di
drainage
berdasarkan
pengkajian semua
bidang paru, data
klinis dan gambar
photo dada.
2*. Baringkan pasien 30

dalam posisi untuk
mendrainage area
yang tersumbat.
Bantu pasien untuk
memilih posisi
sesuai kebutuhan
dan ajarkan pasien
memposisikan
postur lengan dan
posisi kaki yang
tepat. Letakan
bantal untuk
menyangga dan
kenyamanan. Minta
48
pasien
mempertahankan
posisi selama 10-15
menit.
3*. Selama posisi 20

lakukan perkusi dan
vibrasi dada di area
yang di drainage.
4. Berikan tisue untuk 10

membersihkan
sputum yang keluar.
5. Setelah posisi 10
pertama, minta
pasien duduk napas
dalam dan batuk
effektif. Tampung
sekret dalam pot
sputum.
6. Minta pasien untuk 10

istirahat sebentar
dan minum sedikit.
7. Ulangi langkah 6- 10
12. Setiap tindakan
tidak lebih dari 20-
30 menit pada
bidang paru lain
yang terjadi
bendungan.
Total 100
Catatan:
Bobot kerja:
49
 _________

A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
50
PEMBERIAN TERAPI NEBULIZER
A. Definisi
Nebulizer adalah alat yang dapat mengubah obat yang berbentuk larutan
menjadi aerosol secara terus- menerus dengan tenaga yang berasal dari udara
yang dipadatkan atau gelombang ultrasonik. Nebulizer adalah suatu cara
pemberian obat melalui inhalasi/pernafasan. Nebulizer mengubah partikel
menjadi uap yang dihirup sehingga langsung menuju paru-paru ( Anas, 2008).
B. Tujuan
Tujuan pemberian terapi nebulizer menurut Anas (2008) adalah:
1. Untuk mengurangi sesak pada penderita asma.
2. Untuk mengencerkan/menghilangkan dahak yang kental.
3. Untuk menghilangkan/mengurangi bronkospasme.
C. Indikasi
Terapi nebulizer dapat diberikan pada pasien-pasien dengan keadaan sebagai
berikut:
1. Asma dan sinusitis.
2. Bronkopnemonia, bronkitis, empiema.
3. Alergy yang menyebabkan batu-batuk, pilek, dan yang menjurus ke
serangan asma/sinusitis.
4. Pilek/Hidung Tersumbat.
5. Pasca tracheostomi.
D. Kontra Indikasi
Pada fraktur di daerah hidung.
E. Peralatan
1. Persiapan Alat.
a. Set Mesin Nebulizer ( compressor nebulizer/ultrasonic nebulizer ).
51
b. Obat Inhalasi sesuai terapi pengobatan.
c. Sputum pot tertutup berisi air dan larutan disinfektan .
d. Aqudes/Na Cl 0.9%.
e. Spuit 5cc/10cc.
f. Tisu.
g. Nierbekken.
h. Alat Tulis.
2. Persiapan Pasien.
a. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan.
b. Menyiapkan lingkungan yang aman untuk klien dan memasang
sampiran.
F. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
Memuaskan
1. Cek terapi 10
pengobatan untuk
memastikan nama
pasien, nama obat,
dosis dan waktu
pemberian.
2 a. Cuci tangan dan 10

gunakan sarung
tangan
b. Menjelaskan
tujuan dan
prosedur
pelaksanaan
nebulizer dengan
tepat.
c. Mengatur pasien
dalam posisi
duduk untuk
memaksimalkan
ventilasi.
3 a. Memastikan alat 20
nebulizer
berfungsi dengan
baik, sambungkan
selang dan
masker nebulizer.
b. Menyiapkan obat
dengan
pengenceran
52
sesuai instruksi,
masukan dalam
tabung obat pada
mesin nebulizer.
4 a. Memasang 20
masker nebulizer
pada wajah klien.
b. Mengatur timer
dan mengatur
aliran aerosol
sesuai indikasi.
Nyalakan mesin
nebulizer
c. Bimbing pasien
untuk menghirup
aerosol dengan
bernafas dalam
dan
mengeluarkan
napas secara
perlahan.
5 Kaji respon pasien 20

selama nebulizer
(batuk, rasa panas,
tidak tahan dengan
aerosol). Bila
pasien batuk, buang
sputumnya ke
dalam sputum pot,
bersihkan mulut dan
hidung dengan
tissue. Bila pasien
tidak tahan,
hentikan sementara,
berikan waktu
untuk istirahat,
kemudian bisa
dilanjutkan
kembali.
6 Jika timer/obat 5
sudah habis di
alirkan, matikan
mesin nebulizer.
7 Bimbing pasien 10
dalam melakukan
batuk efektif, kalau
perlu lakukan
fisioterapi
dada/clapping.
53
8 Rapikan pasien dan 5
peralatan, cuci
tangan dan
dokumentasikan
dalam catatan
keperawatan.
Total 100
Catatan:
Bobot kerja:

 _________
A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
54
PERAWATAN TRAKEOSTOMI
A. Definisi
Trakeostomi adalah insisi operasi dimana memasukkan selang ke dalam trakea
agar pasien dapat bernafas dengan lebih mudah dan mengeluarkan sekretnya.
(Putriardhita, C, 2008)
Pasien yang mempunyai selang trakeostomi memerlukan perawatan khusus

untuk mengatur selang trakeostomi dan stoma pada leher pasien. Stoma
memberikan akses untuk selang trakeostomi pada jalan napas trakeal pasien.
(Potter & Perry, 2012)
B. Tujuan
Tujuan perawatan trakeostomi menurut Potter & Perry (2012) adalah:
1. Untuk membersihkan selang endotrakeostomi dari penumpukan sekret
2. Mencegah infeksi
3. Mengganti balutan penutup trakeostomi
C. Indikasi
Perawatan trakeostomi dilakukan pada pasien yang mempunyai selang
trakeostomi.
D. Kontra Indikasi
-
E. Peralatan
1. Alat penghisap trakeostomi
2. Kotak peralatan trakeostomi steril
3. Kasa 4 x 4
4. Hidrogen peroksida
5. Normal saline
55
6. Kapas steril
7. Balutan trakeostomi steril
8. Basin steril
9. Sikat kecil steril
10. Kasa gulung atau pengikat trakeostomi
11. Gunting
12. Sarung tangan steril 2 buah
13. Pelindung muka / kaca mata
F. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
Memuaskan
pada pasien.
b. Bantu pasien pada
posisi nyaman
(terlentang / semi
fowler).
2 a. Cuci tangan dan 10

gunakan sarung
tangan.
b. Lakukan
penghisapan
trakeostomi.
Sebelum
melepaskan sarung
tangan lepaskan
balutan kotor
trakeostomi.
3 a. Pasang sarung 20
tangan steril.
b. Saat pasien mengisi
simpanan oksigen,
siapkan peralatan.
Buka kotak
trakeostomi steril,
buka kasa 4x4
secara antiseptik
tuangkan hidrogen
peroksida dan
normal salin pada
basin yang berbeda.
Potong kasa gulung
56
dengan panjang
yang tepat.
4 a. Lepaskan sumber 30
oksigen, buka kanula
dalam dan masukan
ke dalam basin
hidrogen peroksida.
b. Sambungkan
kembali sumber
oksigen pada kanula
luar.
c. Dengan cepat
bersihkan kanula
dalam dari sekret
dengan sikat kecil
bagian dalam dan
luarnya kemudian
bilas dengan
normal saline.
d. Keringkan kanula
dalam menggunakan
kapas steril yang
berujung, pastikan
tidak ada air yang
tersisa.
e. Pasang kembali
kanula dalam pada
selang trakeostomi.
5 a. Lepaskan kasa 20
penutup stoma yang
lama kemudian
bersihkan kulit di
area stoma meng
gunakan normal
salin.
b. Perlahan tutup
kembali area stoma
dengan kasa 4x4
steril yang telah
dipotong bagian
tengahnya
c. Ganti tali pengikat
trakeostomi dengan
kasa gulung,
bukadan ganti tali
bergantian (jangan
melepas kedua
bagian secara
bersamaan).
6 Lepas sarung tangan, 5

rapikan alat.
57
7 Kaji status 10
pernapasan pasien
setelah perawatan
trakeostomi,
dokumentasi.
Total 100
Catatan:
Bobot kerja:

 _________

A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
58
PENGAMBILAN SAMPEL SPUTUM BTA
A. Definisi
Pengambilan sampel sputum BTA adalah tindakan pengambilan sampel
sputum pada saluran pernapasan pasien yang dicurigai mengandung kuman
Mycrobacterium Tuberculosa dengan cara dibatukkan.
B. Tujuan
Tujuan pengambilan sampel BTA :
1. Untuk mengetahui apakah didalam sputum pasien terdapat kuman
Mycrobacterium Tuberculosa.
2. Untuk menegakkan diagnosis TB Paru dan OAT.
C. Indikasi
1. Pasien suspek TB Paru.
D. Kontra Indikasi
1. Pasien dengan resiko tinggi aspirasi.
E. Peralatan
1. 3 pot sputum dengan masing-masing sudah diberi etiket pada sisi luar.
2. Blanko permintaan pemeriksaan sputum BTA disertai dengan blangko TB
05.
3. Nierbekken.
4. Tisu.
5. Tempat klusus penempatan pot sputum yang sudah diambil.
6. Air minum.
59
F. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
Memuaskan
1. Instruksikan pasien 10
untuk berkumur-
kumur dan
melepaskan gigi
palsu jika ada.
2. Atur posisi pasien 5

(semi fowler atau
duduk).
3. Letakan pengalas 10
dan bengkok
didepan pasien.
4*. Ajarkan pasien 15

untuk batuk efektif
hingga pasien
mampu
mengeluarkan
sputum kedalam pot
penampung
(batukan sputum
dari bronchus-
trackea-mulut-pot
penampung).
5. Periksa sputum 10
yang telah
dibatukan, jika
ternyata yang
dibatukan adalah air
liur, maka pasien
harus mengulang
membstukan
sputum.
6. Pot penampung 10
sputum diletakan
ditempat khusus
yang telah
ditentukan.
7. Bersihkan mulut 10
pasien dengan tisu.
8*. Lengkapi data-data 15

dan isi formulir
(nama, umur, jenis
kelamin, jenis
specimen, jenis test
yang diminta,
60
tanggal
pengambilan dan
keterangan klinis),
sputum siap di
kirim ke
laboratorium.
9. Observasi respon 10
pasien sebelum dan
sesudah
pengambilan
sputum serta cairan
yang dikeluarkkan.
(tanggap
pengambilan,respon
pasien dan
karakteristik
sputum).
Total 100
CATATAN
1. Pengambilan sampel sputum dilakukan pada tempat khusus dengan
sirkulasi udara yang baik.
2. Pengambilan sputum sebaiknya dilakukan pada pagi hari, dimana
kemngkinan untuk mendapatkan sputum bagian dalam lebih besar, atau
bisa juga diambil sputum sewaktu.
3. Pengambilan sputum dilakukan sebelum pasien menyukat gigi.
4. Agar sputum mudah dikeluarkan, pasien dianjurkan mengkomsumsi air
yang banyak pada malam hari sebelum pemgambilan sputum.
5. Dalam pengambilan sputum bakteri tahan asam (BTA) diperlukan 3 kali
pengambilan sputum yang disebut sputum SPS (sewaktu pemeriksaan
awal hari pertama/malam jam 23.00), pagi hari sesaat bangun
tidursebelum makan dan minum, dan pada saat sampel sputum hendak
diantar kelaboratorium.
61
Catatan:
Bobot kerja:

 _________

A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
62
PERSIAPAN DAN PEMERIKSAAN SPUTUM BIAKAN
A. Definisi
Pemeriksaan sputum biakan adalah pengambilan sejumlah sputum (dahak)
dari tenggorokan pasien secara langsung untuk bahan pemeriksaan.
B. Tujuan
Tujuan pemeriksaan sputum :
1. Menentukan penyebab infeksi saluran nafas atas.
2. Menentukan pengobatan dan hasil pengobatan.
3. Menentukan penyebab pembawa penyakit (carrier).
4. Menentukan diagnosis.
5. Menjelaskan organisme penyebab penyakit.
C. Indikasi
1. Pasien yang mengalami infeksi dan peradangan saluran pernafasan.
2. Pasien dengan suspect penyakit paru.
D. Kontra Indikasi
Pasien dengan resiko tinggi aspirasi.
E. Peralatan
1. Pot sputum.
2. Tempat sediaan beserta tutupnya.
3. Nierbekken.
4. Tisu.
5. Pengalas.
6. Air minum.
63
F. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
Memuaskan
(semi fowler atau
duduk).
2. Letakan pengalas 10
dan bengkok
didepan pasien.
3*. Ajarkan pasien 20

untuk batuk efektif
hingga pasien
mampu
mengeluarkan
sputum.

menampung sputum
pada tempat yang
telah disediakan,
tutup segera.
5. Jika terdapat sputum 10

sisa atau
merangsang batuk
berikutnya, tampung
sputum pada pot
sputum.
6. Bersihkan mulut 10
pasien dengan tisu.
7*. Beri etikat dan isi 20

formulir tempat
yang berisi sputum
pemeriksaan, segera
kirim ke
laboratorium.
Total 100
Catatan:
64
Bobot kerja:

 _________

A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
65
PERAWATAN WATER SEALED DRAINAGE (WSD)
A. Definisi
Perawatan yang dilakukan pada pasien dengan post pemasangan selang WSD
menyangkut perawatan luka, selang dan botol serta evaluasi re ekspansi paru.
B. Tujuan
Tujuan perawatan WSD :
1. Mencegah terjadinya infeksi post pemasangan selang WSD.
2. Menjaga kepatenan sistem drainage WSD.
3. Mengembangkan kembali paru yang kolaps.
C. Indikasi
Pasien dengan pemasangan WSD seperti : pneumothoraks, hemothoraks,
efusi pleura, empiema, pleidopneumothorax dan pyopneumothorax.
D. Kontra Indikasi
-
E. Persiapan alat :
1. Satu bak instrumen steril berisi 2 buah pinset anatomis, 2 buah pinset
cirurgis, 1 buah gunting, 1 buah klem anatomis, 1 buah kom kecil, kasa
yang sudah dipotong bagian tengahnya dan kasa pentul secukupnya.
2. Botol WSD berisi aquadest steril atau NaCl 0,9% dimana ujung selang di
dalam botol harus terendam sepanjang dua cm.
3. Kasa steril dalam tromol.
4. Korentang steril dalam tempat yang steril.
5. Hipapix dan gunting .
6. Nierbekken/kantong balutan kotor.
7. NaCl 0.9%.
8. Alkohol 90%.
66
9. Perlak kecil.
10. Handscoon steril.
11. Stetoskop.
F. Persiapan Pasien :
1. Pasien dan keluarga diberikan penjelasan tentang tindakan yang akan
dilakukan.
2. Memasang sampiran disekeliling tempat tidur.
3. Membebaskan pakaian pasien bagian atas.
4. Mengatur posisi setengah duduk atau sesuai kemampuan pasien.
5. Alat-alat didekatkan ke tempat tidur pasien.
G. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
Memuaskan
1. Perawat mencuci 5
tangan, memasang
perlak, kemudian
memasang
handscoon steril
dan membuka set
bedah steril.
2. Basahi hipapix 10
dengan alkohol,
buka balutan
dengan
menggunakan 2
buah pinset cirurgis
secara hati-hati,
balutan kotor
dimasukkan ke
dalam nierbekken,
letakkan pinset
pada tempat yang
sudah ditentukan
Observasi adanya
tanda-tanda infeksi
pada luka disekitar
selang WSD dan
kondisi benang
hecting.
67
3*. Gunakan 2 pincet 15
anatomis, ambil
kasa pentul di
dalam kom yang
sudah dibasahi
dengan NaCl 0.9%,
peras, bersihkan
luka secara hati-
hati dengan cara
sirkuler dari arah
dalam keluar ,
buang kasa ke
dalam nierbekken.
4. Menutup luka 10
dengan kasa steril
yang sudah
dipotong
tengahnya, plester
dengan hipapix,
kemudian piksasi
selang WSD
kedinding dada.
5. Klem selang WSD 5

dan lepaskan
sambungan antara
selang WSD
dengan selang
botol.
6*. Ujung selang WSD 15

dibersihkan dengan
alkohol 70%,
kemudian selang
WSD dihubungkan
dengan selang
penyambung botol
WSD yang baru.
7. Klem selang WSD 5

dibuka.
8. Anjurkan pasien 5
untuk menarik
napas dalam dan
bimbing pasien
cara batuk untuk
mengetahui ada
tidaknya undulasi.
9. Merapikan pakaian 5
pasien dan
lingkungannya,
kemudian
68
membantu pasien
dalam posisi yang
paling nyaman.
10. Membersihkan 5
alat-alat dan botol
WSD yang kotor,
keringkan dan
kemudian di
sterilisasi kembali.
11 Membuka 5
handscoon dan
mencuci tangan.
12*. Evaluasi : 15
Evaluasi keadaan
umum :
a. Observasi
keluhan pasien.
b. Observasi gejala
sianosis.
c. Observasi tanda
perdarahan dan
rasa tertekan
pada dada.
d. Observasi
apakah ada
krepitasi pada
kulit sekitar
selang WSD.
e. Observasi tanda-
tanda vital.
Evaluasi ekspansi
paru meliputi :
a. Melakukan
anamnesa,
inspeksi, palpasi,
perkusi dan
auskultasi paru
setelah selesai
melakukan
perawatan WSD
serta evaluasi re
ekspansi paru
dengan melihat
hasil foto thorax
secara serial.
Evaluasi WSD
meliputi :
a. Observasi
undulasi pada
selang WSD.
69
b. Observasi fungsi
dan tekanan
negatif pada
suction
countinous.
c. Observasi
apakah selang
WSD tersumbat
atau terlipat.
d. Catat jumlah
cairan yang
keluar dari botol
WSD.
e. Pertahankan
ujung selang
dalam botol
WSD agar selalu
berada 2 cm di
bawah air.
f. Pertahankan agar
botol WSD
selalu lebih
rendah dari tubuh
g. Ganti botol WSD
setiap hari atau
bila sudah penuh.
Total 100
Catatan:
Bobot kerja:
70
 _________

A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
71
MEMASANG INFUS
A. Definisi
Memasang infus adalah pemberian cairan ke dalam aliran darah lewat kateter
intravena atau jarum bersayap yang dimasukkan ke dalam vena perifer untuk
mengganti cairan yang hilang, memberikan masukan kalori atau sebagai
larutan pembawa obat (Jacob, 2014: 331).
B. Tujuan
Tujuan pemasangan infus adalah (Jacob, 2014: 331):
1. Memberikan cairan dan elektrolit untuk menjaga keseimbangan di dalam
tubuh.
2. Memberikan glukosa yang dibutuhkan untuk metabolism.
3. Memberikan vitamin dan mineral yang larut dalam air.
4. Memberikan pertolongan pada kasus gawat darurat.
5. Memberikan obat.
6. Memberikan darah dan produk darah.
C. Indikasi
Semua pasien yang memerlukan pemberian terapi cairan dan pengobatan
parenteral (Jacob, 2014: 326).
D. Kontra Indikasi
1. Fistula arteriovena pada ekstrimitas.
2. Mastektomi pada sisi lengan yang sama atau ekstrimitas yang terganggu
akibat operasi.
3. Adanya flebitis, infiltrasi atau sklerosis. (Jacob, 2014: 326)
E. Peralatan
2. Kapas alkohol.
72
3. Hansaplast.
4. Tourniquet.
5. Perlak.
6. Plester.
7. Gunting plester.
8. Venvlon/abocath/surflo.
9. Infus set.
10. Cairan infus.
11. Spuit 3 cc/5 cc dalam bak spuit (k/p).
12. Bengkok.
13. Standart infus. (Rosyidi. 2013: 43)
F. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
Memuaskan
1. a. Mengucap salam. 5
b. Jelaskan prosedur
pada pasien.
c. Jaga privasi
pasien.
2 Beri pasien posisi 5

supinasi/ semi
fowler dengan
lengan di luruskan.
Cuci tangan dan
gunakan sarung
tangan bersih.
3* a. Cek cairan yang 10

akan digunakan,
apakah sesuai
dengan instruksi
dokter.
b. Periksa apakah
pasien ada kontra
indikasi
penusukan vena
atau tidak.
4* c. Buka set infus. 15

Pasang roller
klem selang infus
2-4 cm di bawah
73
ruang udara, roller
klem dalam posisi
off.
d. Buka segel botol
cairan infus.
e. Masukkan ujung
set infus ke dalam
botol cairan infus
tanpa harus
menyentuh area
steril.
f. Gantung cairan
infus pada
standart infus.
g. Isi ruang udara
dengan cara
memijit ruang
udara sehingga
terisi 1/3 sampai ½
bagian.
h. Buka roller klem
dan alirkan cairan
infus sampai
keluar ujung
selang ke
bengkok.
i. Periksa adanya
udara di
sepanjang selang
j. Pasang kembali
roller klem dalam
kondisi off.
k. Tutup ujung
selang denga
penutupnya.
5* a. Pasang perlak di 15
bawah lengan
pasien.
b. Pasang tourniquet
10-12 cm di atas
lokasi penusukan
c. Minta pasien
untuk
mengepalkan
tangan.
d. Pilih vena yang
akan ditusuk
(utamakan dari
arah distal).
6* a. Bersihkan area 15
yang akan ditusul
dengan kapas
alkohol dari arah
74
dalam kea rah luar
(gerakan sirkuler)
atau gerakan
searah. Jangan
menyentuh area
yang telah
didesinfektan.
b. Tarik kulit ke arah
distal berlawanan
dengan arah
penusukan agar
vena semakin
terlihat dan tidak
berubah posisi.
c. Masukan jarum
venvlon/
abocath/surflo
secara perlahan
dengan lubang
mata jarum
menghadap ke
atas ke lokasi
penusukan dengan
sudut 20-300.
d. Jika terlihat darah
masuk ke dalam
katetervenvlon/
abocath/surflo
maka
mengindikasikan
posisi kateter
sudah masuk ke
dalam pembuluh
darah vena .
e. Tarik jarum
venvlon/
abocath/surflo
perlahan dan
stabilisasi kateter
venvlon dengan
satu tangan.
7* a. Masukkan kateter 15
venvlon/
abocath/surflo
lebih dalam
mengikuti arah
pembuluh darah
vena. Hati-hati
terhadap tindakan
ini karena dapat
menyebabkan
oedema jika
pembuluh darah
pecah .
75
b. Sambungkan
ujung kateter
venvlon/
abocath/surflo
dengan ujung
selang cairan
infus.
c. Lepaskan
tourniquet
Pasang roller
klem dalam posisi
on sehingga
cairan infuse
dapat mengalir ke
arah pembuluh
darah.
8* a. Fiksasi bagian 10
badan kateter
venvlon/abocath/s
urflo dengan
plester seperti
posisi pita
menyilang.
b. Tambahkan
fiksasi diatas
badan kateter
venvlon/
abocath/surflo.
c. Pasang hansaplast
pada area
penusukan.
d. Atur tetesan
infuse sesuai
kolaborasi dokter.
9 Tulis tanggal dan 5

waktu pemasangan
infus, tulisan ini
dapat ditempelkan
pada selang infus.
10 a. Rapikan alat dan 5

pasien.
b. Lepaskan sarung
tangan.
c. Cuci tangan.
Total 100
Catatan:
76
Bobot kerja:

 _________

A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
77
MERAWAT INFUS
A. Definisi
Merawat infus adalah suatu tindakan keperawatan yang dilakukan pada tempat
pemasangan infus. Perawatan infus adalah suatu tindakan keperawatan yang
dilakukan untuk mencegah terjadinya komplikasi lokal atau infeksi pada
pasien yang menggunakan infus.
B. Tujuan
1. Mencegah terjadinya infeksi.
2. Mencegah terjadinya flebitis pada daerah pemasangan infus.
3. Menghindari adanya perdarahan .
4. Menghindari adanya pembengkakan.
C. Indikasi
Semua pasien yang mengalami pembengkakan, kemerahan, atau rasa nyeri
yang berlebihan di daerah penusukan infus.
D. Kontra Indikasi
-
E. Peralatan
1. Kassa steril ukuran 2 x 2 cm atau 4 x 4cm.
2. Hansaplast.
3. Cairan desinfektan.
4. Kapas alkohol.
5. Plester.
78
F. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
Memuaskan
pada pasien.
2 a. Jaga privasi pasien. 5

b. Beri pasien posisi
supinasi/ semi fowler
dengan lengan di
luruskan.
c. Cuci tangan.
d. Gunakan sarung
tangan bersih.
3* Ambil plester dan kassa 20

yang melekat di daerah
penusukan. Biarkan
plester yang memfiksasi
bagian tubuh kateter
venvlon.
4* Observasi adanya 20
pembengkakan,
kemerahan, atau rasa
nyeri yang berlebihan
di daerah penusukan.
5* Bersihkan dengan 20
cairan desinfektan area
penusukan dengan
gerakan sirkuler dari
arah dalam kea rah luar.
6* a. Pasang kassa atau 20

hansaplast di daerah
penusukan.
b. Fiksasi kembali di
atas kassa dengan
menggunakan plester.
c. Pasang label berisi
tanggal dan waktu
dilakukannya
perawatan infus.

pasien.
b. Lepas sarung tangan.
c. Cuci tangan.
Total 100
79
Catatan:
Bobot kerja:

 _________

A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
80
MELEPAS INFUS
A. Definisi
Melepas infus adalah suatu tindakan keperawatan yang dilakukan untuk
menghentikan pemberian terapi intravena baik yang bersifat sementara
ataupun menetap.
B. Tujuan
Tujuan melepas infus untuk menghentikan pemberian terapi intravena guna
mencegah komplikasi lokal atau infeksi pada pasien yang menggunakan infus
ataupun penghentian pemberian terapi intravena karena pengobatan via
parenteral telah terpenuhi.
C. Indikasi
Indikasi pelepasan infus ditujukan pada pasien yang terpasang infus, namun
terjadi hal-hal berikut pada daerah pemasangan infus:
1. Terjadinya infeksi.
2. Terjadinya flebitis.
3. Adanya perdarahan.
4. Adanya pembengkakan.
5. Pasien yang telah terpenuhi kebutuhan terapi intravena.
6. Pasien yang akan pulang.
D. Kontra Indikasi
Pasien yang masih mendapatkan terapi intravena.
E. Peralatan
2. Kapas alcohol.
3. Bengkok.
4. Plester.
5. Kantong sampah medis.
81
F. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
Memuaskan
pada pasien.
c. Cuci tangan
d. Gunakan sarung
tangan bersih.
2 Klem selang infus. 20

Lepaskan semua
plester yang melekat
di area penusukan
infus.
3* Minta pasien untuk 20

menarik nafas
dalam lalu tarik
secara perlahan
kateter IV/kanul
yang melekat di
sepanjang jalur
vena.
4* Tekan area 20
penusukan dengan
kapas alkohol dan
beri plester.
5. Masukan selang dan 20

cairan infus yang
sudah terpakai ke
dalam kantong
sampah medis.
6. a. Rapikan alat dan 10

pasien.
b. Lepaskan sarung
tangan.
c. Cuci tangan.
d. Dokumentasikan.
Total 100
Catatan:
82
Bobot kerja:

 _________

A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
83
PENGAMBILAN DARAH INTRAVENA
A. Definisi
Pengambilan darah intravena adalah mengambil bahan darah lewat tusukan
vena untuk pemeriksaan laboratorium. (Jacob, 2014: 56)
B. Tujuan
Tujuan pengambilan darah intravena anatara lain:
1. Untuk menentukan variasi dalam komposisi darah.
2. Untuk melihat adanya kelainan dalam membantu menegakkan diagnosis.
(Jacob, 2014: 56)
C. Indikasi
Semua pasien yang memerlukan pengambilan darah intravena untuk
pemeriksaan penunjang.
D. Kontra Indikasi
-
E. Peralatan
1. Torniquet.
2. Perlak kecil.
3. Spuit 5 cc, 10 cc.
4. Kapas alcohol.
6. Wadah untuk bahan darah/tabung darah atau tabung uji dengan label.
7. Formulir permintaan pemeriksaan laoratorium.
8. Kassa steril kecil.
9. Plester .
10. Bengkok . (Jacob, 2014: 56)
84
F. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
Memuaskan
pada pasien.
c. Cuci tangan.
d. Pasang sarung
tangan.
2* a. Pilih dan periksa 15

venanya,
paparkan vena
dengan jelas,
termasuk area
antekubiti,
pergelangan
tangan, punggung
tangan dan
punggung kakai
(bila diprlukan).
Raba venanya.
b. Instruksikan
pasien untuk
menjulurkan
lengannya.
Topang lengan
pada bagian siku
dengan dangan
mengepal.
3 a. Letakkan perlak 10
di bawah lengan
pasien.
b. Pasang tourniquet
5 sampai 15 cm di
atas lokasi yang
dipilih dengan
tekanan yang
cukup aja untuk
menghambat
aliran vena.
4* a. Bersihkan kulit 15
dengan kapas
alkohol dengan
gerakan
melingkar, dari
bagian tengah ke
pinggir. Biarkan
mengering.
b. Tahan vena yang
dipilih dengan ibu
jari dan tarik kulit
85
dibawahnya
sesegera sesaat
sebelum
memasukkan
jarum untuk
menstabilkan
vena.
c. Tahan spuit dan
arahkan lubang
jarum mengarah
ke atas dan
segaris dengan
alur vena.
5* a. Tusukkan jarum 15
dengancepat dan
mulus di bawah
kulit menuju ke
dalam vena.
b. Ambil bahan
darah dengan
menarik
pendorong spuit
secara perlahan.
c. Lepaskan
tourniquet segera
setelah bahan
darah sudah
berhasil
didapatkan dan
instruksikan
pasien untuk
membuka
genggaman
tangannya.
6* Tempelkan 10
potongan kassa
steril kecil pada
bekas lokasi
penyuntikan tanpa
ditekan dan tarik
jarum secara
perlahan searah
dengan alur vena.
Pasang plester
diatasnya.
7* a. Instruksikan 10
pasien untuk
menekan lokasi
bekas penusukan
secara lembut
tetapi pasti selama
2 – 4 menit.
86
b. Lepaskan jarum
dan spuit sesegera
mungkin setelah
pengambilan
darah, keluarkan
bahan darah
secara perlahan ke
dalam wadah
yang sesuai tanpa
membentuk
gelembung udara
pada tabung atau
botol uji
(beberapa
pemeriksaan
memerlukan
wadah dengan
antikoagulan).
8. a. Bolak-balikkan 15
tabung secara
perlahan beberapa
kali agar darah
tercampur dengan
antikoagulan.
Pada beberapa
pemeriksaan,
darah dibiarkan
membeku dalam
tabung uji.
b. Berikan label
yang tepat pada
bahan tabung dan
kirimkan segera
ke laboratorium
disertai dengan
formulir yang
sudah dilengkapi.
9 a. Buang jarum dan 5

spuit ke dalam
bengkok
b. Rapikan alat dan
pasien.
c. Cuci tangan.
d. Dokumentasikan .
Total 100
Catatan:
87
Bobot kerja:

 _________

A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
88
PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH
A. Definisi
Pemberian transfusi darah adalah pemberian darah utuh atau komponen
apapun dari darah dari donor yang cocok untuk mengoreksi atau untuk terapi
kondidi klinis apapun (Jacob, 2014: 340)
B. Tujuan
Tujuan pemberian transfusi darah antara lain (Jacob, 2014: 340) :
1. Mengembalikan volume darah dalam sirkulasi.
2. Mengoreksi defisiensi trombosit dan faktor koagulasi darah.
3. Mengoreksi anemia.
C. Indikasi
Pasien dengan syok hipovelemik, anemia, tindakan pembedahan atau kelainan
darah lainnya, juga pasien yang memerlukan terapi penambahan darah. (Jacob,
2014: 340).
D. Kontra Indikasi
Pasien dengan reaksi transfusi darah seperti alergi, demam, hemolisis, syok,
dll. (Jacob, 2014: 340).
E. Peralatan
1. Set transfusi darah.
2. NaCl 0,9%.
3. Darah/komponen darah steril dalam wadah yang sesuai.
4. Kanul No18/19 (dewasa).
5. Kapas alkohol.
6. Kassa steril.
7. Tourniquet.
8. Plester.
89
9. Gunting.
10. Perban gulung dan bidai (bila perlu).
11. Standart infus.
12. Kantung sampah/bengkok.
13. Sarung tangan steril. (Jacob, 2014: 340)
F. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
Memuaskan
pada pasien.
Tekankan perlunya
segera melaporkan
gejala yang tidak
biasa.
c. Cuci tangan
2 a. Anjurkan pasien 10
untuk buang air kecil
dan ditampung di
dalam wadah.
Berguna untuk data
dasar bila terjadi
reaksi transfusi.
b. Periksa tanda-tanda
vital pasien.
3 a. Pakai sarung tangan. 15

b. Masukan kanul
No.18/19, bila belum
dipasang
sebelumnya, ke
dalam vena perifer
yang besar dan mulai
infuse cairan NaCl
0,9% dengan
menggunakan set
transfuse darah.
4* a. Periksa kembali 20
produk darah:
1. Nomor kantong
darah
2. Jenis dan golongan
darah
3. Tanggal
kadaluwarsa
4. Nama pasien
90
5. Warna yang tidak
normal, bekuan,
sisa udara, dll
Jika tidak sesuai
jangan ditransfu
sikan.
b. Hangatkan darah jika
diperlukan
menggunakan
penghangat darah
khusus atau rendam
sebagian di dalam air
suam-suam kuku.
5* a. Jika produk darah 20

sudah benar,
hentikan aliran NaCl
dengan menutup
klem roll.
b. Pindahkan taji
penusuk dari botol
NaCl ke kantung
darah.
c. Mulai infus produk
darah secara
perlahan, dengan
kecepatan 25 sampai
50 mL per jam
selama 15 menit
pertama. Tetaplah
bersama pasien
selam 15 menit
pertama. Pariksa
tanda vital setiap 15
menit selama 30
menit pertama atau
sesuai peraturan
institusi.
6* a. Tingkatkan keceptan 10
infus bila tidak ada
efek samping.
Kecepatan infus
tetap harus dalam
batas aman.
b. Periksa kondisi
pasien setipa 30
menit dan bila timbul
efek samping,
hentikan trasnfusi
darah dan mulai
alirkan kembali
NaCl.
7 a. Kirimkan bahan 10
urine, bahan dawah
91
dan sisa produk
darah dalam kantung
darah dengan set
transfusi kembali ke
bank darah.
b. Selesaikan transfusi
darah dan berikan
NaCl (sesuai
instruksi dokter) jika
tidak ada efek
samping yang
timbul.
8 a. Buang wadah dan set 10

produk darah ke
dalam kantung
darah/bengkok.
b. Cuci tangan.
c. Dokumentasikan .
Total 100
Catatan:
Bobot kerja:
 _________
A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
92
MEREKAM EKG
A. Definisi
Elektrokardiografi merupakan ilmu yang mempelajari aktifitas listrik jantung.
Sedangkan Elektrokardiogram (EKG) adalah suatu grafik yang menggambar-
kan rekaman listrik jantung. Kegiatan listrik jantung dalam tubuh dapat dicatat
dan direkam melalui elektrodeyang dipasang pada permukaan tubuh. Kelainan
tata listrik jantung akan menimbulkan kelainan gambar EKG. Merekam EKG
12 lead adalah suatu tes diagnostik yang dapat membantu mengidentifikasi
suatu kondisi patofisiologis jantung. Tes ini dapat memberikan suatu
gambaran yang lebih lengkap tentang aktivitas listrik jantung (Tim Penulis
Poltekes Kemenkes Maluku, 2011: 143)
B. Tujuan
Tujuan perekaman EKG adalah:
1. Mengidentifikasi kondisi patologis jantung pasien.
2. Mengetahui aktifitas listrik jantung dan mengetahui kelainan (aritmia,
hipertropi atrium/ventrikel, iskemik/infark, efek obat-obat digitalis & obat
anti aritmia, gangguan kesiembangan elektrolit, penilaian fungsi pacu
jantung)
3. Mengetahui reaksi atau evaluasi pengobatan pemberian obat-obatan
jantung dan kondisi jantung .
C. Indikasi
Semua pasien yang ingin mengetahui keadaan jantungnya maupun pasien
yang mengalami gangguan fungsi jantung.
D. Kontra Indikasi
-
93
E. Peralatan
1. Mesin EKG yang dilengkapi 3 kabel:
a. 1 kabel listrik (power).
b. 1 kabel bumi (ground).
c. 1 kabel untuk pasien.
2. Elektroda dan kabelnya.
a. Elektroda ektrimitas 4 buah (merah, kuning, hijau, hitam) dengan Plat
elektroda ekstrimitas/karet pengikat.
b. Elektroda dada 6 buah (merah, kuning, hijau, cokelat, hitam, ungu)
dengan Balon penghisap elektroda dada.
3. Jelly elektroda.
4. Kertas EKG (siapkan pada alat).
5. Kassa atau kapas pembersih, alkohol (kalau dperlukan).
6. Sarung tangan.
7. Spidol (untuk perekaman EKG serial).
8. Kertas EKG.
9. Kertas Tissue.
F. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
No Langkah-langkah Nilai Tidak dilakukan Nilai
Memuaskan
Memuaskan
b. Jelaskan prosedur pada
pasien.
c. Jaga privasi pasien
d. Cuci tangan dan pasang
sarung tangan.
2. a. Hubungkan EKG 5
dengan stop kontak .
b. Baringkan pasien
dengan tenang di
tempat tidur , tangan
dan kaki tidak saling
bersentuhan
c. Anjurkan pasien untuk
membuka pakaian pada
daerah yang akan
dilakukan tindakan.
94
d. Atur posisi pasien. Pilih
daerah yang akan
dipasang elektroda.
4. Bersihkan daerah yang akan 10

dipasang elektroda dengan
kapas alkohol kalau perlu di
cukur dan berikan jelly
secara merata pada setiap
daerah pemasangan
elektroda.
5. Pasang elektroda ekstrimitas: 15

a. Ekstrimitas kanan atas
(warna merah).
b. Ekstrimitas kiri atas
(warna kuning).
c. Ekstrimitas kanan
bawah (warna hitam).
d. Ekstrimitas kiri bawah
(warna hijau).
6 Pasang elektroda dada 15

dengan menekan karet
penghisapnya pada :
a. V1 (merah) pada
intercosta ke-4 kanan
dari sternum.
b. V2 (kuning) pada
intercosta ke-4 kiri dari
sternum.
c. V3 (hijau) pada
pertengahan antara V2
dan V4 .
d. V4 (cokelat) pada
intercosta ke-5
midclavicula kiri.
e. V5 (hitam) sejajar V4
axilla anterior kiri.
f. V6 (ungu) sejajar V4
midaxilla kiri
7. a. Menyalakan mesin 15
EKG, pilih menu untuk
memilih tipe perekaman
95
(manual/otomatis).
Mengatur kecepatan
rekaman EKG 25
mm/detik Kalibrasi
1mV sesuai instruksi.
Menginput data (nama,
umur) pasien ke mesin
EKG.
b. Pindahkan lead
selector, buat
pencatatan EKG,
berturut-turut mulai
lead I, II, III, aVR, aVL,
aVF serta V1-V6 ( Blia
manual) dan bila
automatis atur tiap lead
3 – 4 beat .
8. a. Melakukan perekaman 15
dengan menekan tombol
power dan start.
b. Mengamati hasil dari
perekaman, setelah itu
perekaman mesin
dimatikan dengan
menekan tombol stop
dan tekan tombol power
untuk mematikan mesin
EKG.
9. Melepaskan elektroda dan 5

membersihkan kulit pasien
dari jelly.
10 a. Rapikan pasien dan alat. 5

b. Beritahu pasien bahwa
perekaman sudah
selesai
11 a. Cuci tangan 10
b. Dokumentasikan
Total 100
96
G. PERHATIAN
1. Jika diperlukan, dapat ditambahkan sadapan dengan letak sebagai berikut:
a. V7 : Garis axila posterior sejajar dgn V4.
b. V8 : Garis skapula posterior sejajar dgn V4.
c. V9 : Batas kiri dari kolumna vertebra sejajr dgn V4.
d. V3R : lokasi sama dgn V3 tapi pada sebelah kanan.
e. Demikian juga V4R-V9R posisinya sama dgn V4-V9 tetapi pada dada
sebelah kanan, jadi pd umumnya pd sebuah EKG dibuat 12 sandapan,
yaitu: I, II ,III ,aVR, aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5, V6.
2. Sebelum bekerja periksa kecepatan mesin 25 ml/detik dgn voltage 1
milivolt bila perlu kalibrasi diperkecil setengah (0,5 milivolt) atau
diperbesar 2 milivolt.
3. Hindari gangguan listrik & mekanik saat perekaman.
4. Saat merekam perawat harus menghadap pasien.
5. Hasil interpretasi EKG normal.
97
Catatan:
Bobot kerja:

 _________
A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
98
PEMBERIAN OBAT MELALUI ORAL
A. Definisi
Memberikan obat lewat mulut pada pasien yang tidak mengalami gangguan
pencernaan tetapi tidak membutuhkan absorbsi secara cepat (Jacob, et.al.,
2013: 352).
B. Tujuan
Memberikan pengobatan yang mempunyai efek sistemik atau lokal ke dalam
saluran pencernaan (Jacob, et.al., 2013: 352).
C. Indikasi
Pemberian obat melalui oral dalam Jacob, et.al. (2013: 352) diindikasikan
pada:
1. Pasien yang tidak membutuhkan absorbsi secara cepat.
2. Pasien yang tidak mengalami gangguan pencernaan.
D. Kontra Indikasi
1. Gangguan saluran pencernaan seperti muntah.
2. Ketidak mampuan untuk menelan.
3. Pasien dengan penyedotan/aspirasi lambung.
4. Pasien tidak sadar/disorientasi.
5. Motilitas yang berkurang dan reseksi sebagian saluran pencernaan.
E. Peralatan
1. Kartu obat/data pasien.
2. Nampan obat.
3. Gelas air.
4. Cangkir/gelas takar/ tutup botol untuk obat cair.
5. Gunting.
6. Mortar dan penumbuk.
7. kidney basin.
99
F. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
Memuaskan
1.* Periksa keakuratan 20
dan kelengkapan
kartu/formulir obat,
nama pasien, obat,
dosis, rute dan
waktu pemberian.
2.* Siapkan obat: 20

a. Cuci tangan.
b. Atur nampan obat
di pos perawat.
c. Menyatukan
kartu dan
formulir sambil
memeriksa label
beserta nama
obat, tanggal
kadaluwarsa dan
siapkan obat satu
persatu.
d. Hitung dosis obat
dengan benar.
e. Pada waktu
mengeluarkan
obat dalam
kemasan atau
botol jangan
sampai
menyentuh
obatnya.
f. Letakkan obat
dalam satu
wadah/ cangkir.
g. Jika pasien sulit
menelan, tumbuk
tablet dalam
mortar dengan
penumbuk.
4. Siapkan pasien, 10
bantu pasien untuk
duduk atau
berbaring.
5.* Berikan obatnya. 20
100
a. Bawa obat ke
pasien pada
waktu yang tepat.
b. Identifikasi
pasien dan
jelaskan
mengenai obat
yang akan
diberikan.
c. Berikan segelas
air dan obatnya
satu persatu.
d. Tetap
mendampingi
pasien sampai
semua obat
selesai di minum.
6. Bantu pasien 10
keposisi nyaman.
7. Kembalikan kartu, 10
formulir/cetakan ke
arsip obat.
8. Bersihkan area 5
kerja, kembalikan
alat pada tempatnya
dan buang
perlengkapan yang
kotor.
9.* Catat pemberian 15

obat disertai
tanggal, waktu dan
kembali ke pasien
dalam 30 menit
untuk mengevaluasi
efektivitas obat.
Total 100
Catatan:
101
Bobot kerja:

 _________

A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
102
PEMBERIAN OBAT MELALUI SUBLINGUAL
A. Definisi
Pemberian obat dengan cara meletakkannya dibawah lidah sampai diabsorbsi
ke dalam pembuluh darah. (Jacob, et.al., 2013: 352)
B. Tujuan
Tujuan pemberian obat melalui sublingual dalam Jacob, et.al., (2013: 352)
adalah:
1. Efek obat yang ditimbulkan bisa segera karena pembuluh darah di bawah
lidah merupakan pusat dari sakit.
2. Efek obat akan terasa lebih cepat dan kerusakan obat pada saluran cerna
dan metabolisme di dinding usus dan hati dapat dihindari.
C. Indikasi
Pasien yang memerlukan nitrogliserin, suatu obat vasodilator yang digunakan
pada penyakit jantung angina pectoris. (Jacob, et.al., 2013: 352)
D. Kontra Indikasi
Pasien tidak sadar/disorientasi. (Jacob, et.al., 2013: 352)
E. Peralatan
1. Kartu obat/data pasien.
2. Nampan obat berisi mangkok kecil.
3. Tongue spatel.
5. Kasa untuk membungkus tongue spatel.
6. Kidney basin.
103
F. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
Memuaskan
1.* Periksa keakuratan 20
dan kelengkapan
kartu/formulir nama
pasien, obat, dosis,
rute dan waktu
pemberian.
2.* Siapkan obat 20

a. Cuci tangan dan
pakai sarung
tangan.
b. Pada waktu
mengeluarkan obat
dalam kemasan
atau botol jangan
sampai menyentuh
obatnya.
c. Letakkan obat
dalam satu wadah/
cangkir.
3. Siapkan pasien, bantu 5

pasien untuk duduk
atau berbaring.
4.* a. Anjurkan pasien 25

untuk mengangkat
lidahnya atau
memasang tongue
spatel.
b. Letakkan obatnya
di bawah lidah dan
beritahu pasien
supaya tidak
menelan obat dan
biarkan berada
dibawah lidah
sampai habis di
absobsi seluruhnya.
. c. Mengajurkan
pasien agar tetap
menutup mulut,
tidak minum dan
bicara selama obat
belum terlarut
seluruhnya.
5. Bantu pasien keposisi 5

nyaman.
104
6. Kembalikan kartu, 5
formulir/cetakan ke
arsip obat.
7. Bersihkan area kerja, 5

kembalikan alat pada
tempatnya dan buang
perlengkapan yang
kotor.
8. Catat pemberian obat 15

disertai tanggal,
waktu dan evaluasi
perasaan pasien.
Total 100
Catatan:
Bobot kerja:

 _________

A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
105
PEMBERIAN OBAT
MELALUI INJEKSI INTRAMUSKULAR
A. Definisi
Memberikan sejumlah obat dengan cara memasukan obat kedalam jaringan
otot dengan menggunakan jarum suntik. (Potter & Perry, 2012)
B. Tujuan
Memasukan sejumlah obat pada jaringan otot untuk diabsorbsi. (Potter &
Perry, 2012)
C. Indikasi
Dapat diberikan pada pasien yang memerlukan efek sistemik pengobatan.
D. Kontra Indikasi
Alergi terhadap obat injeksi
E. Lokasi Injeksi
1. Area gluteal
2. Area vastus lateralis
3. Area deltoid
106
F. Peralatan
1. Buku catatan pemberian obat atau kartu obat
2. Kapas alkohol
3. Sarung tangan sekali pakai
4. Obat yang sesuai order
5. Spuit 3 cc
6. Bak spuit
7. Baki obat
8. Bengkok/Nierbikken
G. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
Memuaskan
1 Perawat mencuci 5
tangan dan gunakan
sarung tangan.
2 Siapkan obat sesuai 10

dengan prinsip
“Enam Benar”.
tindakan dengan
tepat.
b. Atur pasien pada
posisi yang nyaman
dan sesuai dengan
kebutuhan.
4 a. Pilih area 20
penusukan yang
bebas dari tanda
lesi, kekakuan,
peradangan, atau
rasa gatal.
b. Bersihkan area
penusukan dengan
menggunakan
kapas alkohol
dengan gerakan
sirkuler dari arah
dalam kearah luar
dengan diameter
sekitar 5 cm.
tunggu sampai
kering.
107
5 a. Tarik kulit keatas 25
kurang lebih 2,5
cm ( untuk pasien
kurus) atau
regangkan kulit
kebawah 2,5 cm
(untuk pasien
gemuk) dibawah
area penusukan
dengan tangan
nondominan.
b. Buka tutup jarum,
dengan cepat
masukan jarum
dengan sudut 90˚
dengan tangan
dominan, masukan
sampai pada
jaringan otot.
c. Lakukan aspirasi
dengan tangan
nondominan
menahan barel dari
spuit dan tangan
dominan menarik
plunger.
d. Observasi adanya
darah atau udara
pada spuit. jika ada
udara, masukan
obat perlahan-
lahan. Jika terdapat
darah, tarik
kembali jarum dari
kulit, tekan tempat
penusukan selama
2 menit, observasi
adanya hematoma
atau memar, jika
perlu berikan
plester dan siapkan
obat baru, mulai
dengan langkah
no.1 serta pilih area
penusukan yang
baru.
6 Cabut jarum 15
perlahan-lahan
dengan sudut yang
sama ketika jarum
dimasukan, sambil
melakukan
penekanan dengan
menggunakan kapas
108
alkohol pada area
penusukan.
Jika terdapat
perdarahan, tekan
area tersebut dengan
menggunakan kasa
steril sampai
perdarahan berhenti.
7 Kembalikan posisi 5
pasien.
8 Buang peralatan yang 15

sudah tidak
diperlukan, buka
sarung tangan dan
cuci tangan.
Dokumentasikan
tindakan.
Total 100
Catatan:
Bobot kerja:
 _________
A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
109
PEMBERIAN INJEKSI INTRACUTAN
A. Definisi
Pemberian injeksi intracutan atau intradermal adalah memasukan cairan obat
dalam dosis kecil langsung pada lapisan dermis atau dibawah epidermis.
B. Tujuan
1. Tes alergi untuk obat-obatan tertentu
2. Pemeriksaan diagnostik
3. Pemberian vaksin
C. Indikasi
1. Tuberculosis test
2. Skin test
3. Pemberian BCG
D. Kontra Indikasi
1. Klien dengan infeksi kulit
2. Klien dengan luka pada kulit
E. Lokasi
1. Lengan bawah bagian dalam
2. Punggung area scapula
F. Peralatan
1. Spuit 1 ml
3. Kapas alcohol
4. Vial obat
5. Baki obat
6. Buku obat
7. Pulpen/spidol
110
G. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
Memuaskan
1. Pilih area penusukan 10
dan bersihkan
dengan kapas
alkohol.
2. Tempatkan ibu jari 10

tangan non dominal
2,5 cm dibawah area
penusukan dan tarik
kulit.
3*. Dengan ujung jarum 20

menghadap keatas
dan dengan tangan
dominan, masukkan
jarum tepat dibawah
kulit dengan sudut
15º.
4. Masukan obat 10
perlahan-
lahan,perhatikan
adanya bendungan.
5. Cabut jarum sesuai 10

sudut memasukan.
6. Buat lingkaran 10
dengan pulpen pada
daerah bendungan
dengan jarak ± 2,5
cm.
7* Observasi kulit 20
adanya kemerahan
dan bengkak atau
reaksi sistemik
setelah ± 10-15
menit kemudian.
8. Dokumentasikan . 10
Total 100
Catatan:
111
Bobot kerja:

 _________

A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
112
PEMBERIAN OBAT MELALUI SUBCUTAN
A. Definisi
Pemberian obat yang dilakukan dengan suntikan dibawah kulit.
B. Tujuan
Tujuan pemberian obat melalui subcutan adalah untuk penempatan obat
kedalam jaringan ikat longgar dibawah lapisan dermis dan diabsorbsi secara
perlahan.
C. Indikasi
1. Program pemberian insulin
2. Pasien tidak sadar
3. Pasien yang tidak dapat bekerjasama dalam pemberian obat oral
4. Pemberian obat dosis kecil
D. Kontra Indikasi
1. Luka
2. Berbulu
3. Infeksi kulit
4. Hipersensitif/alergi
E. Lokasi
1. Lengan atas sebelah luar
2. Lengan bawah sebelah dalam
3. Paha bagian depan
4. Abdomen
5. Area scapula
6. Area ventrogluteal
7. Area dorsogluteal
113
F. Peralatan
1. Spuit 1 ml
3. Baki obat
4. Kapas alcohol
5. Vial/ampul obat
6. Buku obat
G. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
Memuaskan
1. Pilih area 10
penusukan dan
bersihkan dengan
kapas alkohol.
2. Pegang kapas 10
alkohol pada jari
tangan non
dominan.
3. Tarik kulit dan 10

jaringan lemak
dengan ibu jari
tangan non
dominan.
4*. Buka tutup 20

jarum,dengan ujung
jarum menghadap
keatas, dan dengan
tangan dominan,
masukkan jarum
tepat dibawah kulit
dengan sudut 45º
atau 90 º untuk
orang gemuk.
5. Lepaskan tarikan 10
non dominan.
6*. Tarik plunger dan 20

observasi adanya
darah pada spuit,
jika tidak ada darah
masukan obat
pelan-pelan.
114
7. Cabut jarum sesuai 10
sudut memasukan
sambil melakukan
penekanan dengan
menggunakan
kapas alkohol pada
area penusukan.
8 Dokumentasikan 10
Total 100
Catatan:
Bobot kerja:

 _________

A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
115
PEMBERIAN INJEKSI INTRAVENA
A. Definisi
Injeksi intravena adalah pemberian obat dengan cara memasukan obat melalui
pembuluh darah vena dengan menggunakan spuit.
B. Tujuan
Tujuan pemberian injeksi intravena adalah untuk memperoleh reaksi obat
yang lebih cepat dan pemberian obat dalam dosis lebih besar.
C. Indikasi
1. Pemberian obat langsung.
2. Pembelian melalui infus line.
3. Pasien yang tidak dapat bekerja sama dalam pemberiaan obat oral.
4. Pemberian obat dosis besar.
5. Pasien tidak sadar.
D. Kontra Indikasi
1. Reaksi hipersensitif/alergi.
2. Abses pada kulit.
3. Nekrosis.
4. Hematoma.
E. Lokasi
1. Vena basilika dan chepalika (lengan).
2. Vena saphenous (tungkai).
3. Vena jugularis (leher).
4. Vena frontalis dan temporalis (kepala).
116
F. Peralatan
1. Spuit 3-5 cc.
2. Kapas alcohol.
3. Vial/ampul obat.
5. Baki obat.
6. Torniquet.
7. Hipafix.
8. Pengalas .
9. Bengkok/Nierbikken.
10. Buku obat.
G. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
Memuaskan
1. Pilih area penusukan 10
dan pasang pengalas
di bawah area
penusukan.
2. Pasang torniquet ± 15 10
cm diatas daerah
penusukan.
3. Bersihkan area 10
penusukan dengan
alkohol dan tarik
kulit ke bawah ±2,5
dibawah area
penusukan dengan
tangan non dominan.
4*. Tusuk jarum pada 20

posisi 30º sejajar
vena .
5*. Aspirasi adanya 20

darah pada spuit, jika
ada darah lepaskan
torniquet dan
masukan obat
perlahan sampai
habis.
117
6*. Cabut jarum sesuai 20
sudut memasukannya
sambil melakukan
penekanan dengan
kapas alkohol.
7. Tutup daerah 10
penusukan dengan
menggunakan kapas
alkohol dan hipafix.
8. Dokumentasikan. 10
Total 100
Catatan:
Bobot kerja:

 _________

A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
118
PEMBERIAN OBAT SECARA SUPOSITORIA
A. Definisi
Memasukkan obat supositoria ke dalam rektum. (Jacob, et.al.,2013: 392)
B. Tujuan
Tujuan pemberian obat secara supositoria dalam Jacob, et.al. (2013: 392)
adalah:
1. Merangsang peristaltik.
2. Merangsang defekasi.
3. Bekerja sebagai analgesiik atau antipiretik.
C. Indikasi
Indikasi pemberian obat secara supositoria dalam Jacob, et.al. (2013: 392)
adalah:
1. Pasien yang puasa atau yang terpasang alat in situ.
2. Pasien dengan tingkat kesadaran rendah.
3. Pasien dengan kostipasi.
D. Kontra Indikasi
Kontra indikasi pemberian obat secara supositoria dalam Jacob, et.al. (2013:
392) adalah:
1. Operasi rektum.
2. Perdarahan rektum yang aktif.
E. Peralatan
1. Supositoria rectum.
2. Gel pelumas.
4. Kertas tisu.
5. Kidney basin.
119
F. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
Memuaskan
1. Berikan privasi 5
dengan menutup
tirai.
2. Cuci tangan, atur 5

perlengkapan
disamping ranjang
dan pakai sarung
tangan.
3.* a. Bantu pasien 20

barbaring miring
ke kiri dengan
tungkai atas
ditekuk dan
selimuti pasien
dengan hanya
memaparkan area
anus.
b. Periksa kondisi
anus dari luar dan
palpasi dinding
rectum dan
memastika
adanya
perdarahan aktif.
4.* Keluarkan 20
supositoria dari
pembungkusnya
dan lumasi ujunya
dengan gel. Lumasi
jari telunjuk tangan
dominan yang
sudah dibungkus
sarung tangan.
5. a. Instruksikan 30
pasien untuk
menarik napas
dalam secara
perlahan lewat
mulut dan untuk
merelaksasikan
spinkter ani.
b. Lebarkan bokong
pasien dengan
tangan yang tidak
dominan, dengan
jari telunjuk
tangan dominan
120
memasukkan
supositoria
sedalam 10 cm
pada orang
dewasa dan 5 cm
pada anak dan
bayi secara
perlahan kedalam
anus, melewati
spinkter internus
dan sampai
menempel ke
dinding rectum.
c. Tarik jari dan lap
area anus pasien
dengan tissue dan
lepas sarung
tangan.
d. Instruksikan
pasien untuk tetap
terlentang atau
berbaring miring
selama 5 menit.
8.* Periksa pasien 5 15

menit kemudian
untuk memastikan
supositoria masih
berada dalam
rektum.instruksikan
pasien untuk
menahan selama
30-45 menit (sesuai
label obat).

catat serta laporkan
respon dan reaksi
pasien terhadap
obat.
Total 100
Catatan:
121
Bobot kerja:

 _________

A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
122
PEMBERIAN OBAT MELALUI REKTAL
A. Definisi
Memberikan sejumlah obat kedalam rektum. (Potter & Perry, 2012)
B. Tujuan
Tujuan pemberian obat melalui rektum menurut Potter & Perry (2012)
adalah:
1. Memperoleh efek pengobatan secara lokal maupun sistemik.
2. Melunakan feses sehingga mudah dikeluarkan.
C. Indikasi
Dapat diberikan pada klien yang memerlukan efek lokal atau sistemik
pengobatan pada rektum, konstipasi.
D. Kontra Indikasi
Alergi terhadap obat, perforasi pada rektum, vistula rektum, haemoroid.
E. Peralatan
1. Obat sesuai dengan yang diperlukan (suppositoria)
2. Kartu obat
3. Gelly pelumas
4. Sarung tangan sekali pakai
5. Tissue
6. Sampiran
123
F. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
Memuaskan
1 Periksa orderan untuk 10
memastikan jenis
pengobatan, nama
obat dan waktu
pemberian.
2 a. Perawat mencuci 5
tangan dan gunakan
sarung tangan
tindakan dengan
tepat dan jaga
privasi klien.
3 Atur posisi klien 15

Sim’s dengan tungkai
bagian atas flexy
kedepan.
4 Buka pembungkus 10
suppositoria dan
lumasi bagian
ujungnya, lumasi jari
telunjuk yang sudah
terpasang sarung
tangan dari tangan
dominan.
5 a. Minta klien untuk 30

menarik napas
dalam melalui
mulut dan untuk
merelaksasi sfingter
ani.
b. Regangkan bokong
klien dengan tangan
nondominan.
Dengan jari
telunjuk yang telah
tersarungi, masukan
suppositoria
kedalam anus
melalui sfingter ani
dan mengenai
dinding rektal 10
cm pada orang
dewasa dan 5 cm
pada bayi dan anak-
anak.
c. Tarik jari tangan
dan bersihkan
124
pelumas yang masih
tersisa disekitar area
anal klien.
6 Minta klien untuk 15

tetap berada pada
posisi tersebut selama
5 menit.
7 Lepaskan sarung 5
tangan, Perawat cuci
tangan dan buang
peralatan yang sudah
dipakai.
8 Kaji respon klien. 10

Dokumentasikan
seluruh tindakan.
Total 100
Catatan:
Bobot kerja:

 _________
A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
125
PEMBERIAN OBAT MELALUI VAGINA
A. Definisi
Memberikan sejumlah obat kedalam vagina. (Potter & Perry, 2012)
B. Tujuan
Tujuan pemberian obat melalui vagina menurut Potter & Perry (2012)
adalah:
1. Mengobati infeksi pada vagina.
2. Menghilangakan nyeri, rasa terbakar, dan ketidaknyamanan pada vagina.
3. Mengurangi peradangan.
C. Indikasi
Dapat diberikan pada klien yang memerlukan efek lokal pengobatan pada
vagina.
D. Kontra Indikasi
Alergi terhadap obat, iritasi pada vagina.
E. Peralatan
1. Obat sesuai dengan yang diperlukan (krim, jelly, foam atau suppositoria).
2. Aplikator untuk krim vagina.
3. Pelumas untuk suppositoria.
4. Sarung tangan sekali pakai.
5. Pembalut.
6. Handuk bersih.
7. Sampiran.
126
F. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
Memuaskan
1 Periksa orderan 15
untuk memastikan
jenis pengobatan,
nama obat, dosis
dan waktu
pemberian.
2 a. Perawat mencuci 5
tangan dan
gunakan sarung
tangan
tindakan dengan
tepat.
3 a. Jaga privasi klien 15

dan minta klien
untuk buang air
kecil terlebih
dahulu.
b. Atur posisi klien
supinasi dengan
kaki flexi dan
pinggul rotasi
internal.
c. Tutup dengan
selimut mandi
dan hanya
pajankan area
perineal saja.
d. Inspeksi orifisium
vagina, catat
adanya
pengeluaran bau
atau rasa tidak
nyaman.
4 Lakukan perawatan 15
perineal.
5 a. Buka 20
pembungkus
suppositoria dan
lumasi bagian
ujungnya, lumasi
jari telunjuk yang
sudah terpasang
sarung tangan
dari tangan
dominan. Dengan
tangan
127
nondominan
regangkan lipatan
labia dan
masukan
suppositoria
sekitar 8-10 cm
sepanjang
dinding vagina.
b. Tarik jari tangan
dan bersihkan
pelumas yang
masih tersisa
disekitar
orifisium dan
labia.
c. Minta klien untuk
tetap berada pada
posisi tersebut
selama 5-10
menit setelah
insersi.
6 Tawarkan untuk 10
penggunaan
pembalut perineal
sebelum klien
melakukan
ambulasi.
7 Lepaskan sarung 10
tangan, cuci tangan
dan buang peralatan
yang sudah dipakai.
8 Kaji respon klien. 10

Dokumentasikan
seluruh tindakan.
Total 100
Catatan:
Bobot kerja:
128

 _________

A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
129
PEMBERIAN OBAT SECARA TOPICAL
A. Definisi
Pengolesan obat dalam bentuk losion, salep, atau obat gosok secara lokal ke
kulit atau membran mukosa (Jacob, et.al.,2013: 399).
B. Tujuan
Tujuan pemberian obat secara tropical dalam Jacob, et.al. (2013: 399) adalah:
1. Melindungi, mendinginkan, atau melunakkan area permukaan.
2. Menghangatkan area yang sakit dan juga untuk merelaksasi otot.
3. Meredakan gatal.
4. Memeriksa pertumbuhan mikro-organisme.
C. Indikasi
Indikasi pemberian obat secara tropical dalam Jacob, et.al. (2013: 399)
adalah:
1. Pasien dengan infeksi kulit.
2. Pasien dengan radang atau alergi.
D. Kontra Indikasi
Kontra indikasi pemberian obat secara tropical dalam Jacob, et.al. (2013: 399)
adalah:
1. Pasien dengan ulkus.
2. Pasien yang atopi/hipersensitivitas.
E. Peralatan
1. Sarung tangan.
2. Bola-bola kapas atau potongan kasa.
3. Obat (salep, losion, atau obat gosok) dalam wadah yang sesuai.
4. Plestar dan pembalut.
5. Kidney basin.
130
F. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
Memuaskan
1. Indikasi pasien dan 10
jelaskan prosedur.

pakai sarung tangan
pada tangan yang
dominan.
3.* Paparkan hanya 20

area yang akan
dioleskan obat.
4.* Oleskan sediaan 30

obat kulit.
a. Bubuk; pastikan
permukaan kulit
dalm keadaan
kering dan
taburkan secara
merata sampai
menjadi lapisan
tipis yang
menutupi kulit,
dan tutup dengan
balutan bila perlu.
b. Losion; kocok
wadah obat dan
oleskan sedikit
losion pada kasa
pembalut dan
oleskan secara
merata sesuai
arah pertumbuhan
rambut.
c. Krim, salep dan
pasta; ambil
sedikit obat
dengan tangan
yang memakai
sarung tangan.
Oleskan secara
merata dan pakai
balutan bila perlu.
d. Semprotan
aerosol; kocok
wadah dengan
baik untuk
mencampur
isinya. Pegang
wadah 15-30 cm
diatas area dan
131
semprotkan.
e. Tempelan
trasdermal; pilih
area kering yang
bersih dan bebas
udara. Pegang
koyo tanpa
menyentuh
bagian pinggirnya
yang lengket dan
tempelkan
dengan kuat
menggunakan
telapak tangan
selama 10 detik.
5.* Amati ada tidaknya 20

perubahan warna,
pembengkakan, dan
ruam pada area
yang diberikan.
6. Catat tindakandan 10
perubahan pada
kulit pasien.
Total 100
Catatan:
Bobot kerja:
132
 _________

A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
133
PERAWATAN LUKA BERSIH
A. Definisi
Perawatan luka bersih adalah tindakan keperawatan untuk membersihkan dan
mengganti balutan pada luka yang tidak terjadi proses infeksi atau imflamasi
minimal (tanpa ada pus dan jaringan nekrosis) dengan menggunakan teknik
aseptik.
B. Tujuan
Tujuan perawatan luka bersih:
1. Mencegah terjadinya infeksi.
2. Observasi perkembangan luka.
3. Mengabsorbsi drainage.
4. Meningkatkan kenyamanan fisik dan psikologis.
C. Indikasi
1. Keadaan luka bersih/steril.
2. Tidak ada pus.
3. Tidak ada jaringan necrosis.
4. Luka post op./luka dengan jahitan.
D. Kontra Indikasi
-
E. Peralatan
1. Kasa steril kering.
2. Kasa lembab dalam kom steril berisi cairan NaCl.
3. NaCl.
6. Perlak kecil.
134
7. Nirbekken .
8. Plester/hipavix.
9. Pinset anatomis.
10. Pinset sirugis.
11. Korentang .
12. Bak instrumen.
13. Gunting perban.
14. Kapas alkohol.
15. Kom .
16. Tempat sampah infeksius.
F. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
Memuaskan
1. Atur posisi pasien. 5
2. Pasang sarung 5
tangan bersih.
3. Letakan perlak 5
kecil dan
nirbekken didekat
daerah luka.
4. Buka balutan pada 5

luka pasien dengan
perlahan
menggunakan
kapas alkohol,
taruh balutan yang
kotor dalam
nirbekken.
5. Buang sampah 5
yang ada dalam
nirbekken kedalam
tempat sampah
infeksius.
6. Lepaskan sarung 5
tangan, buang
ketempat sampah.
7. Gunakan sarung 5
tangan steril.
135
8*. Ambil pinset 10
dalam bak
instrumen
menggunakan
korentang dengan
tekhnik aseptik.
9*. Dengan 10
menggunakan 2
pinset ambil dan
peras kasa lembab
dalam kom yang
telah diberi cairan
NaCl.
10*. Usapkan/bersihkan 10
daerah luka
menggunakan kasa
lembab dengan
tekhnik sekali usap
dari atas kebawah
(1x usap, buang
kasa yang sudah
digunakan
kedalam
nirbekken).
11*. Ulangi langkah 10

no. 10 sebanyak 3-
4 kali sampai luka
bersih.
12*. Tutup luka dengan 10

menggunakan kasa
steril kering.
13 Lepas sarung 5
tangan.
15. Fiksasi balutan 5

luka dengan
plester/hipavix.
16. Rapikan alat dan 5

dokumentasikan.
Total 100
Catatan:
1. Keterampilan mencuci tangan dan komunikasi (mengucap salam,
menyapa pasien) sudah terintegrasi dalam tindakan.
136
Bobot kerja:

 _________

A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
137
PERAWATAN LUKA BAKAR
A. Definisi
Membersihkan luka bakar dengan NaCl 0,9% menggunakan teknik aseptik
untuk mengangkat eksudat dan mengoleskan obat antibakteri. (Jacob,
et.al.,2013: 16)
B. Tujuan
Tujuan perawatan luka bakar dalam Jacob, et. al. (2013: 16) adalah
1. Mempercepat penyembuhan luka bakar.
2. Mencegah komplikasi.
3. Membersihkan luka.
C. Indikasi
Semua pasien dengan luka bakar. (Jacob, et.al.,2013: 16)
D. Kontraindikasi
Pasien dengan hipersinsitivitas. (Jacob, et.al.,2013: 16)
E. Peralatan
2. Perban steril dalam wadah dan perban vaselin steril.
3. Kasa steril dalam wadah.
4. Sulfa diazin perak 1% dan NaCl 0,9%.
5. Forsep anatomis dan sirugis.
6. Kidney basin.
7. Plester.
8. gunting steril.
9. Kain steril.
10. Tempat sampah.
138
F. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
Memuaskan
1. Jelaskan prosedur pada 10
pasien.
2. Cuci tangan dan pakai 10

sarung tangan sebelum
membasahi perban yang
lama dengan NaCl 0,9%
dan lepaskan.
3. a. Berikan hidrogen/ cuci 20

luka.
b. Bersihkan dan lakukan
debridement luka
dengan menggunakan
gunting steril dan
forsep. Angkat
jaringan mati yang
mengelupas dan kulit
mati.
4. Bersihkan luka dengan 20

NaCl 0,9% dan tepuk-
tepuk sampai kering.
5. a. Oleskan obat topikal 20

pada luka dengan
menggunakan sarung
tangan.
b. Jika memakai metode
tertutup, tutup luka
dengan perban vaselin
dan pasang kasa
steril.
6. Buang sarung tangan 10

serta bersihkan alat dan
cuci tangan.
7. Catat prosedur dan 10

perhatikan bau, warna,
ukuran, jumlah eksudat,
tanda epitelisasi dan
perubahan apapun yang
terjadi dibandingkan saat
pemasangan perban
sebelumnya.
Total 100
139
Catatan:
Bobot kerja:

 _________

A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
140
PERAWATAN LUKA KOTOR
A. Definisi
Perawatan luka kotor adalah tindakan keperawatan untuk membersihkan dan
mengganti balutan pada luka yang telah terjadi proses infeksi (ditandai dengan
adanya pus dan jaringan nekrosis) dengan menggunakan teknik aseptik.
B. Tujuan
Tujuan perawatan luka kotor:
1. Mempercepat penyembuhan luka.
2. Mencegah luka menjadi lebih luas.
3. Mengabsorbsi drainage.
4. Meningkatkan kenyamanan fisik dan psikologis.
C. Indikasi
1. Keadaan luka terbuka dan kotor.
2. Luka dengan pus.
3. Adanya jaringan necrosis.
4. Luka diabetes.
D. Kontra Indikasi
-
E. Peralatan
1. Kasa steril kering.
2. Kasa lembab dalam kom steril berisi cairan NaCl.
3. NaCl.
6. Perlak kecil.
7. Nirbekken.
141
8. Plester/hipavix.
9. Pinset anatomis.
10. Pinset sirugis.
11. Korentang.
12. Bak instrumen.
13. Gunting perban.
14. Gunting necrotomy.
15. Kapas alkohol.
16. Kom.
17. Tempat sampah infeksius.
F. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
Memuaskan
1. Atur posisi pasien. 5
2. Pasang sarung 5
tangan bersih.
3. Letakan perlak 5
kecil dan
nirbekken didekat
daerah luka.
4. Buka balutan pada 5

luka pasien dengan
perlahan
menggunakan
kapas alkohol,
taruh balutan yang
kotor dalam
nirbekken.
5. Buang sampah 5
yang ada dalam
nirbekken kedalam
tempat sampah
infeksius.
6. Lepaskan sarung 5
tangan, buang
ketempat sampah,
kemudian gunakan
sarung tangan
steril.
142
7. Ambil pinset 5
dalam bak
instrumen
menggunakan
korentang dengan
tekhnik aseptik.
8. Dengan 5
menggunakan 2
pinset ambil dan
peras kasa lembab
dalam kom yang
telah diberi cairan
NaCl.
9*. Usapkan/bersihkan 10
daerah luka
menggunakan kasa
lembab dengan
tekhnik melingkar
dari dalam keluar,
tekan perlahan jika
ada daerah yang
mengeluarkan pus
hingga pus tidak
keluar lagi (1x
usap, buang kasa
yang sudah
digunakan
kedalam
nirbekken).
10*. Lakukan 10
necrotomy pada
jaringan yan sudah
mati.
11*. Irigasi lukan 10

dengan
menggunakan
cairan NaCl.
12. Ulangi langkah no 5

11 sampai luka
bersih.
13*. Tutup luka dengan 10

menggunakan kasa
lembab (gunakan
cairan antibiotik
untuk
melembabkan kasa
jika ada order dari
dokter).
143
14. Lapisi kasa lembab 5
dengan
menggunakan kasa
steril kering
diatasnya.
15. Lepas sarung 5

tangan dan fiksasi
balutan luka
dengan
plester/hipavix.
16. Rapikan alat dan 5

dokumentasikan.
Total 100
Catatan:
Bobot kerja:

 _________

A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
144
MELAKUKAN PERAWATAN KOLOSTOMI
A. Definisi
Menjaga higienitas dengan mengosongkan kantung kolostomi dan
membersihkan lokasi kolostomi secara teratur. (Jacob, et.al.,2013: 284)
B. Tujuan
Tujuan perawatan kolostomi dalam Jacob, et.al. (2013: 253) adalah:
1. Mencegah kebocoran.
2. Mencegah ekskoriasi kulit dan stoma.
3. Memantau stoma dan kulit disekitarnya.
4. Mengajarkan pasien dan keluarganya mengenai cara perawatan kolostomi
dan kantung penampangnya.
C. Indikasi
Indikasi perawatan kolostomi dalam Jacob, et.al. (2013: 253) adalah:
1. Dekompresi usus pada obstruksi.
2. Stoma sementara untuk bedah reseksi usus pada radang atau pervorasi.
3. Sebagai anus setelah reseksi usus distal untuk melindungi anastomosis
distal.
D. Kontra Indikasi
Kontra indikasi perawatan kolostomi dalam Jacob, et.al. (2013: 253) adalah:
1. Irritable bowel syndrom.
2. Stoma dengan kolon asenden dan transversum.
3. Stoma prolaps dan hernia peristoma.
4. Pasien dengan urostomi, ileostomi.
145
E. Peralatan
7. Sarung tangan bersih dan sarung karet.
8. Sprei panjang, duk dan waslap.
9. Air dalam baskom dan sabun.
10. Tisu, kapas usap dan potongan-potongan kasa.
11. Kantung kolostomi dengan klem dan panduan ukuran stoma.
12. Salep zinc oksida dan pelapis kulit.
13. Pispot dengan penutup.
F. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
Memuaskan
pada pasien dan
keluarganya
b. Berikan privasi
dan bantu pasien
berada pada
posisi yang
nyaman.
c. Ambil peralatan
dan siapakan di
dekat pasien.
d. Cuci tangan dan
pakai sarung
tangan.
2. a. Kosongkan 10
kantung bila
mempunyai
saluran
pembuangan.
b. Lepas kantung
secara perlahan
dari bagian atas
sambil
kencangkan kulit
perut. (Gunakan
air hangat atau
zat anti perekat
untuk
memudahkan
pelepasan).
3. a. Gunakan tisu 15
untuk
146
mengangkat sisi
feses dari stoma,
tutup stoma
dengan kasa.
. b. Besihkan dan
keringkan kulit
disekitar stoma
4. Oleskan pelindung 15
kulit jenis pasta
(zinc oksida)
bersaman dengan
kantung.
5. a. Pilih ukuran 30
lubang sesuai
panduan ukuran
stoma.
b. Samakan ukuran
lingkaran pada
bagian belakang
tengah pelapis
kulit.
c. Lepaskan bagian
belakang pelapis
kulit, paparkan
bagian yang
lengket.
d. Angkat kasa yang
menutup stoma.
e. Rekatkan pelapis
kulit dan kantung
pada stoma, tekan
ke kulit perlahan
sambil meratakan
kerutan, tahan
kantung selama 5
menit.
6. Cuci tangan, buang 10

peralatan sekali
pakai pada
tempatnya.
7. Catat penampakan 10
stoma, kondisi kulit
disekitar stoma dan
reaksi pasien.
Total 100
147
Catatan:
Bobot kerja:

 _________

A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
148
MELAKUKAN IRIGASI KOLOSTOMI
A. Definisi
Pemberian enema lewat kolostomi untuk membersihkan kolon bawah. (Jacob,
et.al.,2013: 288)
B. Tujuan
Tujuan melakukan irigasi kolostomi dalam Jacob et.al. (2013: 288) adalah:
1. Membersihkan kolon.
2. Mendapatkan pola evaluasi yang normal.
3. Mencegah ekskoriasi kulit sekitar stoma.
4. Memantau stoma dan kulit di sekitarnya.
5. Mengajarkan pasien dan keluarganya mengenai cara perawatan kolostomi,
khususnya bila kolostominya permanen.
C. Indikasi
Tindakan dalam Jacob, et.al. (2013: 288) ini diindikasikan pada:
1. Pasien dengan kolostomi desenden/sigmoid, karena feses mereka telah
terbentuk.
2. Pasien dengan riwayat buang air besar regular.
3. Pasien yang mampu melakukan prosedur irigasi.
D. Kontra Indikasi
Kontra indikasi tindakan ini dalam Jacob, et.al. (2013: 288) adalah:
1. Irritable bowel syndrome.
2. Stoma dengan kolon asenden dan transversum.
3. Stoma prolaps dan hernia peristoma.
4. Pasien dengan urostomi, ileostomi.
5. Pasien dengan kemoterapi.
6. Pasien dengan diagnosis yang buruk/diare.
149
E. Peralatan
1. Botol dan lengan irigasi.
2. Kateter rektum dan corong.
4. Sprei panjang, handuk, waslap, perlak, handuk, kain lenin bersih, sabun,
pelumas.
5. Jar dengan larutan bersuhu tubuh.
6. Tisu/kain lap, kapas usap bersih dan perlengkapan balut.
7. Kantung kolostomi dengan klem/forceps dan panduan ukuran stoma.
8. Salep zinc oksida dan pelapis kulit.
9. Pispot/ember untuk manampung aliran balik.
10. Kidney basin, kantung kertas dan wadah pembuangan yang desinfeksi
untuk sprei kotor.
F. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
Memuaskan
kepada pasien.
b. Ambil semua
peralatan dan
tutup tirai serta
pintu.
2. Posisikan pasien: 5
a. Jika atas toilet,
atau diatas kursi
di depan toilet,
bila pasien bias
berjalan.
b. Pada sisi ranjang
dengan kepala
sedikit di
tinggikan bila
pasien diranjang.
3.* Pakai sarung tangan 10

dan lepaskan
kantong stoma
dengan mendorong
kulit secara
perlahan agar
150
terpisah dari
perekat dan pelapis
kulit.
4.* a. Pasang lengan 20

irigasi pada
stoma. Ujung
distal lengan
irigasi harus
berada dalam air
dalam toilet atau
pispot.
b. Isi kantong irigasi
dengan 1000 cc
air hangat,
kelurkan udara
dari dalam
selang, gantung
kantung dengan
ketinggian tidak
lebih dari
ketinggian bahu
pasien atau 45-50
cm di atas stoma.
5.* a. Lumasi ujung 20

corong dan
masukkan ke
lobang stoma
secara pas. Mulai
alirkan air dan
biarkan air
mengalir masuk
selama 5-10
menit, apabila
sudah sesuai
instruksi klem
selang dan tunggu
15 detik senelum
mengangkat
corong.
b. Tunggu 15-20
menit untuk
pembuangan
awal, keringkan
ujung lengan
irigasi dan jepit
bagian bawahnya.
Lipat lengan
irigasi ke atas dan
biarkan penutup
atas pada
tempatnya selama
30-45 menit dan
biarkan pasien
151
jalan-jalan dulu.
6.* a. Buka penjepit 20

lengan irigasi,
buang feses,
singkirkan lengan
irigasi, bersihkan
dengan
pembersih cairan
dan air dingin.
Gantungkan
lengan irigasi
sampai kering.
b. Pasang kantung
kolostom atau
penutup stoma
yang baru selesai
prosedur.
7. Besihkan alat dan 5

cuci tangan.
8.* a. Pantau volume 10

dan ciri-ciri feses
dan cairan yang
kelura setelah
irigasi.
b. Catat prosedur,
waktu,volume
dan jenis cairan
bila
menggunakan air,
jumlah dan jenis
cairan yang
kembali, toleransi
pasien.
9. Catat pemasangan 5
kembali kantung
dan kondisi stoma
serta kulit.
Total 100
Catatan:
152
Bobot kerja:

 _________

A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
153
TES WEBER
A. Definisi
Tes Weber merupakan rangkaian pemeriksaan fungsi pendengaran dengan
menggunakan garpu tala untuk mengetahui lateralisasi pendengaran melalui
tulang telinga.
B. Tujuan
Tujuan tes Weber adalah sebagai berikut:
1. Untuk mengetahui lateralisasi pendengaran melaui tulang telinga pasien.
2. Untuk membedakan tuli konduktif dengan tuli sensorineural.
Hasil yang didapat :
1. Normal, jika tidak ada lateralisasi pada kedua telinga.
2. Gangguan dengar konduktif, jika lateralisasi (+) ketelinga yang sakit.
3. Gangguan dengan sensorineural, jika (+) ketelinga yang sehat.
C. Indikasi
1. Pasien dengan keluhan gangguan pendengaran.
2. Pasien dengan keluhan nyeri pada telinga.
3. Otitis eksternal.
4. Kelainan liang telinga.
5. Trauma kepala.
D. Peralatan
Garputala 512 Hz.
154
E. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
Memuaskan
senyaman mungkin
duduk atau berdiri.
2. Pukulkan garputala 20
pada telapak tangan.
3*. Letakan garputala 30

pada garis tengah
frontalis pasien .

untuk melaporkan
apakah suara
terdengar disebelah
kiri, kanan atau
keduanya.
hasil pemeriksaan.
Total 100
Catatan:
Bobot kerja:
155
 _________

A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
156
TES RINNE
A. Definisi
Tes Rinne merupakan rangkaian pemeriksaan fungsi pendengaran dengan
menggunakan garpu tala untuk membandingkan antara hantaran tulang dan
hantaran udara.
B. Tujuan
Tujuan tes Rinne adalah untuk membandingkan hantaran tulang dan hantaran
udara pendengaran pasien.
1. Tes Rinne positif jika HU > HT, ditemukan pada telinga normal.
2. Tes Rinne negatif jika HU < HT, ditemukan pada pasien dengan gangguan
konduktif.
C. Indikasi
Pasien dengan keluhan gangguan pendengaran.
D. Peralatan
Garputala 512 Hz.
E. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
Memuaskan
senyaman mungkin
duduk atau berdiri.
2*. Pukulkan garputala 20

3*. Letakan batang 20

garputala ke tulang
mastoideus pasien,
instruksikan pasien
untuk memberitahu
157
perawat jika sudah
tidak terdengar
bunyi dari garputala.
4*. Ketika pasien 20

mengatakan suara
sudah tidak
terdengar lagi,
dekatkan gigi
garputala kemeatus
eksternus kesalah
satu telinga.
5*. Lakukan cara yang 20

sama pada telinga
sebelah lainnya.
hasil pemeriksaan.
Total 100
Catatan:
Bobot kerja:
 _________
A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
158
TES SCHWABACH
A. Definisi
Tes Scwabach merupakan rangkaian pemeriksaan fungsi pendengaran dengan
menggunakan garpu tala untuk membandingkan hantaran tulang telinga
antara pasien dan pemeriksa.
B. Tujuan
Tujuan tes Scwabach adalah untuk membandingkan hantaran tulang telinga
pasien yang mengalami gangguan dengan pemeriksa yang normal.
1. Normal jika hantaran tulang telinga pasien dan pemeriksa sama.
2. Tes Scwabach memanjang jika hantaran tulang pasien lebih lama
dibandingkan pemeriksa, ini mengindikasikan gangguan dengar
konduktif.
3. Tes Scwabach memendek jika hantaran tulang pasien lebih pendek
dibandingkan pemeriksaan, ini mengindikasikan gangguan dengan
sensorineural.
C. Indikasi
Pasien dengan keluhan gangguan pendengaran.
D. Peralatan
Garputala 512 Hz.
159
E. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
Memuaskan
senyaman mungkin
duduk atau berdiri.
2*. Pukulkan garputala 20

3*. Letakan batang 20

garputala tegak
lurus ke tulang
mastoideus pasien,
instruksikan pasien
untuk memberitahu
perawat jika sudah
tidak terdengar
bunyi dari garputala.
4*. Ketika pasien 20

mengatakan suara
sudah tidak
terdengar lagi,
pindahkan garputala
ke mastoid
pemeriksa sendiri.
5*. Bandingkan lama 20

waktu menangkap
bunyi antara pasien
dan pemerika.
hasil pemeriksaan.
Total 100
Catatan:
Bobot kerja:
160

 _________

A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
161
AUDIOMETRI NADA MURNI
(PURE TONE AUDIOMETRY)
A. Definisi
Pemeriksaan dengan menggunakan suatu alat elektronik yang menghasilkan
bunyi yang relatif bebas bising ataupun energi suara pada kelebihan nada.
Oktaf skala yang sering digunakan 125 Hz, 250 Hz, 500 Hz, 1000 Hz, 2000
Hz, 4000 Hz, 8000 Hz.
B. Tujuan
Tujuan pemeriksaan ini adalah menentukan tingkat intensitas terendah dalam
desibel dari tiap frekuensi yang masih dapat didengar, dengan kata lain
ambang pendengaran dari bunyi tersebut.
Penilaian yaang didapat pada audiometri adalah sebagai berikut :
AMBANG (Hz) GANGGUAN DENGAR
0 – 20 Dalam batas normal
>20 – 40 Ringan
>40 – 60 Sedang
>60 – 90 Berat
>110 Berat sekali
C. Indikasi
1. Pasien dengan penurunan pendengaran.
2. Tinitus.
3. Riwayat keluar cairan dari telinga.
4. Riwayat terpajan bising.
5. Riwayat trauma.
6. Riwayat pemakaian obat ototoksik.
7. Riwayat gangguan pendengaran pada keluarga.
8. Gangguan pendengaran.
162
D. Peralatan
1. Alat audiometri terkalibrasi (lengkap dengan osilator dan transduser).
2. Ruang kedap suara.
E. Instruksi Pemeriksaan
1. Instruksi jelas dan dimengerti: angkat tangan/telunjuk, mengatakan
ada/tidak ada.
2. Memasang headphone dengan benar dan nyaman.
3. Menekan tombol jika mendengar bunyi.
4. Pasien duduk arah 30º dari pemeriksa.
5. Pemberian sinyal 1-2 detik.
F. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
Memuaskan
1. Nyalakan alat 10
audiometri 10 menit
sebelum
pemeriksaan.
Instruksikan pasien
untuk memakai
headphone.

duduk di kursi.
3. Periksa kemampuan 10
komunikasi pasien
sebelum
pemeriksaan.
4. Periksa liang telinga 10

pasien yang lebih
baik terlebih dulu.
5*. Mulai pemeriksaan 20

pada 1000 Hz,
berikan bunyi
selama 1 -3 detik,
atur 40 dB (normal),
60 dB (mild), kalau
tidak ada respon
naikan intensitas
menjadi 20 dB. Bila
163
ada respon turunkan
10 dB hingga tidak
terdengar, bila telah
tidak terdengar
naikkan 5 dB hingga
terdengar.
7. Lakukan berulang 10
hingga ambang
terendah (respon
terhadap 2x
perangsangan
dengan cara yang
sama).
8*. Selanjutnya frek. 20

2000 Hz, 3000 Hz,
4000 Hz, 6000 Hz,
8000 Hz, kembali
ke 1000 Hz
kemudianperiksa
frek. 500 Hz dan
250 Hz (untuk
hantaran udara).
Frekuensi 1000,
2000,4000 dan 500
Hz (untuk hantaran
tulang).
9. Bila ada perbedaan 10

20 db atau lebih
antara 2 frekuensi,
cek pada frekuensi
½ oktaf.
Lakukan hal yang

sama untuk telinga
sebelah lainnya.
Total 100
Catatan:
164
Bobot kerja:

 _________

A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
165
PEMBERIAN OBAT TETES HIDUNG
A. Definisi
Pemberian obat tetes hidung adalah proses dimana suatu cairan dimasukkan ke
dalam rongga hidung tetes demi tetes. (Jacob, 2014: 385)
B. Tujuan
Tujuan pemberian obat tetes hidung adalah (Jacob, 2014: 385):
1. Mengobati alergi.
2. Mengobati infeksi sinus.
3. Mengobati bendungan nasal.
4. Memberikan anestesi lokal.
C. Indikasi
Semua pasien yang memerlukan pemberian obat tetes hidung, pasien dengan
infeksi sinus, pasien dengan bendungan nasal, pasien yang memerlukan
anestesi lokal pada nasal. (Jacob, 2014: 386)
D. Kontra Indikasi
Pasien-pasien yang kontraindikasi pemberian dekongestan. Pasien dengan
riwayat alergi obat tetes hidung, perdarahan pada hidung, riwayat hipertensi,
penyakit jantung, diabetes mellitus dan hipertiroid, karena dapat merangsang
efek samping SSP berupa hipertensi, takikardi, palpitasi dan sakit kepala
sesaat. (Jacob, 2014: 386).
E. Peralatan
1. Obat tetes telinga yang dimasukan ke dalam pipet bersih.
2. Senter pena.
4. Tissue.
5. Bantal kecil.
6. Piala ginjal. (Jacob, 2014: 385)
166
F. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
Memuaskan
pada pasien.
c. Cuci tangan.
d. Pakai sarung tangan.
2 a. Inspeksi kondisi 15
hidung dan sinus
dengan senter pena.
b. Palpasi sinus untuk
mengetahui adanya
nyeri pada sinus.
3 a. Jelaksan pada pasien 15

sensasi yang mungkin
timbul seperti rasa
panas atau kesemutan
pada mukosa atau
sensasi tersedak saat
obat menetes ke
tenggorokan.
b. Instruksikan pasien
untuk
menghembuskan
hidungnya secara
perlahan.
c. Bantu pasien untuk
posisi telentang .
4 Posisikan kepala dengan 20

benar.
d. Akses ke faring
posterior, dongakkan
kepala pasien ke
belakang
a. Akses ke sinus etmoid
atau sfenoid,
dongakkan kepala ke
belakang di atas ujung
ranjang atau letakkan
bantal kecil di bawah
bahu pasien dan
dongakkan kepala ke
belakang (kepala lebih
rendah dari bahu).
b. Topang kepala pasien
dengan tangan yang
tidak dominan.
c. Instruksikan pasien
untuk bernafas lewat
mulut.
167
5 d. Pegang pipet 1 cm di 30
atas lubang hidung
dan teteskan sesuai
jumlah yang
diinstruksikan ke arah
garis tengan tulang
etmoid.
e. Biakan pasien tetap

telentang/menengadah
selama 5 menit,
supaya obat tidak
mengalir keluar.
f. Berikan tissue untuk
mengelap cairan yang
keluar dari hidung,
tetapi peringatkan
pasien untuk tidak
menghembuskan
hidungnya selama
beberapa menit.
6 a. Bantu pasien kembali 5

ke posisi nyaman
setelah obat di serap.
b. Buang perlengkapan
kotor pada piala
ginjal.
7 a. Rapikan alat. 10
b. Lepaskan sarung
tangan.
c. Dokumentasikan .
d. Evaluasi respon
pasien terhadap obat
yang diberikan 15-30
menit setelah
pemberian obat.
Total 100
Catatan:
168
Bobot kerja:

 _________

A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
169
IRIGASI TELINGA
A. Definisi
Irigasi telinga adalah tindakan yang dilakukan untuk menghilangkan serumen
atau benda asing dengan menggunakan larutan steril untuk mencegah tranmisi
mikroorganisme terutama pada peristiwa ruptur membran timpani.
B. Tujuan
Sebagai penatalaksanaan tindakan medis evakuasi benda asing atau serumen
dari telinga dan membersihkan rongga telinga dari nanah atau
serumen/kotoran telinga.
C. Indikasi
Serumen dan benda asing yang ada dalam telinga (serangga, kacang-
kacangan, nanah atau darah yang mengering).
D. Kontra Indikasi
Adanya perforasi membran timpani.
E. Peralatan
1. Spuit balon/pipet.
2. Otoskop/senter.
3. Sarung tanggan bersih.
4. Perlak.
5. Handuk kecil.
6. Kidney Basin.
7. Larutan H2O2 .
8. Minyak mineral, lidocain 2%.
9. Pinset.
170
F. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
Memuaskan
1. Berikan pasien 20
posisi duduk
dengan badan lurus
dan tegak ada
benda asing
menghadap kearah
perawat.
2. Letakan perlak dan 10

handuk dibawah
telinga pasien dan
jika
memungkinkan
minta pasien
memegangi kidney
basin.
3*. Inspeksi kanalis 30

auditorius terhadap
akumulasi
serumen/debris,
untuk
mengeluarkan
serangga pertma-
tama teteskan
minyak
mineral/lidocain
2% kedalam
kanalis dan secara
hati-hati dengan
menggunakan
pinset keluarkan
serangga tersebut.
4. Luruskan kanalis 10
auditorius untuk
memasukan
larutan, tarik
aurikula keatas dan
ke belakang.
5*. Dengan ujung 30

spuit tepat diatas
kanalis, irigasi
secara perlahan
dengan aliran
larutan yang tepat
terhadap atap
kanalis.
171
6. Lanjutkan irigasi 10
sampai semua
debris atau
serumen
terangkat/semua
larutan telah habis.
7. Keringkan 10
auricula.
Total 100
Catatan:
Bobot kerja:

 _________

A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
172
IRIGASI HIDUNG
A. Definisi
Memberikan tindakan pertolongan karena adanya benda padat atau binatang
yang masuk kedalam hidung, pembersihan setelah operasi sinus. (Potter &
Perry : 2012)
B. Tujuan
1. Agar luka tidak terjadi infeksi lanjut.
2. Mengembalikan fungsi indera penciuman.
3. Membersihkan hidung.
C. Indikasi
Irigasi hidung dilakukan pada pasien dengan kondisi yang memerlukan
perawatan setelah post operasi hidung, terpasang tampon hidung, ada benda
asing yang sulit dikeluarkan.
D. Kontra Indikasi
Ada berberapa hal yang harus diperhatikan saat melakukan irigasi hidung,
jangan sampai cairan yang yang digunakan terlalu banyak sehingga dapat
menyebabkan aspirasi paru.
E. Peralatan
1. Cairan NaCl.
2. Spuit irigasi/Spray irigasi.
3. Kassa dalam tromol.
4. Handschone/sarung tangan.
5. Neerbeken (bengkok).
6. Tissu.
7. Handuk kecil.
173
F. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
Memuaskan
1 Jelaskan prosedur 10
pada pasien.
2 Bantu pasien pada 10

posisi fowler (duduk
membungkuk)
memeluk bantal,
jaga privasi pasien.
3 Cuci tangan dan 10

pasang sarung
tangan.
4 Siapkan larutan 20
NaCl dalam spuit,
letakan handuk kecil
dan bengkok di
bawah dagu pasien.
5 Seprotkan NaCl 20
pada hidung pasien
perlahan, minta
pasien untuk
membuka mulut dan
mengeluarkan
cairan melalui
mulut.
6 Kaji respon pasien 20

(tersedak / muntah).
7 Rapikan alat, 10
rapikan pasien, cuci
tangan dan
dokumentasi.
Total 100
Catatan:
174
Bobot kerja:

 _________

A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
175
PENGKAJIAN VISUS MATA
A. Definisi
Pemeriksaan visus berarti mengukur ketajaman penglihatan individu.
Pengukuran tajam penglihatan (visus) dapat dilakuakam dengan dua cara,
yaitu teknik penglihatan jauh dan penglihatan dekat. Pemeriksaan ini harus
dilakukan di ruangan (tempat pemeriksaan) yang cukup terang. (Tamsuri,
2010: 200)
B. Tujuan
Tujuan pengkajian visus mata atau ketajaman mata memberi informasi
fungsional penglihatan. (Tamsuri, 2010: 200)
C. Indikasi
Semua pasien dengan gangguan penglihatan, pasien dengan pembedahan
mata.
D. Kontra Indikasi
-
E. Peralatan
1. Kartu Snellen.
2. Buku catatan. (Tamsuri, 2010: 200)
F. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
Memuaskan
1 a. Mengucap salam. 10
pada pasien.
c. Cuci tangan.
2* Letakkan kartu Snellen 10

pada
176
tembok/penggantung
setinggi pasien.
3* Posisikan pasien pada 10

jarak 6 meter dari kartu
(jika tidak mungkin,
dapat digunakan
refleksi dengan meng
gunakan kaca, misalnya
jarak antara kartu dan
penderita 3 meter, dan
pasien membaca kartu
dari kaca).
4* a. Anjurkan pasien 25
untuk melepas
kacamata atau lensa
kontak (bila
menggunakannya)
b. Anjurkan pasien
untuk menutup salah
satu mata.
c. Perintahkan pasien
untuk membaca
huruf-huruf dengan
jelas mulai dari baris
paling atas, berturut-
turut ke baris di
bawahnya (ke huruf
yang paling kecil).
d. Tandai baris huruf
yang hurufnya tidak
mampu pasien kenali.
5* a. Tentukan ketajaman 25
penglihatan (visus).
b. Catat dalam buku
catatan.
c. Lakukan prosedur di
atas pada mata
sebelahnya.
6* Lakukan kembali 20
prosedur di atas dengan
meng gunakan
kacamata atau lensa
kontak (bila pasien
memakai kacamata atau
lensa kontak).
Total 100
177
Keterangan:
1. Kartu Snellen memuat standar huruf yang dapat dibaca oleh orang normal
berturut-turut pada jarak 60, 36, 24, 18, 9, 6, 5 dan 4 meter. Orang normal
mampu membaca kelompok huruf hingga pada baris ke enam.
2. Pencatatan dilakukan dengan cara menentukan jarak pengukuran pada
baris keberapa pasien mampu membaca huruf. Misalnya pada
pemeriksaan mata kanan dengan jarak 6 meter pasien hanya mampu
membaca baris ke tiga (24) maka dituliksan: OD 6/24
3. Jika ternyata pasien tidak dapat membaca sekelompok huruf teratas dalam
jarak 6 meter, maka pasien diinstruksikan untuk maju berturut-turut satu
meter. Jika pasien maju satu meter pertama baru dapat membaca baris
pertama, maka nilainya 5/60, dan seterusnya.
4. Apabila pada jarak satu meter huruf paling atas tidak dapat dibaca, pasien
diminta untuk menghitung jumlah jari perawat yang diacungkan di depan
pasien dengan latar belakang yang gelap. Bila dapat
membaca/menghitung jumlah jari maka visusnya dicatat sebagai “hitung
jari” atau 1/100. Jika pasien masih tidak dapat membacanya, pemeriksaan
dilanjutkan dengan menggerakkan tangan di depan mata pasien, dan hasil
pemeriksaan dicatat dengan “gerak tangan” atau 1/300. Bila tidak dapat
melihat juga, pemeriksaan dilakukan dengan senter yang diarahkan ke
wajah pasien melalui berbagai sudut. Bila pasien daopat menunjukkan
arah senter, nilai visusnya adalah “persepsi cahaya” atau 1/tak-terhingga.
5. Pada anak-anak yang lebih kecil mungkin kartu Snellen tidak dapat
dipakai untuk pemeriksaan, sehingga pemeriksaan dengan kartu E lebih
efektif. Pada pemeriksaan ini, anak memegang kartu E dan diperintahkan
untuk menirukan bantuk/posisi huruf E seperti yang ditunjukkan oleh
pemeriksa.
178
Catatan:
Bobot kerja:

 _________

A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
179
PENGKAJIAN LAPANG PANDANG
A. Definisi
Pemeriksaan lapang pandang adalah pemeriksaan keluasan pandangan pasien
terhadap aspek lateral medial, superior dan inferior penglihatan (Tamsuri,
2010: 202)
B. Tujuan
Tujuan mengetahui keluasan pandangan pasien.
C. Indikasi
Pasien dengan gangguan penglihatan, pasien yang akan melakukan
pembedahan pada mata.
D. Kontra Indikasi
-
E. Peralatan
Buku catatan.
F. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
Memuaskan
pada pasien.
c. Cuci tangan
2. a. Anjurkan pasien 20
untuk berdiri,
pemeriksa berdiri
sekitar 2,5 meter di
depan pasien,
usahakan tinggi
mata sejajar antara
pasien dan
pemeriksa .
180
b. Tutup mata yang
diperiksa. Bisa
dengan
menggunakan
tangan pasien
sendiri..
3. a. Anjurkan pasien 20
untuk melihat mata
pemeriksa dengan
menggunakan mata
yang akan
diperiksa.
b. Perawat juga
memfokuskan
pandangan pada
pasien.
4. a. Tempatkan jari 20
pemeriksa pada
bagian dengan tepat
di antara pasien dan
perawat.
b. Perlahan gerakkan
tangan ke arah
lateral, kemudian ke
tengah kembali, lalu
gerakkan ke arah
medial, ke tengah
kembali, ke arah
superior dan
inferior.
c. Anjurkan pasien
untuk memberi
isyarat dengan lisan
apabila ia tidak
dapat melihat jari
pemeriksa ketika
digerakkan.
5. a. Catat area yang 20

tidak dapat
diidentifikasi oleh
pasien.
b. Lakukan
pemeriksaan yang
sama untuk mata
yang lain.
6. Dokumentasikan hasil 5
yang didapat.
Total 100
181
Catatan:
Bobot kerja:

 _________

A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
182
PENGUKURAN TEKANAN INTRAOKULER
A. Definisi
Pengukuran tekanan intraokuler adalah cara pengukuran tekanan cairan
intraokuler dengan memakai alat-alat terkalibrasi yang melekukkan atau
meratakan apeks kornea. Makin tegang mata makin besar gaya yang
diperlukan untuk mengakibatkan lekukan. (Komite Keperawatan &
Ketekhnisan Medik RSUD Ulin Banjarmasin, 2007: 17)
Tonometer adalah alat yang digunakan untuk memeruksa tekanan intraokuler
(TIO). TIO normal adalah 10-21/42 mmHg. (Komite Keperawatan &
Ketekhnisan Medik RSUD Ulin Banjarmasin, 2007: 17)
Alat ini diberi beban dan diletakkan pada permukaan kornea dan akan
menekan bola mata ke dalam. Adanya tekanan tonometri ini akan
mendapatkan perlawanan oleh tekanan yang ada dalam bola mata. (Tamsuri,
2010: 216)
Tonometri yang akan digunakan pada pasien harus sterol untuk mencegah
terjadinya infeksi. Beban yang digunakan pada tonometri Schiotz adalah 5,5
gram, 7,5 gram, 10 gram, dan 15 gram. Gunakan beban terkecil dahulu mulai
dari 5,5 gram. Jika hasil skala pengukuran dengan beban 5,5 gram adalah 1-3
ganti beban dengan b7,5 gram, dan seterusnya. (Tamsuri, 2010: 216)
B. Tujuan
Tujuan pemeriksaan adalah untuk mengetahui tekanan bola mata (tekanan
intraokuler) meningkat atau rendah. (Tamsuri, 2010: 216)
C. Indikasi
Pada pasien berusia lebih dari 40 tahun. Pemeriksaan ini dilakukan pada
penderita yang dicurigai menderita glaucoma, Pasien dengan riwayat keluarga
glaucoma harus memeriksa TIO secara teratur (1-2 kali/tahun) setelah dewasa.
Pasien pra bedah dan pasca bedah mata. (Tamsuri, 2010: 216)
183
D. Kontra Indikasi
Pemeriksaan ini tidak dilakuakan pada pasien yang mengalami luka pada
kornea. (Tamsuri, 2010: 216)
E. Peralatan
1. Tonometri Schiotz.
2. Pantocain tetes mata 0,5 % .
3. Kapas bersih dalam kom. (Tamsuri, 2010: 216)
F. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
Memuaskan
1 a. Mengucapkan 10
salam.
b. Menjelaskan
prosedur pada
pasien.
c. Mencuci tangan.
2 a. Pasien 15
diminta/dibantu
untuk berbaring
telentang.
b. Memberi anestesi
lokal tetes mata
pada pasien
dengan Pantocain
0,5 % sebanyak 2-
3 tetes pada kedua
mata pasien.
Tunggu 5 menit
(sampai pasien
tidak merasa pedas
di mata).
3 a. Pasien menatap 20
lurus ke depan,
kelopak mata
ditahan agar tetap
terbuka dengan
menarik kulit
palpebra dengan
hati-hati pada
tepian orbita.
b. Tonometri
diturunkan oleh
184
tangan lainnya
sampai ujung
cekung laras
menyentuh kornea.
4 a. Dengan gaya yang 25

ditetapkan dengan
beban terpasang,
tonjolan plunger
berujung tumpul
menekan pada
kornea dan sedikit
melekukkan pusat
kornea. Tahan
kornea, yang
sebanding dengan
TIO akan
mendesak plunger
ke atas.
Sewaktu bergeser
ke atas di dalam
selongsong,
plunger menggeser
jarum penunjuk
skala.
b. Makin tinggi
tekanan
intraokuler, makin
besar tahanan
kornea terhadap
indentasi, makin
tinggi pula geseran
plunger ke atas
sehingga makin
jauh menggeser
jarum penunjuk
skala.
c. Dipakai sebuah
kartu konversi
untuk
menerjemahkan
nilai pada skala ke
dalam mmHg. Jika
mata kencang,
dapat diberikan
tambahan beban
185
(7,5 dan 10 g)
pada plunger
untuk menaikkan
gaya pada kornea
5* Konversikan hasil 20
nilai dari skala
dengan table untuk
mengetahuui TIO,
bila hasil lebih tinggi
dari 20 mmHg,
pasien dicurigai
menderita glaucoma
dan bila lebih dari 25
mmHg, pasien sudah
menderita glaucoma.
Jika sudah selesai,
bersihkan mata
pasien dengan kapas.

pasien.
b. Cuci tangan.
c. Dokumentasikan.
Total 100
Contoh Pembacaan:
Bila hasil pengukuran tertera pada angka 5 dengan beban yang digunakan 5,5
gram, ini berate TIO adalah 5/5,5. Perhatikan tabel konversi hasil 5 dengan
beban 5,5 adalah 17,3.
Catatan:
Bobot kerja:
186
 _________

A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
Tabel Kalibrasi Pengukuran Tonometri Schiotz

Dikutip dari Sidarta Ilyas, 2006
Augendruck-Pressure, mmHg
Zeiger
Ausschlag Scale Tonometerstiftewitch-Pluger load
reading 5.5 gram 7,5 gram 10 gram 15 gram
0,0 41,5 59,5 81,5 127,5
0,5 37,8 54,2 75,1 117,9
1,0 34,5 49,8 69,3 109,3
1,5 31,6 45,8 64,0 101,4
2,0 29,0 42,1 59,1 94,3
2,5 26,6 38,8 54,7 88,0
3,0 24,4 35,8 50,6 81,8
3,5 22,4 33,0 46,9 76,2
4,0 20,6 30,4 43,4 71,0
4,5 18,9 28,0 40,2 66,2
5,0 17,3 25,8 37,2 61,8
5,5 15,9 23,8 34,4 57,6
6,0 14,6 21,9 31,8 53,6
6,5 13,4 20,1 29,4 49,9
7,0 12,2 18,5 27,2 46,5
7,5 11,2 17,0 25,1 43,2
187
8,0 10,2 15,6 23,1 40,2
8,5 9,4 14,3 21,3 38,1
9,0 8,5 13,1 19,6 34,6
9,5 7,8 12,0 18,0 32,0
10,0 7,1 10,9 16,5 29,6
10,5 6,5 10,0 15,1 27,4
11,0 5,9 9,0 13,8 25,3
11,5 5,3 8,3 12,6 23,3
12,0 4,9 7,5 11,5 21,4
12,5 4,4 6,8 10,5 19,7
13,0 4,0 6,2 9,5 18,1
13,5 5,6 8,6 16,5
14,0 5,0 7,8 15,1
14,5 4,5 7,1 13,7
15,0 4,0 6,4 12,6
15,5 5,8 11,4
16,0 5,2 10,4
16,5 4,7 9,4
17,0 4,2 8,5
17,5 7,7
18,0 6,9
18,5 6,2
19,0 5,6
19,5 4,9
20.0 4,5
188
PEMOTONGAN BULU MATA
A. Definisi
Pemotongan bulu mata adalah tindakan memotong bulu mata yang terdapat
pada palpebra atas dan bawah (Tamsuri, 2010: 212).
B. Tujuan
Tujuan pemotongan bulu mata untuk persiapan operasi (Tamsuri, 2010: 212).
C. Indikasi
Pasien yang direncanakan operasi mata.
D. Kontra Indikasi
-
E. Peralatan
1. Alat penerangan (bila perlu).
2. Guntung tajam berujung tumpul.
3. Jelly.
4. Bengkok.
5. Kassa.
6. Pengalas. (Tamsuri, 2010: 212)
F. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
Memuaskan
1 a. Mengucapkan salam. 10
b. Menjelaskan prosedur
pada pasien.
c. Mencuci tangan.
2* a. Atur posisi pasien 20

(bila duduk kepala
ditengadahkan,
dengan ditopang
189
bantal atau kursi).
b. Pasang pengalas
(pada bahu, bila
pasien duduk atau
pada bawah kepala
bila pasien berbaring
telentang).
c. Dekatkan alat
penerangan (bila
perlu).
d. Oleskan jelly pada
gunting dengan
menggunakan kassa.
3* a. Anjurkan pasien 25
untuk melihat ke
bawah, tahan
palpebra dengan
tangan kiri.
b. Lakukan
pengguntingan bulu
mata sependek
mungkin pada
palpebra superior.
c. Bersihkan bulu mata
dan lakukan kembali
pengusapan jelly.
4* a. Anjurkan pasien untuk 25

melihat ke atas, tahan
palpebra inferior
dengan tangan kiri.
b. Lakukan
pengguntungan bulu
mata sependek
mungkin pada
palpebra inferior.
c. Bersihkan bulu mata
dengan kassa.
5 a. Rapikan alat dan

5
pasien.
b. Lepas sarung tangan.
c. Cuci tangan.
d. Dokumentasikan.
Total 100
Catatan:
1. Keterampilan mencuci tangan dan komunikasi (mengucap salam,
menyapa pasien) sudah terintegrasi dalam tindakan.
190
Bobot kerja:

 _________

A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
191
PENCABUTAN (EPILASI) BULU MATA
A. Definisi
Pencabutan (epilasi) bulu mata adalah tindakan mencabut bulu mata pada
palpebra. Prosedur ini mungkin nyeri dan mungkin perlu diulang setiap 4
sampai 6 minggu. Perhatikan tanda-tanda infeksi setelah pencabutan.
(Tamsuri, 2010: 211)
B. Tujuan
Tujuan epilasi bulu mata adalah untuk menghilangkan bulu yang
menyebabkan trikiasis (Tamsuri, 2010: 211)
C. Indikasi
Pasien yang mengalami trikiasis (silia yang membelok ke dalam)
D. Kontra Indikasi
-
E. Peralatan
1. Kassa steril.
2. Forsep epilasi.
3. Bengkok.
4. Sarung tangan. (Tamsuri, 2010: 211)
F. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
Memuaskan
a. Mengucapkan 15
1
salam.
b. Menjelaskan
prosedur pada
pasien.
c. Mencuci tangan.
d. Pasien
192
diminta/dibantu
untuk berbaring.
2 a. Letakkan bengkok 20
di dekat pasien.
b. Siapkan kassa steril,
pegang dengan
tangan kiri.
c. Pasang sarung
tangan.
3* a. Pegang forsep 30
dengan tangan
kanan, buka
palpebra yang akan
dicabut dengan
tangan kiri.
b. Anjurkan pasien
untuk melirik ke
sisi yang
berlawanan dari
daerah pencabutan.
c. Cabut bulu mata
yang mengalami
kerusakan dengan
forsep.
d. Buang bulu yang
telah dicabut
dengan
mengusapkan
forsep pada kassa
steril.
e. Lakukan berulang
hingga seluruh bulu
mata yang
mengalami trikiasis
terbuang.
4 a. Buang bahan dan 20

alat yang kotor
tersebut ke dalam
bengkok.
b. Rapikan alat dan
pasien.
5 a. Lepas sarung 15
tangan.
b. Cuci tangan.
c. Dokumentasikan.
Total 100
193
Catatan:
Bobot kerja:

 _________

A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
194
PEMBERIAN OBAT SALEP MATA
A. Definisi
Pemberian obat salep mata adalah memberikan obat dalam bentuk pada
permukaan anterior mata (Tamsuri, 2010: 206)
B. Tujuan
Untuk pengobatan pada mata (Tamsuri, 2010: 206)
C. Indikasi
Semua pasien yang mengalami infeksi pada mata.
D. Kontra Indikasi
Beberapa obat tetes mata tertentu tidak dibetikan pada pasien dengan
glaucoma, atau pasien dengan hipersensitivitas.
E. Peralatan
1. Salep mata dalam tube.
2. Bola kapas atau tissue.
3. Baskom kecil berisi air hangat.
4. Penutup mata/eye patch (bila perlu).
5. Sarung tangan bersih. (Kholid. 2013: 170)
F. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
Memuaskan
pada pasien.
c. Menyiapkan posisi
pasien sesuai
dengan kebutuhan
(posisi fowler di
tempat tidur atau
posisi duduk di
195
kursi).
d. Menyiapkan
lingkungan yang
aman dan nyaman.
e. Cuci tangan dan
paasang sarung
tangan bersih.
f. Membaca kembali
daftar obat pasien.
2 Posisikan kepala 15
pasien hiperekstensi.
a. Bila terdapat
kotoran
mata/drainase di
sepanjang kelopak
mata, basuh
dengan perlahan.
Basahi kotoran
mata yang telah
kering dan sulit
dibuang dengan
memakai bola
kapas yang sudah
dibasahi dengan
air hangat.
b. Bersihkan mata
dari bagian dalam
ke luar kantus.
3 a. Pegang bola 15
kapas/tissue yang
bersih pada tangan
non dominan di
atas tulabng pipi
pasien tepat di
bawah kelopak
mata bawah.
b. Dengan tissue atau
kapas di bawah
kelopak mata
bawah, perlahan
tekan bagian
bawah dengan ibu
jari atau jari
telunjuk di atas
tulang orbita.
4 a. Minta pasien 30
untuk melihat ke
langit-langit.
b. Pegang aplikator
selep di atas
pinggir kelopal
mata, pencet tube
196
sehingga memberi
aliran tipis
sepanjang tepi
dalam kelopak
mata bawah pada
konjungtiva
c. Minta pasien
untuk melihat ke
bawah.
d. Berikan aliran
tipis sepanjang
kelopak mata atas
pada konjungtiva
dalam.
e. Biarkan pasien
memejamkan mata
dan menggosok
kelopak mata
secara perlahan
dengan gerakan
sirkuler
menggunakan bola
kapas.
1) Bila terdapat
kelebihan obat
pada kelopak
mata, dengan
perlahan usap
dari bagian
dalam ke luar.
2) Bila pasien
mempunyai
penutup mata,
pasang penutup
mata yang
bersih di atas
mata yang sakit
sehingga
seluruh mata
terlindungi.
Plester dengan
aman tanpa
memberikan
penekanan pada
mata.
5 Bantu pasien untuk 5

mendapatkan posisi
197
yang
nyaman/kembali
pada posisi semula.
b. Lepaskan sarung
tangan.
c. Cuci tangan.
d. Dokumentasikan .
7 Evaluasi respon 10
yang diberikan 15-
30 setelah
pemberian obat.
Total 100
Catatan:
Bobot kerja:

 _________
A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
198
IRIGASI MATA
A. Definisi
Irigasi mata adalah mengalirkan sejumlah cairan pada permukaan anterior
mata untuk membersihkan mata dari berbagai kotoran, debris, darah atau zat
kimia serta obat tertentu (Tamsuri, 2010: 208)
B. Tujuan
Tujuan irigasi mata adalah (Jacob, 2014: 133):
1. Membersihkan mata.
2. Mengangkat partikel-partikel asing, kelebihan secret.
3. Member efek panas atau dingin pada mata.
4. Mengurangi inflamasi.
5. Meredakan rasa tidak nyaman.
C. Indikasi
Semua pasien yang memerlukan yang memerlukan irigasi pada mata.
D. Kontra Indikasi
-
E. Peralatan
1. Irigator mata (botol irigasi) / spuit tanpa jarum.
2. Lidi kapas steril.
3. Bengkok.
4. Cairan irigator (NaCl).
5. Handuk. (Tamsuri, 2010: 208)
199
F. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
Memuaskan
a. Mengucapkan 10
1
salam.
b. Menjelaskan
prosedur pada
pasien.
c. Mencuci tangan.
a. Pasien 10
2 diminta/dibantu
untuk berbaring.
b. Pasang handuk pada
bagian kepala,
melingkar ke arah
pipi pada mata yang
akan diirigasi atau
dari arah dada dan
leher ke arah pipi
pada sisi mata yang
akan diirigasi.
c. Miringkan kepala
pasien ke arah
lateral mata yang
akan diirigasi.
3* a. Siapkan alat irigasi, 20

isi spuit atau botol
irigator dengan
cairan irigator
(dapat disiapkan
sebelumnya).
b. Anjurkan pasien
untuk melirik ke
arah superior, tarik
palpebra inferior
untuk membuka
mata.
4* a. Lakukan irigasi 30
(pengaliran cairan)
dari sisi kantus
lateral, usahakan
seluruh area
anterior mata
terpajan cairan
irigasi.
b. Bila telah selesai,
hentikan irigasi.
c. Letakkan irigator
pada tempatnya.
200
5* a. Bersihkan sisa 20
cairan irigasi yang
mengenai wajah
dengan handuk.
b. Bersihkan sisa
cairan irigasi yang
ada pada palpebra
sekitar mata dengan
menggunakan lidi
kapas steril.

pasien.
b. Lepas sarung
tangan.
c. Cuci tangan.
d. Dokumentasikan.
Total 100
Catatan:
Bobot kerja:

 _________
A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
201
IRIGASI SALURAN AIR MATA (ANEL TEST)
A. Definisi
Irigasi saluran air mata atau Anel Test adalah mengalirkan cairan ke sakus
lakrimalis. (Istiqomah, 2004: 80)
B. Tujuan
Tujuan irigasi saluran air mata untuk mengetahui fungsi dari bagian eksresi
baik atau tidak (menetapkan apakah sakus lakrimalis tetap terbuka)
(Istiqomah, 2004: 80).
C. Indikasi
Semua pasien yang memerlukan yang memerlukan irigasi pada mata, pasien
yang akan dilakukan tindakan operasi intraokuler. (Istiqomah, 2004: 80)
D. Kontra Indikasi
-
E. Peralatan
1. Spuit 2,5 cc.
2. Jarum irigasi atau yang ujungnya tumpul.
3. Kapas basah NaCl 0,9 %.
4. Bengkok.
5. Cairan NaCl.
6. Pantocain tetes mata 0,5 % . (Komite Keperawatan & Ketekhnisan Medik
RSUD Ulin Banjarmasin)
202
F. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
Memuaskan
1. a. Mengucapkan 10
salam.
b. Menjelaskan
prosedur pada
pasien.
c. Mencuci tangan.
2. a. Pasien 15
diminta/dibantu
untuk berbaring.
b. Memberi anestesi
lokal tetes mata
pada pasien
dengan Pentocain
0,5 % sebanyak 2-
3 tetes.
c. Tunggu selama 5
menit (sampai
pasien tidak
merasa pedas di
mata).
3* a. Isi spuit dengan 20

cairan NaCl,
pasang jarum
irigasi (ujungnya
tumpul).
b. Perlahan-lahan
jarum irigasi
dimasukkan ke
dalam saluran air
mata atau puncta
lacrimalis lalu
injeksikan cairan
NaCl tersebut.
4* a. Tanyakan kepada 30
pasien apakah ada
rasa asin atau
tidak.
b. Bila merasakan
rasa asin berarti
saluran air mata
tidak buntu (Anel
Test positif).
c. Bila tidak
merasakan rasa
asin atau sama
sekali tidak terasa
ada cairan di
kerongkongan
203
berarti saluran air
matanya buntu
(Anel Test
negatif).
5* Cairan yang keluar 15
dan mata
dibersihkan dengan
kapas basah dan
buang ke dalam
bengkok.

pasien.
b. Lepas sarung
tangan.
c. Cuci tangan.
d. Dokumentasikan.
Total 100
Catatan:
Bobot kerja:

 _________
A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
204
PEMBERIAN OBAT TETES MATA
A. Definisi
Pemberian obat tetes mata adalah memberikan sejumlah cairan (obat) pada
permukaan anterior luar mata. (Tamsuri, 2010: 204)
B. Tujuan
Tujuan pemberian obat tetes mata, antara lain:
1. Memberikan obat.
2. Meningkatkan kelembapan mukosa mata. (Tamsuri, 2010: 204)
C. Indikasi
Semua pasien dengan iritasi mata, infeksi mata, pasien yang akan dilakukan
pemeriksaan mata/operasi mata.
D. Kontra Indikasi
Beberapa obat tetes mata tertentu tidak dibetikan pada pasien dengan
glaucoma, atau pasien dengan hipersensitivitas.
E. Peralatan
1. Obat tetes mata.
2. Bola kapas atau tissue.
3. Baskom kecil berisi air hangat.
4. Penutup mata/eye patch (bila perlu).
5. Sarung tangan bersih. (Kholid. 2013: 170)
205
F. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
Memuaskan
1 a. Mengucap salam. 15
pada pasien.
c. Menyiapkan
posisi pasien
sesuai dengan
kebutuhan (posisi
fowler di tempat
tidur atau posisi
duduk di kursi) .
d. Menyiapkan
lingkungan yang
aman dan
nyaman.
e. Cuci tangan dan
pasang sarung
tangan bersih.
f. Baca kembali
daftar obat pasien.
2 Posisikan kepala 15
pasien
hiperekstensi.
a. Bila terdapat
kotoran
mata/drainase di
sepanjang kelopak
mata, basuh
dengan perlahan.
Basahi kotoran
mata yang telah
kering dan sulit
dibuang dengan
memakai bola
kapas yang sudah
dibasahi dengan
air hangat.
b. Bersihkan mata
dari bagian dalam
ke luar kantus.
3 a. Pegang bola 15
kapas/tissue yang
bersih pada
tangan non
dominan di atas
tulabng pipi
pasien tepat di
bawah kelopak
mata bawah.
206
b. Dengan tissue
atau kapas di
bawah kelopak
mata bawah,
perlahan tekan
bagian bawah
dengan ibu jari
atau jari telunjuk
di atas tulang
orbita.
4 a. Minta pasien 30
untuk melihat ke
langit-langit.
b. Teteskan obat
mata dengan
tangan dominan di
dahi pasien,
pegang tetes mata
± 1 – 2 cm di atas
sacus konjungtiva
c. Teteskan obat
sesuai instruksi ke
dalam sacus
konjungtiva.
Bila pasien
berkedip atau
menutup mata
atau bila tetesan
jatuh ke pinggiran
kelopak mata,
ulangi prosedur.
Bila memberikan
obat yang
memiliki efek
sistemik, lindungi
jari tangan dengan
sarung
tangan/tissue
bersih dan berikan
tekanan lembut
pada duktus
nasolakrimalis
pasien selama 30
– 60 detik .
d. Minta pasien
untuk menutup
mata perlahan.
e. Berikan aliran
207
tipis sepanjang
kelopak mata atas
pada konjungtiva
dalam.
Bila terdapat
kelebihan obat
pada kelopak
mata, dengan
perlahan usap dari
bagian dalam ke
luar.
Bila pasien
mempunyai
penutup mata,
pasang penutup
mata yang bersih
di atas mata yang
sakit sehingga
seluruh mata
terlindungi.
Plester dengan
aman tanpa
memberikan
penekanan pada
mata.
5 Bantu pasien untuk 5

mendapatkan posisi
yang
nyaman/kembali
pada posisi semula.
b. Lepaskan sarung
tangan.
c. Cuci tangan.
d. Dokumentasikan .
7 Evaluasi respon 10
yang diberikan 15-
30 setelah
pemberian obat.
Total 100
Catatan:

Bobot kerja:
208

 _________

A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
209
PENGGANTIAN BALUTAN PASCA BEDAH MATA
A. Definisi
Penggantian balutan dengan balutan yang baru pasca bedah mata, biasanya
dilakukan 18-24 jam setelah operasi. (Darling, 1996: 49)
B. Tujuan
Tujuan penggantian balutan pasca bedah adalah:
1. Memungkinkan penyembuhan luka dengan sempurna.
2. Mencegah infeksi pada mata.
3. Memberikan kenyamanan. (Darling, 1996: 49)
C. Indikasi
Pasien yang telah menjalani bedah mata 18-24 jam (Darling, 1996: 49)
D. Kontra Indikasi
Pasien yang menjalani bedah mata < 18 jam.
E. Peralatan
1. Kapas lisong steril.
2. Obat tetes mata/salep mata.
3. Salin normal (NaCl) di dalam kom kecil.
4. Pinset steril.
5. Kidney basin.
6. Kassa/perban/balutan khusus mata steril.
7. Plester.
8. Kapas alcohol.
9. Sarung tangan. (Darling, 1996: 50)
210
F. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
Memuaskan
1. a. Mengucapkan 10
salam.
b. Menjelaskan
prosedur pada
pasien.
c. Mencuci tangan
d. Pasien
diminta/dibantu
untuk berbaring.
e. Pasang sarung
tangan.
2 a. Buka plesternya 15
perlahan-lahan
sambil dibersihkan
dengan kapas
alkohol agar bekas
plesternya hilang.
b. Buka verband mata
perlahan-lahan.
Buang ke dalam
bengkok.
3* a. Ambil kapas lisong 25

dengan
menggunakan
pinset steril.
b. Menggunakan
kapas lisong yang
telah dibasahi
normal salin. Mata
kemudian diusap
dengan sangat hati-
hati tanpa
memberikan
tekanan, dari kantus
medialis ke kantus
lateralis. (Caranya,
minta pasien
menutup mata,
kapas lisong
diletakkan di
pinggir kelopak
mata atas, sambil
diputar ke arah luar
ditarik ke arah
sudut luar mata).
c. Kapas lisong yang
kotor dibuang ke
dalam bengkok.
211
d. Setiap kali
memberihkan harus
diganti dengan yang
baru dan jangan
dipakai berulang-
ulang.
4* a. Setelah seluruh 20
kelopak mata
dibersihkan, pasien
diminta untuk
membuka mata dan
bersihkan air mata
yang keluar
berlebihan dengan
kassa.
b. Apabila
diindikasikan untuk
memberikan obat
tetes mata/salep
mata. Maka berikan
sesuai instruksi.
5* Minta pasien menutup 20

mata. Kemudian
pasang balutan.
Ada 2 jenis balutan:
a. Balutan non-
pressure
Pasang
perban/kassa
yang baru pada
mata yang
tertutup.
Dipasang
melintang dari
nasal ke
temporal.
b. Balutan pressure
1) Lipat salah
satu kassa,
pasang pada
mata yang
tertutup.
212
2) Letakkan
kassa yang
kedua (yang
tidak dilipat)
di atasnya.
Dipasang
melintang
dari nasal ke
temporal.
Rekatkan plester dari

pipi ke dahi secara
diagonal.

pasien
b. Cuci tangan
c. Dokumentasikan
Total 100
Catatan:
Bobot kerja:
213

 _________

A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
214
PEMASANGAN SKIN TRAKSI
A. Definisi
Traksi (penarikan) adalah suatu tindakan untuk memindahkan lokasi tulang
yang patah atau yang mengalami dislokasi ke tempat asalnya kembali dengan
meggunakan daya tarik yang berturut-turut dengan menggunakan beban dan
tarikan. (Putri Ardhita, 2008)
Prinsip Traksi adalah menarik tahanan yang diaplikasikan pada bagian tubuh,
tungkai, pelvis atau tulang belakang dan menarik tahanan yang diaplikasikan
pada arah yang berlawanan yang disebut dengan countertraksi. Dikarenakan
traksi kulit diaplikasikan kekulit kurang aman, batasi kekuatan tahanan traksi,
berat harus tidak melebihi (3-4 kg). Traksi kulit digunakan untuk periode yang
pendek dan lebih sering untuk manajemen temporer fraktur femur dan dislokasi
serta untuk mengurangi spasme otot dan nyeri sebelum pembedahan.
(Redemann, 2008)
B. Tujuan
1. Perbaikan dan pelekatan tulang yang patah.
2. Mengurangi spasme otot.
3. Sebagai pencegahan dari kehancuran atau dislokasi sendi yang tidak normal.
4. Mereduksi, mensejajarkan, mengimmobilisasi fraktur.
5. Mengurangi deformitas.
C. Indikasi
1. Pasien dengan fraktur.
2. Dislokasi.
3. Pasien dengan coxitis, arthritis,rhematik arthritis.
4. Traksi kulit merupakan terapi pilihan pada fraktur femur dan beberapa
fraktur suprakondiler humeri anak-anak.
5. Pada reduksi tertutup dimana manipulasi dan imobilisasi tidak dapat
dilakukan.
215
6. Merupakan pengobatan sementara pada fraktur sambil menunggu terapi
definitif.
7. Fraktur-fraktur yang sangat bengkak dan tidak stabil misalnya fraktur
suprakondiler humeri pada anak-anak.
8. Untuk traksi pada spasme otot atau pada kontraktur sendi misalnya sendi
lutut dari panggul.
9. Untuk traksi pada kelainan-kelainan tulang belakang seperti hernia
nukleus pulposus (HNP) atau spasme otot-otot tulang belakang.
D. Syarat-syarat Pemasangan Skin Traksi

1. Kulit harus dicukur pada bagian yang akan ditarik.
2. Perban tidak perlu terlalu kencang untuk mencegah gangguan peredaran
darah.
3. Pemeriksaan sinar x dilakukan 2 hari sekali sampai didapat reposisi
sempurna, setelah posisi yang diinginkan tercapai pemeriksaan sinar x
beberapa minggu sekali.
4. Hindari traksi yang terlalu berat untuk mencegah terjadinya distraksi
fragmen yang dapat menyebabkan delayed atau non union.
5. BEBAN TRAKSI: maximal 5 Kg,dengan rumus Dewasa: 1/7 x BB ,Anak =
1/13 x BB
E. Peralatan
1. Skin traksi kit
2. Pisau cukur (kalau diperlukan)
3. Alat rawat luka (kalau diperlukan)
4. Katrol dan pulley
5. Beban
6. Bantalan conter traksi (kalau diperlukan)
7. Bantal kasur (kalau diperlukan)
8. Gunting
9. Bolpoint untuk penanda/ marker
216
10. Bantal keras (bantal pasir )
11. Bedak kulit
12. Kom berisi air putih
13. Handuk
F. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
Memuaskan
1 Menjelaskan prosedur pada 5
klien, jaga privasi klien,
Mengatur posisi tidur klien
supinasi.
2 Mencuci tangan, Memakai 10

sarung tanagn, Bila ada
luka dirawat dan ditutup
kassa, Bila banyak rambut
di cukur, bersihkan kaki
dan berikan bedak.
3* Beri tanda batas 20

pemasangan plester
menggunakan bolpoint.
4* Ambil skintraksi kit lalu 20

rekatkan plester pada
bagian medial dan lateral
kaki secara simetris dengan
tetap menjaga
immobilisasi fraktur.
5* Pasang katrol lurus dengan 20

kaki bagian fraktur,
Masukkan tali pada pulley
katrol, Sambungkan tali
pada beban 1/7 BB =
maksimal 5 kg.
6 Pasang bantalan 15
contertraksi atau bantal
penyangga kaki.
7 Rapikan alat, cuci tangan 10

dan dokumentasi.
Total 100
217
Catatan:
Bobot kerja:

 _________

A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
218
PERAWATAN SKIN TRAKSI
A. Definisi
Perawatan traksi ditujukan untuk mencegah terjadinya komplikasi selama
traksi terpasang. Skin traksi dapat menimbulkan komplikasi apabila tidak
dilakukan perawatan seperti: Tromboemboli, abrasi, infeksi serta alergi pada
kulit. (Putri Ardhita, 2008)
B. Tujuan
1. Memperbaiki sirkulasi.
2. Mencegah dekubitus.
3. Mencegah pnemonia statis.
C. Prinsip Perawatan Traksi

1. Berikan tindakan kenyamanan ( contoh: sering ubah posisi, pijatan
punggung ) dan aktivitas terapeutik.
2. Berikan obat sesuai indikasi contoh analgesik relaksan otot.
3. Berikan pemanasan lokal sesuai indikasi.
4. Beri penguatan pada balutan awal/ pengganti sesuai dengan indikasi,
gunakan teknik aseptic dengan tepat.
5. Pertahankan linen klien tetap kering, bebas keriput.
6. Anjurkan klien menggunakan pakaian katun longgar.
7. Dorong klien untuk menggunakan manajemen stress, contoh: bimbingan
imajinasi, nafas dalam.
8. Kaji derajat imobilisasi yang dihasilkan.
9. Identifikasi tanda atau gejala yang memerlukan evaluasi medik, contoh:
edema, eritema.
219
PENGENALAN OBAT KEMOTERAPI
A. Definisi
suatu metode untuk membunuh atau menghambat perkembangan sel kanker
dengan memasukkan zat-zat kimia tertentu ke dalam tubuh penderita kanker.
(Price & Wilson, 2005: 257)
B. Tujuan
Tujuan utama kemoterapi adalah membunuh sel kanker hingga bagian akarnya
yang tidak dapat dijangkau oleh pisau bedah. Kemoterapi juga berfungsi
sebagai pengontrol sel kanker supaya tidak berkembang biak secara liar. (Price
& Wilson, 2005: 257)
C. Kemoterapi Pada Pengobatan Kanker

Kemoterapi pada kanker dapat di aplikasikan melalui beberapa cara menurut
Price & Wilson (2005: 257) diantaranya adalah sebagai berikut:
1. Kemoterapi sebagai terapi utama pada prosedur pengobatan pasien
penderita kanker. Hal ini dimaksudkan untuk memberantas sel kanker
sehingga benar-benar bersih.
2. Kemoterapi sebagai terapi tambahan biasanya dilakukan pada pasien
penderita tumor yang baru saja melakukan pembedahan atau radiasi.
Dengan terapi ini diharapkan tumor dapat bersih dan tak bersisa.
3. Kemoterapi sebagai terapi paliatif. Kemoterapi ini dilakukan pada pasien
penderita kanker yang sudah memasuki stadium lanjut atau 4B. Pada
stadium ini sel kanker telah menyerang beberapa organ penting dalam
tubuh. Kemoterapi pada penderita kanker stadium ini dilakukan untuk
mengontrol pertumbuhan sel kanker.
Kemoterapi tida bisa langsung diputuskan akan diberikan pada pasien. Dokter
akan melakukan serangkaian pemeriksaan sebelum dapat memberikan
keputusan penerapan kemoterapi pada pasien kanker. Pemeriksaan ini
diantaranya mencakup fungsi hati dan ginjal.
220
D. Bentuk Atau Macam Kemoterapi
Beberapa bentuk tindakan kemoterapi diantaranya adalah sebagai berikut
dalam Price & Wilson (2005: 257):
1. Melalui tablet atau kapsul. Kemoterapi dengan cara ini paling praktis
karean dapat dilakukan penderita sendiri di rumah dengan mengikuti
saran dari dokter.
2. Melalui suntikan atau injeksi. Pemberian kemoterapi ini hanya bisa
dilakukan oleh dokter saja di klinik, rumah sakit, ruang praktek dokter
atau jika dimungkinkan dokter bisa datang ke rumah.
3. Melalui infus. Pemberian kemoterapi melalui infus harus dilakukan oleh
paramedis yang berpengalaman. Pemberian kemoterapi ini harus
dilakukan di rumah sakita atau klinik khusus.
Frekuensi pemberian kemoterapi pada pasien sangat tergantung dari jenis,
stadium dan tingkat kanker yang diderita. Oleh karena itu keputusan untuk
kemoterapi tidak dapat langsung seketika dikeluarkan oleh dokter, dan harus
tahu secara pasti penyakit yang anda derita tersebut.
E. Efek Samping Kemoterapi

Beberapa bentuk efek samping kemoterapi diantaranya adalah sebagai berikut
dalam Price & Wilson (2005: 257):
1. Efek sistemik: membunuh sel kanker dan sel yang bermetastasis.
2. Biasanya diberikan dalam kombinasi agar lebih efektif .
3. Berpengaruh pada jaringan dengan pertumbuhan cepat seperti: membran
mukosa, sel rambut, sumsum tulang, organ reproduksi.
4. Pembuangan urin, kotoran dan muntah harus di WC dan dibilas dengan
air hingga bersih (2 x 24 jam setelah kemoterapi ).
5. Diberikan secara diminum, disuntikkan pada pembuluh darah,
dimasukkan kedalam rongga tubuh.
6. Resiko terjadi kerusakan pembuluh darah akibat obat kemoterapi untuk
itu segera memberitahukan kepada perawat bila terasa sakit, rasa
terbakar/ panas saat pemberian kemoterapi berlangsung.
221
7. Timbul garis kehitaman akibat pemberian kemoterapi pada tangan yang
akan hilang setelah program pengobatan selesai.
8. Bila menggunakan alat infus sentral, penggantian balutan setiap 3 hari
untuk mencegah infeksi.
9. Kontrol 1minggu setelah pemberian kemoterapi lakukan pemeriksaan
darah ( DPL).
F. Mengatasi Efek Samping Kemoterapi

Beberapa bentuk mengatasi efek samping kemoterapi diantaranya adalah
sebagai berikut dalam Price & Wilson (2005: 257):
1. Mual dan muntah.
a. Hampir 80% pasien.
b. Anti mual: Zofran, Narfos, Kytril, Primperan, Ativan.
c. Waspada tanda dehidrasi.
2. Penurunan jumlah sel darah merah (RBC).
a. Menyebabkan kekurangan Oksigen, kelemahan.
b. Hgb 9.5-10 gm/dl perlu supplemen zat besi.
c. Hgb ≤ 8 gm/dl perlu transfuse.
d. Epogen untuk merangsang produksi RBC.
3. Penurunan jumlah sel darah putih (WBC/ Lekosit)
a. Resiko tinggi terhadap infeksi.
b. Growth Factor (GCSF): leukokine/ granocyte untuk merangsang
pembentukan Lekosit.
c. Ruang/kamar terpisah dari orang yang menderita infeksi (FLU atau
penyakit menular lainnya).
d. Cuci tangan dengan benar.
e. Ukur suhu tubuh tiap 4-6 jam.
f. Perhatikan: demam, tanda infeksi spt batuk/pilek dan jumlah lekosit
dalam darah.
g. Batasi pengunjung.
h. Hindari tanaman hidup.
222
i. Makanan: buah berkulit, dimasak matang, hindari makanan
mentah/lalapan.
4. Penurunan jumlah trombosit.
a. Observasi adanya perdarahan di urine/kotoran .
b. Hindari penyuntikan secara langsung.
c. Gunakan pencukur elektrik.
d. Hindari penggunaan kateter dan termometer anus.
e. Hindari trauma mulut dengan penggunaan sikat gigi lembut, hindari
penggunaan dental gloss dan jangan makan permen yang keras.
f. Batasi pergerakan/ aktifitas berlebihan untuk mencegah perdarahan
otak.
g. Jika perlu gunakan "stool softeners" untuk menghindari mengejan,
h. Tranfusi trombosit jika medis mengindikasikan.
5. Mukositis.
a. Perlukaan pada dinding rongga mulut/saluran cerna.
b. Kumur-kumur dengan ½ NS dan ½ peroxide setiap 12 jam.
c. Obat topical analgesic.
d. Hindari mouthwash yang mengandung alcohol.
e. Hindari makanan yang pedas dan keras.
f. Monitor status nutrisi pasien.
6. Rambut Rontok.
a. 2-3 minggu setelah pengobatan.
b. Semua rambut termasuk alis dan bulu mata.
c. 4-8 minggu setelah pengobatan akan tumbuh kembali.
d. Pergunakan wig/ kerudung/ topi.
e. Perawatan kulit kepala tidak berlebihan.
7. Gangguan Saraf Tepi
a. Kebas dan kesemutan di jari tangan dan kaki.
b. Hati-hati : gangguan keseimbangan dan jatuh.
c. Alat bantu/ pendamping.
223
Semua efek samping itu akan bervariasi pada tiap pasien, bergantung pada
kondisi tubuh, stadium kanker, jenis dan bentuk pemberian kemoterap.
Kerugian utama yang diderita oleh pasien yang menggunakan kemoterapi
adalah adalah terbunuhnya sel-sel sehat yang memiliki model pembelahan
diri yang cepat dan unik. Efek samping ini merupakan hal yang utama dalam
kemoterapi sehingga sel sehat yang memiliki karakteristik hampir sama
dengan sel kanker ikut terbasmi sehingga berpengaruh terhadap kesehatan
pasien.
Sel yang memiliki karakteristik membelah diri secara cepat adalah sel yang
terdapat di dalam sumsum tulang belakang yang merupakan penghasil utama
sel darah merah. Sel lainnya adalah folikel rambut. Hal inilah yang membuat
kita sering melihat pasien yang menjalani kemoterapi akan mengalami
kerontokan rambut. Sel lainnya adalah sel yang terdapat dalam perut dan
usus. Efek kemoterapi juga dapat meracuni darah, sehingga penderita kanker
yang menjalani kemoterapi mengalami mual, muntah, syok perut, kram,
lemas dan kurang memiliki nafsu makan. Beberapa efek kemoterapi juga
tidak baik bagi dinding usus karena membuatnya terkelupas dan luka. Efek
buruk lainnya adalah pada organ reproduksi sehingga dapat menyebabkan
kemandulan atau infertil.
Sel saraf dan sel otak mengalami kemunduran, menyebabkan penurunan daya
ingat. Beberapa panca indera mengalami penurunan fungsi seperti
berkurangnya daya dengar dan daya lihat. Bahkan ada pula pasien yang
sampai mengalami kerusakan ginjal. Luka kecil pada tenggorokan dan mulut
sangat sering terjadi. Kemungkinan lainnya adalah pendarahan dan memar-
memar di sekujur tubuh karena ketidak mampuan tubuh melawan infeksi.
Oleh karena itu banyak pasien yang mundur dari kemoterapi karena semua
efek samping ini. Namun sebenarnya pasien tidak perlu khawatir karena
dokter akan memberikan obat untuk meminimalisir efek samping kemoterapi
hingga tubuh tidak akan mengalami efek buruk secara maksimal seperti yang
diuraikan diatas. Lagipula efek samping kemoterapi bersifat sementara.
224
Setelah kemoterapi selesai, maka tubuh anda akan kembali membaik dan
berfungsi secara normal.
225
PENCEGAHAN EKSTRAVASASI CAIRAN
A. Definisi
Ekstravasasi adalah kondisi kebocoran obat atau cairan dari vena ke jaringan
sekitar yang sehat selama pemberian obat. (Hidayat, A. Azis dan Uliyah
Musrifatul, 2005: 60)
B. Tujuan
Tidak terjadi Inflamasi (bengkak, nyeri, demam) dan infeksi di lokasi
pemasangan infus. (Hidayat dan Uliyah Musrifatul, 2005: 60)
C. Indikasi
Pelayanan keperawatan yang bebas dan infeksi. (Hidayat, A. Azis dan Uliyah
Musrifatul, 2005: 60)
D. Kontra Indikasi
-
E. Peralatan
1. Infus set, cairan yang dibutuhkan, jarum infus/abocat sesuia kebutuhan dan
tourniket.
3. Kapas alkohol/swab alkohol.
4. Betadine/salep antiseptik.
5. Kasa dalam tempatnya.
6. Plestar, perban, dan gunting perban.
226
F. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
Memuaskan
1. Oplos obat dengan 10
jumlah pelarut yang
sesuai.
2. Gunakan vena yang 20

tepat (lurus, lembut,
tidak pada daerah
pergelangan, fossa
antekubiti).
3. Hindari penusukan 10
kanul berulang pada
tempat yang sama.
4. Gunakan penutup 10
area penusukan
kanul yang mudah
terlihat.
5. Cek kepatenan vena 20

dengan cairan
fisiologis sebelum
pemberian obat.
6. Observasi daerah 15
yang diinfus selama
pemberian obat.
7. Komunikasi selama 5
pemberian terutama
via bolus.
8. Lakukan pembilasan 10
setiap pemberian
obat.
Total 100
Catatan:
227
Bobot kerja:

 _________

A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
228
PENANGANAN SYOK ANAFILAKTIK
A. Definisi
Suatu tindakan yang bersifat gawat darurat yang bertujuan untuk mencegah
keadaan yang mengancam nyawa yang diakibatkan oleh reaksi pasien
terhadap benda asing obat, racun, dan makanan. (Brunner & Suddarth, 2002:
522)
B. Tujuan
Tujuan penanganan syok anafilaktik adalah untuk mencegah keadaan yang
mengancam nyawa (Brunner & Suddarth, 2002: 522)
C. Indikasi
Kesadaran pasien dapat diperbaiki (Brunner & Suddarth, 2002: 522).
D. Kontra Indikasi
-
E. Peralatan
1. Tranfusi set.
2. Cairan infus.
3. Syringe 1cc dan 5cc (disposable).
4. Obat yang dibutuhkan Adrenalin 1 ampul, Aminophilin, dan obat-obat
golongan kortikosteriod injeksi.
5. Kapas alkohol dan tempatnya.
6. Sarung tangan.
7. Masker/kanule nasal.
229
F. Prosedur
Dilakukan
Tidak Total
Memuaskan
1. Hentikan pemberian 5
obat/antigen
penyebab.
2. Baringkan penderita 5
dengan posisi
tungkai lebih tinggi
dari kepala.
3. Berikan Adrenalin 1: 20
1000 ( 1 mg/ml )
Segera secara IM
pada otot deltoideus,
dengan dosis 0,3 –
0,5 ml (anak : 0,01
ml/kgbb), dapat
diulang tiap lima
menit, pada tempat
suntikan atau
sengatan dapat
diberikan 0,1 – 0,3ml
Pemberian adrenalin
IV apabila terjadi
tidak ada respon
pada pemberian
secara IM, atau
terjadi kegagalan
sirkulasi dan syok,
dengan dosis
(dewasa) : 0,5 ml
adrenalin 1 : 1000
(1mg/ml )
diencerkan dalam 10
ml larutan garam
faali dan diberikan
selama 10 menit.
4. Bebaskan jalan napas 15

dan awasi vital sign
(Tensi, Nadi,
Respirasi) sampai
syok teratasi.
5. Pasang infus dengan 5

larutan Glukosa faali
bila tekanan darah
systole kurang dari
100 mmHg.
6. Pemberian oksigen 10
5-10 L/menit
230
7. Bila diperlukan rujuk 5
pasien ke RSU
terdekat dengan
pengawasan tenaga
medis.
8. Pemberian 20
Antihistamin :
Difenhidramin
injeksi 50 mg, dapat
diberikan bila timbul
urtikaria.
Pemberian
Kortikosteroid :
Hydrokortison inj 7
– 10 mg / kg BB,
dilanjutkan 5 mg / kg
BB setiap 6 jam atau
deksametason 2-6
mg/kgbb. untuk
mencegah reaksi
berulang.
Antihistamin dan
Kortikosteroid tidak
untuk mengatasi
syok anafilaktik.
Pemberian
Aminofilin IV, 4-7
mg/kgbb selama 10-
20 menit bila terjadi
tanda – tanda
bronkospasme, dapat
diikuti dengan infuse
0,6 mg /kgbb/jam,
atau brokodilatator
aerosol (terbutalin,
salbutamo ).
9. Tenangkan 5
penderita, istirahat
dan hindarkan
pemanasan.
Pantau tanda-tanda
vital secara ketat
sedikitnya pada jam
pertama.
10. Observasi secara 10

ketat selama
penanganan.
Total 100
231
Catatan:
Bobot kerja:

 _________

A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
232
HEMODIALISA
A. Pengertian
Hemodialisa adalah suatu tindakan untuk memisahkan sampah dan produk
hasil metabolic esensial (sampah nitrogen dan sampah yang lain) melalui
selaput membran semi permiabel.
B. Tujuan
Tujuan tindakan hemodialisa yaitu :
1. Menggantikanfungsi ginjal dalam fungsi ekskresi dan sekresi, yaitu
membuang sisa-sisa metabolisme dalam tubuh, seperti ureum, kreatinin,
cairan, dan sisa metabolisme yang lainnya.
2. Sementara menunggu program pengobatan lain/selanjutnya
3. Meningkatkan kualitas hidup pasien yang mengalami penurunan fungsi
ginjal.
C. Indikasi
1. Acute Kidney Injury (AKI) grade 3: hyperkalemia berat( kalium> 7
meq/L), Azotemia berat (kreatinin> 10 mg/dl, urea normal > 100 mg/dl),
Asidosisberat (HCO3mg< 15 mg/dL), Overhidrasi yang tidak responsive
terhadap terapi diuretic.
2. Chronic Kidney Disease (CKD) Grade V/End Stage Renal Disease
(ESRD):
a. Indikasimedik : CCT <5 cc/mntgejalaseperti AKI grade
3. Indikasi non medik : mampu melanjutkan selama tidak terbatas,
kemungkinan untuk rehabilitasi, Pengertian dan kerjasama keluarga,
penderita bersifat kooperatif.
4. Dialisa Preoperatif/Profilaksis hemodialisa .
5. Lain-lain misalnya karena intoksikasi.
233
D. Kontra Indikasi
1. Akses vascular sulit.
2. Inkontabilitas hemodinamik.
3. Koagulopati.
4. Penyakit Alzheimer .
5. Demensia multi infark.
6. Sindrom hepatorenal.
7. Sirosis hati lanjut dengan hepatorenal.
8. Keganasan lanjut.
E. Alat Hemodialisa
1. Water Treatment.
2. Dialyzer .
3. Cairan Dialysis.
a. Konsentrat cair.
b. konsentrat powder.
4. Blood Line.
5. AV Fistule (Needle No 16).
6. Mesin Dialysis.
a. Blood Pump.
b. Sistem Pengaturan Cairan Dialysis.
c. Monitor Devices(Sirkuit).
234
F. Prosedur
1. Pra Hemodialisa
Dilakukan
Tidak Total
Memuaskan
1. Instalasi dan 15
hubungkan blood
line, infus, dan
dialyzer.
2. Lakukan 15
priming/rinsing
dengan cairanNaCl
0,9% 500 cc -
1000cc.
3*. Lakukan sirkulasi 20

dengan
menambahkan
heparin + 5000 UI:
sambungkan ujung
blood line biru
(venous line)
dengan ujung
blood line merah
(arteri line) dengan
kecepatan blood
pump 200 mL –
300 mL/menit.
4. Siapkan 15
konduktivitas:
sambungkan mesin
HD dengan
konsentrat dialisat
(bubuk/cair).
5. Siapkan dan 15
lakukan soaking:
sambungkan
kopler mesin HD
ke dialyzer (ginjal
buatan).
6*. Lakukan mode 20

Ultrafiltrasi (UF):
UF goal 0,33 L,
UF rate 2 L/jam,
Time 10 menit
(dilakukan pada
kondisi dialyzer
reuse) .
Total 100
235
2. Persiapan Pasien
Dilakukan
Langkah- Tidak Total
No Nilai Tidak
langkah Memuaskan dilakukan Nilai
Memuaskan
1.* Informed consent 25
(terutama pasien
baru, pada pasien
lama scheduled).
2.* Timbang berat 25

badan dan ukur
tinggi badan kalau
memungkinkan
(terutama pasien
baru) .
3*. Pengkajian: 25
keadaan umum,
kesadaran, tanda-
tanda vital.
4* Pemeriksaan 25
status :
HB, HbsAg, anti
HCV, anti HIV,
dialyzer
disposable atau
reuse, dan akses
vaskuler.
Total 100
3. Perawatan On Hemodialisis
Dilakukan
No Nilai Tidak
Memuaskan
1. Tentukan tempat 5
punksi akses
vaskuler,
disesinfeksi area
punksi dengan
menggunakan
betadine
kemudian di
bersihkan dengan
alkohol.
2. Berikan anestesi 5
lokal (kalau perlu)
pada area yang
akan dilakukan
punksi.
236
3*. Lakukan punksi 10
akses vaskuler
outlet (vena).
4*. Lakukan punksi 10

akses vaskuler
inlet (vena
femoral, scribner/
double lumen
vena subclavia,
avshunt/cimino/fi
stula, avgraf).
5. Fiksasi daerah 5
punksi dengan
menggunakan
kasa dan plester.
6. Hubungkan 5
arteria line
dengan punksi
“inlet”.
7. Hubungkan ujung 5
venous line
dengan gelas
ukur.
8. Buka semua klem 5

kecuali klem
infuse.
9. Alirkan darah 5
kemesin dengan
mempergunakan
pompa darah
(blood pump
sekitar 100
mL/menit).
10. Tampung cairan 5

priming digelas
ukur → catat
jumlah.
11. Hubungkan ujung 5

venouse line
dengan punksi
“outlet”.
12. Fiksasi AVBL 5
13. Hubungkan 5
monitor venouse
pressure, arteial
237
pressure,
hidupkan
air/blood leak
detector.
14. Naikan blood 5

pump perlahan-
lahan → ± 200 –
300 mL/mnt.
15. Jalankan syringe 5

pump heparin
(dosis
maintenance 1000
UI/jam).
16. Atur mesin HD: 5

blood pump, UF
goal dan waktu
HD.
17. Isi formulir HD 5
18. Observasi 5
keadaan umum,
adanya
perdarahan dan
TTV pasien setiap
1 jam.
Total 100
4. Perawatan Post Hemodialisis

Dilakukan
No Nilai Tidak
Memuaskan
1. Lima menit 5
sebelum HD
berakhir, Blood
pump diturunkan
± 100 cc/menit.
2. Ukur TTV pasien 5
3*. Stop pompa 15

darah, klem ujung
arteri line.
4. Cabut perlahan 10
jarum inlet, tekan
bekas punksi
inlet.
238
5. Masukan darah 5
kedalam tubuh
dengan blood
pump ± 100
cc/mnt dengan
Nacl sebagai
pendorong
/pembilas.
6*. Klem ujung 15

venouse line.
7. Cabut jarum 10
outlet, tekan
bekas punksi
outlet.
8. Bubuhi bekas 10
punksi dengan
antibiotik powder,
lalu ditutup
dengan band aid.
9*. Pasang balutan 15

verband gulung
dengan penekanan
sedang.
10. Ukur TTV dan 5

BB pasien dan isi
formulir.
11. Bersihkan dialiser 5

dari darah dan
cabut blood line
bekas pakai dari
mesin(kalau
dialyzer reuse).
Total 100
Catatan:
239
Bobot kerja:

 _________

A 85‒100 4,00
AB 75‒84 3,50
B 65‒74 3,00
BC 55‒64 2,50
C 45‒54 2,00
D 35‒44 1,50
E 0‒34 1,00
240
DAFTAR PUSTAKA
Bossemeyer & Deborah. 2004. Panduan Pencegahan Infeksi untuk Fasilitas

Pelayananan Kesehatan dengan Sumberdaya Terbatas. Jakarta :
EGC.
________. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan

Praktik. Edisi 4. Vol. I. Alih Bahasa: Yasmin Asih, dkk. 2008.
Jakarta: Salemba Medika.
_________. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Vol. II.
Jakarta: EGC.
Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Vol.III.

Jakarta: EGC.
_______________ . 2010. Keperawatan Medikal Bedah. Vol. II. Jakarta:

EGC.
_______________ . 2010. Keperawatan Medikal Bedah. Vol. III. Jakarta:

EGC.
_______________. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8.

Vol. II. Jakarta: EGC.
Darling,V. H. 1996. Perawatan Mata. Yogyakarta: Yayasan Essentia Medica.
Doengoes, E.M., Moorhouse, M.F., & Geissler, A.C. 2000. Rencana Asuhan
Keperawatan. Edisi 3. Jakarta: EGC.
________ . 2007. Rencanan Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC.
________. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta: EGC.
Haubrich, W.S., Schaffiner F., & Berk., J.E. 2008. Gastroenterology. 6th
edition. Philadelphia. W.B. Saunders Company.
Hidayat, A.A. & Uliyatul, M. 2005. Buku Saku Praktikum Kebutuhan Dasar
Manusia. Jakarta: Salemba.
Istoqomah, I. N. 2004. Asuhan Keperawatan Pasien Gangguan Mata. Jakarta:

EGC.
241
Jacob, A . 2013. Buku Ajar Clinical Nursing Procedures. Jilid 1. Jakarta:
Binarupa Aksara.
________. 2013. Buku Ajar: Clinical Nursing Procedure. Jilid II. Jakarta:
Binarupa Aksara.
Komite Keperawatan & Ketekhnisan Medik RSUD Ulin Banjarmasin. 2007.

SOP dan Standar Asuhan Keperawatan Ruang Mata RSUD Ulin
Banjarmasin.
Mc Gee, S. 2001. Evidence Based Physical Diagnosis. Piladelphia: W.B.

Saunders.
Potter, P.A. & Perry, A.G. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan:
Konsep, Proses dan Praktik. Edisi 4. Vol. II. Alih Bahasa: Renata
Komalasari, dkk.2008. Jakarta: EGC.
_________ . 2008. Proses dan Praktik. Edisi 4, Vol. II. Alih Bahasa : Renata
Komalasari, dkk. Jakarta: EGC.
Price, S.A & Wilson, L.M. 1995. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses
Penyakit. Jakarta: EGC.
_______. 2008. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Jakarta:

EGC.
Rosyidi, K. 2013. Prosedur Praktik Keperawatan. Jilid 1. Jakarta: CV. Trans

Info Media.
Riyadi, Sujono, & Harmoko. 2012. Standard Operating Procedure dalam

Praktik Klinik Keperawatan Dasar. Yogyakarta: Pustaka Pelajar.
Syamsu. 2009. Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: EGC.
Smith, S.F., & Duell. 2002. Clinical Nursing Skill: Nursing Process Model
Basic to Advance Skill. Third Edition, Norwalk, Connecticut :
Appleton & Lange.
Tamsuri, A. 2010. Pasien Gangguan Mata dan Penglihatan. Jakarta:

EGC.
_________. 2010. Klien Gangguan Mata dan Penglihatan. Jakarta :

EGC.
Tim Penulis Poltekes Kemenkes Maluku. 2011. Penuntun Praktikum

Keterampilan Kritis II untuk Mahasiswa D-3 Keperawatan. Jakarta:
Salemba Medika.
242
WHO. 2007. Nursing Care of the Sick: A Guide for Nurses Working in Small
Rural Hospital. Jakarta: EGC.
Yamada., T. 2003. Textbook of Gastroenterology. 4th Edition, Vol. 2.

Piladelphia: Lippincott Willian & Wilkins.
243
LAMPIRAN
244
PENGKAJIAN KULIT
A. Anamnesis
Anamnesis yang akurat sangat vital dalam menegakkan diagnosis yang tepat
pada kondisi-kondisi yang mengenai kulit.
Keluhan utama:
( ) Ruam ( ) Gatal ( ) Bengkak
( ) Ulkus ( ) Perubahan Warna Kulit
( ) Keluhan Khusus
Kapan pertama kali klien memperhatikan adanya kelainan pada kulit ?
........................................................................................................................
Dimana areanya?
........................................................................................................................
Apakah area kulit yg terkena terasa gatal?
........................................................................................................................
Adakah pemicu:
( ) Pengobatan ( ) Makanan
( ) Sinar Matahari ( ) Alergen
Lainnya:
........................................................................................................................
Adakah benjolan/pembengkakan pada kulit ?
........................................................................................................................
Dimana area benjolan/pembengkakan ?
........................................................................................................................
Adakah perdarahan ?
........................................................................................................................
Apakah bentuk/ukuran/warnanya berubah ?
........................................................................................................................
Bagaimana perubahan warna yang terjadi:
( ) Pigmentasi Meningkat ( ) Ikterus
( ) Pucat ( ) Kemerahan
245
Lainnya:
........................................................................................................................
Siapa yang memperhatikan pertama kali?
........................................................................................................................
Sudah berapa lama?
........................................................................................................................
Adakah gejala penyerta yang menunjukkan adanya kondisi media sistemik?
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Pertimbangkan akibat yang mungkin ditimbulkan oleh kondisi kulit yang
serius, seperti kehilangan cairan, infeksi sekunder, penyebaran metastatik ke
kelenjar getah bening atau organ lain.
........................................................................................................................
........................................................................................................................
B. Riwayat Penyakit Dahulu

Pernahkah klien mengalami gangguan kulit ?
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Adakah riwayat kecendrungan atopi (asma, rhinitis) ?
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Apakah klien mengalami masalah dengan kulit di masa kecil ?
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Adakah riwayat kondisi medis lain yang signifikan?
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Khususnya yang mungkin memiliki manifestasi pada kulit, seperti:
( ) SLE ( ) Penyakit Seliaka
( ) Miosistis ( ) Transplantasi Ginjal
246
C. Obat-obatan
Riwayat pemakaian obat lengkap penting bagi semua jenis pengobatan, baik
obat resep ataupun alternatif, yang dimakan atau topikal.
Obat apa yang sedang dikonsumsi klien ? (sebutkan)
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Apakah baru-baru ini ada perubahan penggunaan obat ?
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Pernahkah klien menggunakan obat untuk penyakit kulit ?
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Sebutkan:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Adakah respons terhadap terapi terdahulu ?
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Apakah klien mengkonsumsi/menggunakan:
( ) Analgesik ( ) OAINS ( ) Kortikosteroid
( ) Immunosupresan ( ) Penisilin ( ) Klorokuin
Lainnya:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
D. Alergi
Apakah klien memiliki alergi obat ?
........................................................................................................................
Jika ya, seperti apa reaksi alergi yang timbul ?
........................................................................................................................
........................................................................................................................
247
Apakah klien mengetahui kemungkinan allergen yang lain ?
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Pernahkah klien menjalani patch test atau pemeriksaan respons IgE ?
........................................................................................................................
........................................................................................................................
E. Riwayat Keluarga
Adakah riwayat penyakit kulit atau atopi dalam keluarga?
........................................................................................................................
Adakah orang lain di keluarga yang mengalami kelainan serupa ?
........................................................................................................................
........................................................................................................................
F. Riwayat Sosial
Bagaimana riwayat pekerjaan klien: apakah terpapar sinar matahari, allergen
potensial, atau parasit kulit ?
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Bagaimanakah keadaan/lingkungan rumah klien ?
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Apakah klien memelihara binatang ?
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Apakah klien baru-baru ini bepergian ke luar negeri ?
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Adakah pajanan pada penyakit infeksi (misal cacar air) ?
........................................................................................................................
........................................................................................................................
248
G. Pemeriksaan Fisik
Apakah klien sakit ringan atau berat ?
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Apakah klien nampak:
( ) Pucat ( ) Syok ( ) Berpigmen ( ) Demam
Lainnya:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
(Kondisi kulit serius yang mengenai daerah yang luas pada kulit dapat
menyebabkan kehilangan cairan yang membahayakan jiwa dan infeksi
sekunder.)
Apa kelainan kulit yang ditemukan:

( ) Makula – daerah perubahan warna kulit yang berbatas jelas dengan kulit
normal tanpa tonjolan atau lekukan kulit di sekitarnya
( ) Papula – lesi menonjol padat dengan diameter <0,5 cm
( ) Plak – penonjolan di atas permukaan kulit yang mengenai area permukaan
yang relatif besar dibandingkan dengan tingginya
( ) Indurasi – papula atau plak berbentuk lingkaran atau memiliki puncak
yang datar, berwarna merah pucat yang menghilang dalam beberapa jam
( ) Pustula – penonjolan kulit berbatas tegas yang berisi eksudat purulen
( ) Vesikula/bulla – lesi menonjol berbatas tegas yang berisi cairan.Vesikula
memiliki diameter <0,5 cm, sedangkan bulla memiliki diameter >0,5 cm
( ) Ulkus – lesi yang menunjukkan kerusakan epidermis dan dermis
( ) Kista – rongga tertutup yang berisi cairan atau bahan semi-padat
249
Adakah memar atau petekie ?
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Jika ya, di mana areanya ?
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Periksa kulit, kuku, dan rambut seteliti mungkin, selain itu, periksa rongga
mulut dan mata. Bagian kulit mana yang terkena?
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Adakah perubahan kulit sekunder yang memperberat atau merupakan akibat
dari proses primer? Seperti:
( ) Skuama – lapisan deskuamasi stratum korneum
( ) Krusta – serum, darah, atau eksudat purulen yang mengering
( ) Erosi – daerah lekukan berbatas tegas akibat hilangnya epidermis
( ) Likenifikasi – penebalan kulit akibat sering digosok atau digaruk yang
menyebabkan semakin jelasnya garis-garis kulit normal
( ) Atrofi – atrofi epidermal terjadi akibat berkurangnya lapisan sel-sel
epidermal. Atrofi dermal terjadi akibat berkurangnya jaringan ikat dermal
( ) Parut – lesi yang terbentuk akibat kerusakan dermal
( ) Ekskoriasi – ekskavasi superfisial epidermis akibat garukan
( ) Fisura – celah kulit berupa garis yang terasa nyeri
Tentukan perluasan (soliter, lokal, regional, generalisata, atau universal)?
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Tentukan pola distribusi (simetris, asimetris, daerah pajanan, tempat tekanan,
lipatan kulit, atau folikular)?
........................................................................................................................
........................................................................................................................
250
Apakah lokasi berhubungan dengan pakaian, pajanan sinar matahari, atau
perhiasan?
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Bagaimana warna dan bentuk lesi (bulat, lonjong, poligonal, anular,
serpiginosa, bertangkai)?
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Lakukan palpasi lesi untuk mengetahui suhu, mobilitas, nyeri tekan, dan
kedalaman. Catat respons:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Periksa adanya pembesaran kelenjar getah bening yang merupakan drainase:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Lakukan pemeriksaan fisik lengkap untuk menganalisis adanya penyakit
sistemik. Catat respons:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
251
PENGKAJIAN SISTEM GASTROINTESTINAL
A. Anamnesis
Gangguan yang mengenai abdomen dan sistem gastrointestinal bisa
menimbulkan gejala yang sangat beragam:
( ) Nyeri Abdomen ( ) Muntah ( ) Hematemesis
( ) Dispepsia ( ) Disfagia ( ) Diare
( ) Bengkak ( ) Melena ( ) Benjolan Perut
( ) Gejala Malabsorbsi
( ) Penurunan Berat Badan

Apakah pernah mengalami penyakit saluran cerna sebelumnya?
........................................................................................................................
Apakah pernah dilakukan operasi pada daerah perut sebelumnya?
........................................................................................................................
Apakah pernah mengkonsumsi alkohol?
........................................................................................................................
Kebiasaan merokok pasien?
........................................................................................................................
Obat apa yang pernah dikonsumsi oleh pasien?
........................................................................................................................
Pernahkah pasien mendapat terapi untuk penyakit saluran cerna, termasuk
terapi yang mungkin merupakan penyebab gejala (seperti OAINS dan
dispepsia)?
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Apakah ada riwayat alergi makanan ?...........................................................
........................................................................................................................
252
C. Riwayat Keluarga dan Sosial
Apa pekerjaan pasien?
........................................................................................................................
Bagaimana lingkungan kerja pasien?
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Adakah riwayat masalah pencernaan dalam keluarga? (sebutkan)
........................................................................................................................
Adakah kondisi turunan yang mempengaruhi sistem gastrointestinal?
........................................................................................................................
Bagaimanakah keadaan/lingkungan rumah pasien?
........................................................................................................................
........................................................................................................................
D. Pemeriksaan Fisik
Apakah pasien tampak:
( ) Sakit Ringan ( ) Sakit Berat ( ) Nyaman
( ) Kesakitan ( ) Dapat bergerak dengan mudah
( ) Berbaring tak bergerak
Apakah nampak:
( ) Pucat ( ) Ikterus ( ) Limfadenopati
Apakah pasien:
( ) Kurus ( ) Obesitas
Apakah ada tanda-tanda sistemik dari penyakit:
( ) Demam ( ) Takikardia ( ) Hipotensi
( ) Hipotensi Postural ( ) Takipnea ( ) Dehidrasi
( ) Hipovolemia
Apakah ada tanda-tanda penyakit hati kronis:
( ) Spider Nevi ( ) Ginekomastia ( ) Memar
( ) Hipertrofi Parotis ( ) Kontraktur Dupuyutren
( ) Ekskoriasi ( ) Flap Metabolik
253
Periksa kedua tangan, apakah ada:
( ) Jari Tabuh ( ) Eritema Palmaris ( ) Asterixis
Periksa mulut dan lidah:
Cari limfadenopati di daerah supraklavikular dan di daerah lain (nodus
Virchow atau tanda Troissier – limfadenopati supraklavikular kiri akibat
penyebaran karsinoma abdomen)
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Inspeksi Abdomen
Apakah ada:
( ) Distensi ( ) Asimetris ( ) Massa
( ) Jaringan Parut ( ) Gerakan Peristaltik yang Jelas
( ) Stoma
Perhatikan abdomen pasien, mintalah pasien batuk dan tarik napas dalam:
Auskultasi Abdomen
Lakukan auskultasi untuk mendengarkan bising usus:
( ) Terdengar ( ) Tidak Terdengar
( ) Normal ( ) Tidak Normal
( ) Hiperaktif ( ) Bernada Tinggi
( ) Berdenting <menandakan obstruksi>
........................................................................................................................
Palpasi Abdomen
Saat dipalpasai, apakah ada:
( ) Nyeri ( ) Nyeri Tekan
Nyeri seperti apa?
........................................................................................................................
Terasa di sebelah mana?
........................................................................................................................
Menjalar ke mana?
........................................................................................................................
254
Kapan dimulainya?
........................................................................................................................
Bagaimana onsetnya?
( ) Mendadak ( ) Bertahap
Apa yang sedang dilakukan saat rasa nyeri timbul?
........................................................................................................................
Apa yang memperberat rasa nyeri?
( ) Bernapas ( ) Perubahan Posisi ( ) Pergerakan
........................................................................................................................
Apa yang meredakannya?
........................................................................................................................
Seberapa berat rasa nyeri?
........................................................................................................................
Pernahkah terasa nyeri sebelumnya?
........................................................................................................................
Adakah nyeri lepas? (nyeri saat tangan pemeriksa diangkat dengat cepat
setelah menekan)
........................................................................................................................
Apakah ada massa atau kelainan?
........................................................................................................................
Catat: Ukuran :
Posisi :
Bentuk :
Konsistensi :
Lokasi :
Tepi :
Mobilitas :
Pulsatilitas :
Adakah asites?
........................................................................................................................
255
Apakah ada kekakuan?
........................................................................................................................
Adakah tahanan?
........................................................................................................................
Perkusi Abdomen
Apakah ada nyeri saat diperkusi?
........................................................................................................................
Apakah ada pekak saat pemeriksaan?
........................................................................................................................
Apakah pekak berpindah?
........................................................................................................................
Pemeriksaan Organ Spesifik
Pemeriksaan Hati
Adakah pembesaran?
........................................................................................................................
Apakah teraba di tepi bawah kosta kanan?
........................................................................................................................
Lakukan palpasi dengan sisi ulnaris dan bantalan jari telunjuk sambil
menarik napas perlahan. Mulailah di fosa iliaka kanan. Ukur dan tentukan
batasnya dengan perkusi.
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Apakah hati nya:
( ) Membesar ( ) Lunak ( ) Pulsatil
( ) Keras ( ) Iregular <menunjukkan tumor>
( ) Adakah Bruit
Pemeriksaan Limpa
Apakah limpa membesar?
........................................................................................................................
Apakah teraba di tepi bawah kosta kiri?
........................................................................................................................
256
Tentukan batas atas dengan perkusi:
........................................................................................................................
Apakah teraba lunak?
........................................................................................................................
Adakah bruit?
........................................................................................................................
Apakah ikut bergerak saat bernapas?
........................................................................................................................
Adakah tanda-tanda lain dari hipertensi porta (misalnya asites, kaput
medusa)?
........................................................................................................................
Pemeriksaan Ginjal
Apakah ginjal teraba?
........................................................................................................................
Apakah memantul?
........................................................................................................................
Adakah pembesaran rata atau iregular?
........................................................................................................................
Adakah bruit?
........................................................................................................................
Periksa adanya aneurisma aorta:
........................................................................................................................
Ukuran?
........................................................................................................................
Pulsatil?
........................................................................................................................
Periksa hernia inguinalis dan femoralis:

........................................................................................................................
Timbul saat batuk?
........................................................................................................................
257
Ireversibel?
........................................................................................................................
Periksa genitalia eksterna:
........................................................................................................................
Adakah nyeri tekan testis, benjolan, pembesaran, atau sekret penis?
........................................................................................................................
Adakah benjolan, ulkus, sekret, atau prolaps vulva?
........................................................................................................................
Lakukan pemeriksaan colok dubur:
........................................................................................................................
Adakah nyeri tekan, massa abnormal, pembesaran prostat, tinja, darah,
atau lendir?
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Pemeriksaan Vagina:
........................................................................................................................
Pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan vagina.
Pemeriksaan urin dan feses:
........................................................................................................................
Pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan urin (dipstik, mikroskopik)
dan feses (darah samar)
........................................................................................................................
........................................................................................................................
258
PENGKAJIAN SISTEM KARDIOVASKULAR
A. Anamnesis
1. Penyakit yang mengenai sistem kardiovaskular bisa timbul dengan
berbagai keluhan, seperti:
( ) Nyeri dada ( ) Sesak napas ( ) Edema
( ) Palpitasi ( ) Sinkop ( ) Kelelahan
( ) Stroke ( ) Penyakit vaskular perifer
a. Nyeri dada
1) Nyeri seperti apa?
..........................................................................................................
2) Terasa di sebelah mana?
..........................................................................................................
3) Menjalar ke mana?
..............................................................................................
............
4) Bagaimana onsetnya?
5) Apa yang sedang dilakukan saat rasa nyeri timbul?
..............................................................................................
............
6) Apa yang memperberat rasa nyeri?
..............................................................................................
............ Apa yang meredakannya?
..........................................................................................................
7) Seberapa berat rasa nyeri?
..........................................................................................................
8) Pernahkah terasa nyeri sebelumnya?
..........................................................................................................
9) Keluhan lain:
( ) Mual ( ) Muntah ( ) Berkeringat ( ) Batuk
259
( ) Palpitasi ( ) Demam ( ) Kecemasan ( ) Hemoptisis
( ) Sinkop
10) Apa pendapat pasien mengenai penyakitnya?
..........................................................................................................
b. Sesak napas
Apakah ada sesak napas?
( ) Ada ( ) Tidak Ada
Jika ada, lanjutkan pengkajian berikut
1) sesak napas seperti apa?
..........................................................................................................
2) Frekuensi napas pasien: kali/menit
( ) Saat berbaring ( ) Timbul tiba-tiba
( ) Timbul pada malam hari ( ) Timbul dengan aktivitas ringan
4) Lain-lain:
..........................................................................................................
5) Apakah sesak napas disertai dengan?
( ) Batuk ( ) Mengi ( ) Sputum ( ) Darah
( ) JVP Meningkat ( ) Gelisah ( ) Nyeri dada/punggung
c. Edema
Biasanya akibat akumulasi cairan.
1) Apakah ada edema?
( ) Ada ( ) Tidak ada
2) Di manakah bagian edema?
( ) Tungkai ( ) Area sakral
3) Lain-lain:
..........................................................................................................
d. Palpitasi
1) Apakah terdapat sensasi denyut jantung cepat atau berdebar?
..........................................................................................................
260
2) Apakah provokasinya?
..........................................................................................................
3) Bagaimanakah onsetnya?
..........................................................................................................
4) Bagaimanakah durasinya?
..........................................................................................................
5) Bagaimanakah kecepatan dan irama denyut jantung?
..........................................................................................................
6) Frekuensi episode palpitasi?
..........................................................................................................
7) Apakah episode tersebut disertai:
( ) Nyeri dada ( ) Sinkop ( ) Sesak napas
e. Sinkop
1) Apakah terjadi sinkop?
..........................................................................................................
2) Apa yang dapat diingat oleh pasien?
..........................................................................................................
3) Apa yang sedang dilakukan pasien sebelum pasien sinkop?
..........................................................................................................
4) Apakah ada:
( ) Palpitasi ( ) Nyeri dada ( ) Pasca Vasovagal
5) Gejala lain, sebutkan:
..........................................................................................................
6) Apakah ada saksi mata?
7) Apa yang digambarkan oleh saksi mata (apakah pasien pucat atau
ada gerakan abnormal)?
..........................................................................................................
8) Apakah pasien mengigit lidah?
..........................................................................................................
261
9) Apakah pasien mengalami inkontinensia urin?
..........................................................................................................
10) Seberapa cepat pasien pulih?
..........................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
1. Faktor-faktor risiko penyakit jantung:
( ) Merokok ( ) Hipertensi ( ) Diabetes
( ) Hiperlipidemia ( ) Alkoholik ( ) Hipertiroid
( ) IHD sebelumnya ( ) Penyakit Serebrovaskular
( ) Penyakit Vaskular Periver
2. Apakah ada riwayat demam reuma?
..................................................................................................................
..................................................................................................................
3. Apakah ada pengobatan gigi yang baru dilakukan (endokarditis infektif)?
..................................................................................................................
..................................................................................................................
4. Adakah murmur jantung yang telah diketahui? Jelaskan!
..................................................................................................................
..................................................................................................................
5. Adakah penyalahgunaan obat intravena?
..................................................................................................................
C. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Apakah ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit jantung?
262
2. Jika ada, sebutkan:
..................................................................................................................
..................................................................................................................
( ) Hiperlipidemia ( ) Kardiomiopati
( ) Penyakit Jantung Kongenital (PJK)
D. Riwayat Sosial
1. Apakah pasien merokok atau pernah merokok?
........................................................................................................................
2. Bagaimana konsumsi alkohol pasien?
........................................................................................................................
........................................................................................................................
3. Apa pekerjaan pasien?
........................................................................................................................
4. Bagaimana kemampuan olahraga pasien?
........................................................................................................................
5. Adakah keterbatasan gaya hidup akibat penyakit?
........................................................................................................................
E. Obat-obatan
1. Apakah pernah mengkonsumsi obat-obatan untuk penyakit jantung
sebelumnya?
........................................................................................................................
2. Sebutkan:
........................................................................................................................
3. Obat-obatan lain:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
263
F. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
a. Apakah pasien tampak:
( ) Nyaman ( ) Distres ( ) Kesakitan ( ) Cemas
b. Apakah pasien memerlukan resusitasi segera?
( ) Ya ( ) Tidak
c. Apakah pasien perlu menggunakan/memerlukan:
( ) Oksigen ( ) Akses Intravena
( ) Pemeriksaan EKG (lampirkan)
d. Apakah pasien tampak:
( ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Sesak
( ) Batuk ( ) Gelisah
e. Lain-lain:
..................................................................................................................
f. Perhatikan:
( ) Parut ( ) Sputum
( ) Stigmata Hiperkolesterolemia
( ) Jari Tabuh ( ) Bintik Perdarahan
( ) Akral dingin
g. Perfusi Perifer:
( ) Baik ( ) Tidak Baik, CRT memanjang
2. Suhu:
0
a. Suhu tubuh pasien : C
( ) Hipotermia ( ) Batas Normal ( ) Hipertermia
b. Apakah pasien :
( ) Mengigil ( ) Demam ( ) Berkeringat
264
3. Nadi:
a. Kecepatan nadi pasien: kali/menit
b. Bagaimana irama, volume dan sifat nadi radialis atau jenis pulsus?
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
c. Pemeriksaan pembuluh darah besar:
1) Brakialis
............................................................................................................
2) Karotis
............................................................................................................
3) Femoralis
............................................................................................................
4) Apakah semua denyut perifer teraba?
............................................................................................................
5) Adakah perlambatan radialis-femoralis?
............................................................................................................
4. Tekanan Darah
a. Tekanan darah pasien : / mmHg
b. MAP : mm Hg
c. Adakah penurunan TD postural?
..................................................................................................................
5. Tekanan Vena Jugularis
a. Tinggi JVP: cm
b. Adakah refluks hepatojugularis?
..................................................................................................................
c. Adakah gelombang JVP abnormal?
..................................................................................................................
d. Inspeksi (adanya jaringan parut dan pulsasi abnormal) pada:
265
6. Mulut ( ) Sianosis ( ) Mukosa bibir kering
.......................................................................................................................
7. Lidah
.......................................................................................................................
8. Gigi
.......................................................................................................................
9. Mata
a. Konjungtiva
( ) Anemis ( ) Ptechie
( ) Ikterik ( ) Arkus senilis ( ) Exopthalmus
b. Pupil
( ) Isokor ( ) Miosis ( ) Midriasis
10. Leher
( ) Ada tanda oliver pada trachea ( ) Tiroid membesar
( ) Arteri karotis berbeda ( ) Adanya Bruit
( ) JVP Meningkat
11. Prekordium
( ) Iktus Cordis + ( ) Ada kelainan bentuk dada ( ) Retraksi iga +
12. Palpasi denyut apeks/PMI :
a. Posisi: ( ) Normal ( ) Melebar
.................................................................................................................
b. Sifat:
.................................................................................................................
c. Gejala lain
( ) Heave Ventrikel Kanan ( ) Thrill
13. Palpasi hati
( ) Pembesaran ( ) Regurgitasi Trikuspid ( ) Asistes
Lainnya:
.......................................................................................................................
14. Auskultasi jantung
a. Bunyi jantung pertama:
266
b. Bunyi jantung kedua:
c. Bunyi jantung tambahan:
( ) Gallop ( ) Murmur Sistolik
( ) Murmur Diastolik ( ) Murmur Mitral
( ) Gesekan (Rub) ( ) Bruit Karotis dan Femoralis
( ) Bunyi Klik
15. Auskultasi paru
( ) efusi pleura ( ) ronkhi ( ) wheezing ( ) crekes
267
PENGKAJIAN SISTEM PERNAPASAN
A. Anamnesis
1. Keluhan utama
( ) Sesak Napas ( ) Batuk ( ) Hemoptisis
( ) Hemaptoe ( ) Nyeri dada saat bernapas/batuk
2. Riwayat penyakit sekarang
a. Sesak Napas
1) Apakah ada sesak napas ?
2) Jika ada, sesak napas dirasakan seperti apa?
( ) Tercekik ( ) Dada terasa berat/tertekan
( ) Tenggelam/gasping
3) Frekuensi napas klien: ….. x/menit
Bagaimana onsetnya?
( ) Saat berbaring ( ) Timbul tiba-tiba
( ) Timbul pada malam hari
( ) Timbul dengan aktivitas ringan ( ) Saat istirahat
( ) Setelah batuk
4) Lain-lain:
............................................................................................................
b. Batuk
1) Apakah batuk:
( ) Kering ( ) Produktif
2) Jika batuk produktif, apa warna sputum?
( ) Kuning kehijauan ( ) Purulen
3) Apakah batuk:
( ) Sputum + bercak darah (bloodstrip)
( ) Berkarat (pneumonia)
( ) Merah Muda, segar dan Berbusa (hemaptoe)
( ) Sputum + pus (empiema)
268
4) Jika terjadi hemaptoe, berapa kali?
( ) 1x ( ) 2x ( ) 3x ( ) 4x ( ) ≥5x
5) Berapa banyak darah yang dikeluarkan?
( ) 100 cc ( ) 200 cc ( ) 300 cc
( ) 400 cc ( ) ≥ 500 cc
6) Apakah batuk terjadi setiap musim dingin atau merupakan gejala
yang baru timbul?
............................................................................................................
Lain-lain:
...........................................................................................................
c. Nyeri Dada
1) Nyeri terasa seperti apa?
............................................................................................................
2) Terasa di sebelah mana?
............................................................................................................
3) Menjalar ke mana?
............................................................................................................
4) Kapan dimulainya?
............................................................................................................
6) Apa yang sedang dilakukan saat rasa nyeri timbul?
............................................................................................................
7) Apa yang memperberat rasa nyeri?
( ) Bernapas ( ) Perubahan Posisi
( ) Pergerakan ( ) Berbaring
............................................................................................................
8) Apa yang meredakannya?
............................................................................................................
9) Skala nyeri?
( )0 ( )1 ( )2 ( )3 ( )4
269
10) Pernahkah terasa nyeri sebelumnya?
............................................................................................................
11) Adakah nyeri tekan setempat?
............................................................................................................
12) Adakah tanda gejala penyerta, seperti:
( ) Demam ( ) Menggigil ( ) Penurunan Berat Badan
( ) Malaise ( ) Keringat malam tanpa aktifitas
( ) Limfadenopati
( ) Ruam Kulit ( ) Anorexia
13) Apakah ada: ( ) Rasa mengantuk berlebihan di siang hari
( ) Mendengkur
( ) Apnea Obstruktif saat tidur
14) Lain-lain:
...........................................................................................................
3. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat Penyakit
1) Apakah klien sebelumnya memiliki kelainan pernapasan:
( ) Asma ( ) Penyakit Paru Obstruktif Kronis ( ) Hemaptoe
( ) TB Paru ( ) Kontak dengan penderita TB
2) Lain-lain:
............................................................................................................
3) Apakah klien pernah masuk rumah sakit karena sesak napas,
batuk?
............................................................................................................
4) Apakah klien pernah memerlukan ventilasi ?
............................................................................................................
5) Adakah kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan foto rontgen
toraks? (lampirkan)
............................................................................................................
6) Bagaimana pemahaman klien mengenai keadaannya dan kepatuhan
pada terapi?
270
............................................................................................................
b. Obat-obatan
1) Obat apa yang sedang dikonsumsi klien? (sebutkan)
............................................................................................................
2) Apakah baru-baru ini ada perubahan penggunaan obat?
............................................................................................................
3) Adakah respons terhadap terapi terdahulu?
............................................................................................................
4) Apakah klien mengkonsumsi/menggunakan:
( ) Tablet ( ) Inhaler ( ) Nebulizer ( ) Oksigen
c. Alergi
1) Apakah ada alergi terhadap obat/antigen lingkungan?
............................................................................................................
d. Merokok
1) Apakah klien saat ini merokok?
............................................................................................................
2) Jika ya, sudah berapa lama ?
………………………………………………………………………
3) Berapa banyak yang dihabiskan dalam 24 jam ?
............................................................................................................
4) Jika sudah berhenti, sejak kapan ?
………………………………………………………………………
5) Apakah klien pernah merokok/terpapar asap rokok sebelumnya
(perokok pasif) ?
............................................................................................................
4. Riwayat Keluarga dan Sosial
a. Pernahkan klien terpajan:
( ) Asbes ( ) Debu batubara ( ) Zat Kimia ( ) Toksin Lain
…………………………………………………………………………..
b. Apa pekerjaan klien? Sudah berapa lama ?
..................................................................................................................
271
c. Bagaimana lingkungan kerja klien?
..................................................................................................................
d. Adakah riwayat masalah pernapasan dalam keluarga? (sebutkan)
..................................................................................................................
e. Apakah klien memelihara hewan, termasuk burung?
..................................................................................................................
f. Bagaimanakah keadaan/lingkungan rumah klien?
..................................................................................................................
B. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum:
a. Apakah klien tampak:
( ) Sakit ringan ( ) Sakit sedang
( ) Sakit berat ( ) Tingkat kesadaran ( ) GCS
……………………………………………………………………………
b. TTV :
( ) TD ( ) Nadi ( ) RR ( ) Suhu
c. Apakah pasien bernapas? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak, pastikan jalan napas terbuka, keluarkan jika ada
benda/sekret/bekuan darah yang menyumbat jalan napas, lakukan
suction dan ventilasi.
d. Respons klien:
..................................................................................................................
e. Apakah jalan napas adekuat? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika tidak, ( ) Betulkan posisi kepala
( ) Pasang alat bantu jalan napas oral
( ) Masker laring
( ) Intubasi endotrakea
f. Apakah sirkulasi adekuat?

..................................................................................................................
272
g. Apakah pasien sianosis ?
( ) Perifer ( ) Sentral
Jika ada:
( ) Sianosis ( ) Hipoksemia pada oksimetri nadi
( ) Distres pernapasan ( ) Pasien tampak sakit berat
Berikan oksigen melalui masker. (Hati-hati pemberian oksigen pada
pasien dengan PPOK yang mungkin mengalami retensi
karbondioksida).
h. Respons klien:
..................................................................................................................
i. Bagaimana pola pernapasan klien?
..................................................................................................................
j. Adakah sesak napas saat:
( ) Istirahat ( ) Saat Bergerak
( ) Berpakaian ( ) Berjalan
k. Bagaimana penampilan umum klien:
( ) Kakeksia ( ) Kurus
( ) Peningkatan JVP menetap ( ) Dilatasi vena superfisialis dada
( ) Bengkak pada wajah ( ) Edem ekstremitas (VCSS)
( ) Pucat/Anemis ( ) Ikterik
l. Apakah klien nampak:
( ) Nyaman ( ) Kesakitan ( ) Lelah
( ) Ketakutan ( ) Tertekan
m. Tanda-tanda distress pernapasan:
( ) Pernapasan cepat
( ) Ekspirasi memanjang
( ) Nyeri saat bernapas
( ) Penggunaan otot bantu napas tambahan
( ) Rasa tertarik di trakea
( ) Retraksi interkosta
( ) Gerakan abdomen paradoksal
273
( ) Mengerucutnya bibir
( ) Menurunnya laju pernapasan saat pasien merasa lelah
Adakah: ( ) Suara mengi yang terdengar jelas (terutama saat
ekspirasi)
( ) Suara stidor yang terdengar jelas (terutama saat
inspirasi)
Adakah: ( ) Jari tabuh
( ) Nyeri tekan pada pergelangan tangan
( ) Pewarnaan Nikotin pada jemari
( ) Flap (konsisten dengan retensi karbon dioksida)
..................................................................................................................
2. Inspeksi
a. Tampak :
( ) Sesak napas ( ) Batuk ( ) Nyeri dada saat bernapas/batuk
………………………………………………………………………….
b. Bentuk dinding dada dan tulang belakang
( ) Barrel chest ( ) Funnel chest ( ) Skoliosis
( ) Lordosis ( ) Simetris kiri dan kanan
( ) Lebih cembung disatu sisi : ( ) Kanan ( ) Kiri
( ) Lebih cekung disatu sisi : ( ) Kanan ( ) Kiri
.................................................................................................................
c. Pergerakan dinding dada
( ) Simetris kiri dan kanan
( ) Tertinggal disatu sisi : ( ) Kanan ( ) Kiri
.................................................................................................................
d. Pelebaran ICS
( ) Kanan ( ) Kiri
e. Benjolan
( ) Ada ( ) Tidak
( ) Sebesar …….. ( ) Diameter……. ( ) Bentuk seperti …..
274
f. Jaringan parut (post radioterapi atau pembedahan)
..................................................................................................................
g. Vena menonjol (Obstruksi SVC)
..................................................................................................................
3. Palpasi
a. Taktil fremitus :
( ) Teraba getaran simetris
( ) Tidak teraba getaran disatu sisi : ( ) Kanan ( ) Kiri ( ) Atas
( ) Tengah ( ) Bawah
b. Deviasi trakea kontralateral : ( ) Kekanan ( ) Kekiri
Nyeri tekan pada dada : ( ) Ya ( ) Tidak
Nyeri tekan pada benjolan : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Mobile ( ) Immobile
..................................................................................................................
c. Ekspansi dinding dada
..................................................................................................................
4. Perkusi
( ) Sonor simetris
( ) Redup: ( ) Kanan ( ) Kiri ( ) Atas
( ) Pekak: ( ) Kanan ( ) Kiri ( ) Atas
( ) Hipersonor:( ) Kanan ( ) Kiri
( ) Atas ( ) Tengah ( ) Bawah
.....................................................................................................................
5. Auskultasi
( ) Vesikuler simetris
( ) Ronkhi : ( ) Kanan ( ) Kiri
( ) Wheezing: ( ) Kanan ( ) Kiri
275
( ) Tidak terdengar suara napas :
( ) Kanan ( ) Kiri
Fremitus vokal: ( ) Bronkhofoni ( ) Egofoni
C. Pemeriksaan Penunjang
1. Radiologi:
Foto thorax AP-Lat:
CT Scan thorax
USG Thorax Marker
Lain-lain:
……………………………………………………………………
2. Laboratorium:
Hematologi
Kimia darah
AGD
Sputum BTA SPS
Citologi Cairan pleura
Analisis Cairan Pleura
Kultur darah/sputum
Test Sensitifitas Antibiotik
Biopsi/FNAB
Lain-lain:
………………………………………………………………………
3. Pemeriksaan lain:
Spirometri
Peak Flow
Tes Tuberkulin/Test mantoux
Saturasi Oksigen
Lain-lain:
………………………………………………………………………
276
4. Terapi pengobatan:
OAT
Bronkhodilator
Inhalasi
Ekspektoran/mukolitik
Kortikosteroid
Antihistamin
Antikoagulan
Antibiotika
Sitostatika/kemoterapi
Radioterapi
Lain-lain:
………………………………………………………………………
5. Tindakan:
Torakosintesis
WSD
Pleurodesis
Bronkhoskopi
Torakoskopi
Dekortikasi
Torakotomi
Lain-lain:
………………………………………………………………………
277
PENGKAJIAN SISTEM MUSKULOSKELETAL
A. Anamnesis
Penyakit sistem muskuloskeletal bisa bermanifestasi sebagai:
( ) Nyeri ( ) Deformitas
( ) Pembengkakan ( ) Mobilitas Berkurang
( ) Fungsi Menurun ( ) Penurunan Berat Badan
( ) Gambaran Sistemik seperti Ruam atau Demam
Adakah penyakit genitourinarius atau saluran cerna (misalnya pada
sindrom Reiter)?
........................................................................................................................
........................................................................................................................

Adakah riwayat kelainan sendi atau tulang sebelumnya?
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Pernahkah klien mengalami fraktur?
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Pernahkah klien menjalani operasi seperti pergantian sendi?
........................................................................................................................
........................................................................................................................
C. Obat-obatan
Obat apa yang sedang dikonsumsi klien? (sebutkan)
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Apakah baru-baru ini ada perubahan penggunaan obat?
........................................................................................................................
........................................................................................................................
278
Adakah respons terhadap terapi terdahulu?
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Apakah klien mengkonsumsi/menggunakan:
( ) Analgesik ( ) OAINS
( ) Kortikosteroid ( ) Imunosupresan
( ) Penisilinamin ( ) Klorokuin
“Riwayat alergi:………………………………
D. Riwayat Keluarga dan Sosial

Adakah riwayat gangguan muskuloskeletal dalam keluarga?
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Adakah riwayat penyakit stroke dalam keluarga? (sebutkan)
........................................................................................................................
Adakah riwayat polio dalam keluarga?
........................................................................................................................
Adakah riwayat deformitas dalam keluarga (kanker tulang, TB tulang,
meningokel)?
........................................................................................................................
Apa pekerjaan klien ………………………………………………………...
Bagaimana lingkungan kerja klien………………………………………….
Bagaimanakah keadaan/lingkungan rumah klien?
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Temukan akibat fungsional seperti klien menjadi tak dapat berjalan, makan
dan sebagainya:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
279
Alat bantu apa yang digunakan klien:
( ) Kursi Roda ( ) Kursi-tandu ( ) Tongkat
Lainnya, sebutkan:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
E. Pemeriksaan Fisik
Lihat pasien dan cari adanya deformitas yang terlihat jelas dan postur
abnormal:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Cari pengecilan otot yang terlihat jelas:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Apakah massa otot tampak normal?
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Lihat bahu, bokong, tangan, dan otot kuadriseps:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Cari kelainan terkait:
( ) Nodul Reumatoid ( ) Tofi Gout
( ) Psoriasis ( ) Tanda-tanda Penyakit Rematologis
Sistemik
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Periksa sendi untuk mencari adanya pembengkakan, deformitas, efusi,
eritema, dan nilailah kisaran gerak aktif dan pasif klien:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
280
Kaji skala otot klien:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Kaji skala aktivitas klien:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Pemeriksaan Tangan
Lakukan inspeksi untuk mencari deformitas sendi, kelainan kuku, nyeri
tekan sendi, dan pembengkakan. Catat hasil:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Cari pengecilan otot (misalnya tonjolan tenar atau hipotenar) dan
fasikulasi:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Periksa gerak: fleksi, ekstensi, aduksi, dan oposisi ibu jari:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Periksa gerak: fleksi, ekstensi, aduksi dan abduksi jari tangan:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Kepalkan tangan dan lakukan gerak mencubit, catat respons:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Periksa fungsi tangan klien, (misalnya menulis dan mengancingkan
pakaian). Catat respons:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
281
Periksa Pergelangan Tangan
Lakukan inspeksi untuk mencari deformitas sendi, pembengkakan, dan
nyeri tekan:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Periksa gerak: fleksi, ekstensi, deviasi ulnaris, dan deviasi radialis:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Periksa Siku
Lakukan inspeksi untuk mencari deformitas, nodul reumatoid, dan bursa:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Periksa gerak: fleksi, ekstensi, pronasi dan supinasi:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Periksa Bahu dan Sendi Sternoklavikularis
Lakukan inspeksi untuk mencari deformitas sendi, pembengkakan, dan
nyeri tekan:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Periksa gerak: abduksi, aduksi, rotasi internal dan eksternal, serta fleksi dan
ekstensi:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Periksa Sendi Temporomandibularis, Leher, dan Tulang Belakang
Lakukan inspeksi tulang belakang untuk mencari deformitas, kifosis
abnormal, skoliosis, dan lordosis:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
282
Lihat kesejajaran kurva prosesus spinosus, cari adanya ‘tangga’, kemudian
lakukan palpasi untuk mencari nyeri tekan dan spasme otot yang
berhubungan:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Vertebra Servikalis
Periksa gerak aktif dan pasif dari leher:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Periksa fleksi, ekstensi, fleksi lateral, dan rotasi:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Lihat kisaran gerak klien dan nyeri lokal atau pada ekstremitas atas:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Vertebra Torakalis
Periksa saat klien membalikkan tubuh sambil duduk dengan lengan terlipat:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Periksa ekspnasi dada: klien harus bisa mengembangkan >5 cm. Catat
respons:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Vertebra Lumbalis
Periksa kisaran gerak klien: minta klien menyentuh jari kaki dengan lutut
tetap lurus. Nilailah ekstensi, fleksi lateral, dan rotasi, catat hasil:
........................................................................................................................
.......................................................................................................................
283
Sendi Sakro-iliaka
Lakukan palpasi sendi:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
‘Lentingkan’ sendi dengan memberikan tekanan kuat ke arah bawah pada
sendi saat klien dalam posisi telungkup. Lihat dan catat respons:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Saat klien telentang, fleksikan sebelah panggul sambil menahan sebelah
lagi tetap ekstensi. Catat respons:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Tes Regangan Saraf
Periksa dengan klien mengangkat tungkai lurus-lurus (straight leg raising)
dorsofleksi kaki:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Lakukan tes regangan femoralis: saat klien dalam posisi telungkup,
fleksikan lutut dan kemudian ekstensikan tungkai pada sendi panggul. Catat
respons:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Periksa tungkai untuk mencari pengecilan otot dan fasikulasi:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Periksa Panggul
Cari adanya perbedaan panjang tungkai dan rotasi abnormal:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
284
Minta klien berdiri dengan sebelah kaki dan kemudian kaki yang sebelah
lagi, catat respons:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Periksa gerak: fleksi, ekstensi, abduksi, dan aduksi:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Lakukan tes Thomas (fleksi panggul di sisi berlawanan bisa
mengungkapkan deformitas fleksi yang terfiksir pada panggul di satu sisi):
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Periksa Lutut
Adakah deformitas atau efusi?
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Lakukan ketukan patella, catat respons:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Periksa stabilitas sendi pada arah anterior-posterior (ligamen krusiatum):
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Lakukan tes Lachmann:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Lakukan tes Tarikan Anterior:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Lakukan tes Tarikan Posterior:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
285
Adakah nyeri tekan pada sendi (menunjukkan adanya cedera pada
meniskus)?
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Lakukan tes McMurray:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Periksa gerak: fleksi dan ekstensi:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Periksa Pergelangan Kaki
Lakukan inspeksi untuk mencari deformitas:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Periksa plantar fleksi, dorsofleksi, eversi, dan inversi:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Periksa Kaki
Lakukan inspeksi untuk mencari deformitas:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
( ) Pes Cavus ( ) Hallux Valgus ( ) Kalosistas
Periksa dorsofleksi ibu jari kaki:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Lakukan Inspeksi Cara Berjalan
Lihat mantap atau tidaknya, kecepatan, panjang langkah, ayunan lengan,
kepincangan, penggunaan salah satu kaki lebih dominan dibanding yang
lain, dan kemampuan untuk berbelok. Catat respons:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
286
Lakukan tes tumit-jari kaki:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Adakah tanda-tanda spastisitas, kaki menyeret (foot drop), parkinsonisme,
apraksia, ataksia, dan lainnya, sebutkan:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
287
PENGKAJIAN SISTEM SARAF
A. Anamnesis
Kelainan sistem saraf bisa menimbulkan berbagai macam gejala, seperti:
( ) Nyeri Kepala ( ) Kejang
( ) Pingsan ( ) Gerakan Aneh
( ) Pening ( ) Vertigo
( ) Masalah Menelan ( ) Masalah Penglihatan
( ) Kelainan Penciuman ( ) Kelainan Pengecapan
( ) Kesulitan Berbicara ( ) Masalah Menelan
( ) Kesulitan Berjalan ( ) Ekstremitas Lemah
( ) Gangguan Sensoris ( ) Gerakan Involunter
( ) Tremor
( ) Masalah Pengendalian Sfingter <buang air kecil/besar>
( ) gangguan fungsi mental luhur, seperti bingung atau perubahan
kepribadian
B. Riwayat Penyakit Sekarang

Bagaimana riwayat penyakit klien saat ini?
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Obat apa yang sedang dikonsumsi klien? (sebutkan)
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Apakah baru-baru ini ada perubahan penggunaan obat?
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Adakah respons terhadap terapi terdahulu?
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
288
Pertimbangkan terapi gangguan neurologis dan pengobatan yang mungkin
merupakan penyebab timbulnya gejala.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Adakah riwayat gangguan neurologis sebelumnya?
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Adakah riwayat penyakit sistemik, khususnya kelainan kardiovaskular?
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Apakah ada riwayat stroke? (Stroke adalah penyebab defisit neurologis yang
paling umum)
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

Adakah riwayat gangguan neurologis dalam keluarga?
..............................................................................................................................
Apa pekerjaan klien?
..............................................................................................................................
Bagaimana lingkungan kerja klien?
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Adakah riwayat penyakit stroke dalam keluarga? (sebutkan)
..............................................................................................................................
Pertimbangkan gejala peningkatan tekanan intrakranial:
Trias Peningkatan Tekanan Intrakranial:
( ) Nyeri Kepala Hebat
( ) Papil Edema
( ) Muntah
Gejala lainnya:
( ) Hipertermi ( ) Perubahan Motorik Sensorik
289
( ) Perubahan Bicara ( ) Kejang
(nyeri kepala yang diperberat saat mengejan, batuk, bangun di pagi hari, dan
gangguan penglihatan)
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Adakah gejala neurologis sebelumnya seperti gangguan penglihatan,
kelemahan, atau mati rasa?
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Tujuan utama dari pemeriksaan sistem saraf adalah mengungkapkan dan
menjelaskan defisit fungsi, dan untuk menjelaskan kemungkinan lokasi
anatomis dari lesi.
Apakah masalah disebabkan oleh:
( ) Lesi pada Otak ( ) Lesi pada Sumsum Tulang Belakang
( ) Lesi pada Saraf Perifer ( ) Lesi pada Otot
Bagaimana tingkat kesadaran klien? (tentukan dengan Skor Koma Glasglow)
( ) Penglihatan :
( ) Verbal :
( ) Motorik :
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Perhatikan cara berjalan klien. Minta klien untuk berjalan, mencoba berjalan
dari tumit ke jari kaki, periksa tanda Romberg. Catat respons klien:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Apakah klien kidal atau tidak?
..............................................................................................................................
290
..............................................................................................................................
Adakah kelainan postur yang jelas:
( ) Pengecilan Otot ( ) Tremor
Lainnya:
..............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Pemeriksaan Ekstremitas Atas
Lakukan inspeksi untuk mencari:
( ) Pengecilan Otot yang Jelas ( ) Tremor ( ) Fasikulasi
( ) Perubahan pada Kulit ( ) Deformitas
Periksa simpangan piramidalis dengan kedua lengan terentang, posisi supinasi,
dan mata tertutup. Catat hasil:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Periksa tonus di pergelangan tangan dan siku, catat respons:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Periksa kekuatan, bandingkan kedua lengan:
..............................................................................................................................
Periksa abduksi bahu, fleksi dan ekstensi siku, ekstensi pergelangan tangan,
genggaman, abduksi dan aduksi jari tangan, dan abduksi ibu jari tangan. Catat
hasil:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Gunakan skala MRC (0-5):
0. Lumpuh sempurna
1. Masih terlihat kontraksi
2. Gerak aktif tanpa gravitasi
3. Bergerak melawan gravitasi
4. Bergerak melawan tahanan
5. Kekuatan normal
291
Interpretasi:
a. 5555 b. 5555
c. 5555 d. 5555
Keterangan:
a. Ekstremitas Kiri Atas
b. Ekstremitas Kanan Atas
c. Ekstremitas Kiri Bawah
d. Ekstremitas Kanan Bawah
Kekuatan otot dengan skala Lovett’s (memiliki nilai 0 – 5)

0 = tidak ada kontraksi sama sekali
1 = gerakan kontraksi
2 = kemampuan untuk bergerak tetapi tidak kuat kalau melawan tahanan
atau gravitasi
3 = cukup kuat untuk mengatasi gravitasi
4 = cukup kuat tetapi bukan kekuatan penuh
5 = kekuatan kontraksi yang penuh
Anggota gerak atas:

- Pemeriksaan otot oponens digiti kuinti (C7, C8, T1, saraf ulnaris)
- Pemeriksaan otot aduktor policis (C8, T1, saraf ulnaris)
- Pemeriksaan otot interosei palmaris (C8, T1, saraf ulnaris)
- Pemeriksaan otot interosei dorsalis (C8, T1, saraf ulnaris)
- Pemeriksaan abduksi ibu jari
- Pemeriksaan otot ekstensor digitorum (C7,8, saraf radialis)
- Pemeriksaan otot pektoralis mayor bagian atas (C5-C8)
- Pemeriksaan otot pektoralis mayor bagian bawah (C5-C8)
- Pemeriksaan otot latisimus dorsi (C5-C8, saraf subskapularis)
- Pemeriksaan otot seratus aterior (C5-C7, saraf torakalis)
- Pemeriksaan otot deltoid (C5, C5, saraf aksilaris)
- Pemeriksaan otot biseps (C5, C6, saraf muskulokutaneus)
292
- Pemeriksaan saraf triseps (C6-C8, saraf radialis)
Periksa koordinasi dengan tes telunjuk-hidung, gerak cepat jari-jari, gerak
cepat bergantian, tes cubit, catat respons:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Periksa refleks dengan ketukan pada biseps, triseps, dan supinator, catat
respons:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Periksa sensasi. Tes raba halus, tusuk jarum, rasa getar, rasa posisi sendi, dan
reaksi panas/dingin, catat respons:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Cari kelainan yang mungkin berhubungan dengan gangguan dermatom atau
saraf perifer. Periksa juga sensasi pada toraks dan abdomen, dan periksa
refleks abdomen. Catat respons:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Pemeriksaan Ekstremitas Bawah
Lakukan inspeksi untuk mencari:
( ) Pengecilan Otot yang Jelas ( ) Tremor ( ) Fasikulasi
( ) Perubahan pada Kulit ( ) Deformitas
Periksa tonus pada lutut, dan dengan tes ‘menggulingkan tungkai’ dan tes
mengangkat tungkai lurus-lurus (straight leg raises), cari adanya
kemungkinan penekanan nervus iskiadikus, catat respons:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Periksa kekuatan, bandingkan kedua sisi:
..............................................................................................................................
293
Periksa abduksi, aduksi, fleksi dan ekstensi panggul, ekstensi dan fleksi lutut,
plantar fleksi, dorsofleksi, inversi, eversi dan dorsofleksi ibu jari kaki. Catat
hasil:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Gunakan skala MRC (0-5):
0. Lumpuh sempurna
1. Masih terlihat kontraksi
2. Gerak aktif tanpa gravitasi
3. Bergerak melawan gravitasi
4. Bergerak melawan tahanan
5. Kekuatan normal
Interpretasi:
a. 5555 b. 5555
c. 5555 d. 5555
Keterangan:
a. Ekstremitas Kiri Atas
b. Ekstremitas Kanan Atas
c. Ekstremitas Kiri Bawah
d. Ekstremitas Kanan Bawah
Kekuatan otot dengan skala Lovett’s (memiliki nilai 0 – 5)

0. = tidak ada kontraksi sama sekali
1. = gerakan kontraksi
2. = kemampuan untuk bergerak tetapi tidak kuat kalau melawan tahanan
atau gravitasi
3. = cukup kuat untuk mengatasi gravitasi
4. = cukup kuat tetapi bukan kekuatan penuh
5. = kekuatan kontraksi yang penuh
Anggota gerak bawah:
294
- Pemeriksaan otot kuadriseps femoris (L2-L4, saraf femoralis)
- Pemeriksaan otot aduktor (L2-L4, saraf obturatorius)
- Pemeriksaan otot kelompok “hamstring” (L4,L5,S1,S2, saraf siatika)
- Pemeriksaan otot gastroknemius (L5,S1, S2, saraf tibialis)
- Pemeriksaan otot fleksor digitorum longus (S1, S2, saraf tibialis)
Periksa koordinasi dengan tes tumit-jari kaki, catat respons:

..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Periksa refleks dengan ketukan pada biseps, triseps, dan supinator, catat
respons:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Refleks Fisiologis:
( ) Refleks Biseps :
( ) Refleks Triseps :
( ) Refleks Patella :
( ) Refleks Achiles :
Interpretasi: Normal :++
Meningkat :+++
Refleks Patologis:
( ) Refleks Hoffmann-Tromner :
Refleks Hoffmann: Fleksi dan adduksi ibu jari disertai dengan fleksi telunjuk
dan jari-jari lainnya
Refleks Tromner: Colekan pada ujung jari klien maka akan muncul reaksi
yang sama dengan hoffmann
( ) Babinsky Sign :
Dorsofleksi ibu jari kaki disertai plantarfleksi dan gerakan melebar jari-jari
lainnya
1. Chaddock’s sign :
295
2. Gordon’s sign :
3. Schaeffer’s sign :
4. Oppenheim’s sign :
Interpretasi: Normal: ( - )
Periksa respons lutut, pergelangan kaki, dan telapak kaki, dan periksa adanya
klonus pergelangan kaki, catat respons:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Periksa sensasi. Tes raba halus, tusuk jarum, rasa getar, rasa posisi sendi, dan
reaksi panas/dingin, catat respons:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Cari kelainan yang mungkin berhubungan dengan gangguan dermatom atau
saraf perifer.
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Pemeriksaan Saraf Kranial
I Olfaktorius
Periksa sensasi penghidu di kedua lubang hidung:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
II Optikus
Periksa ketajaman penglihatan
..............................................................................................................................
Periksa lapang pandang, cari bintik buta
..............................................................................................................................
Periksa pupil dan periksa reaksi cahaya langsung dan tak langsung
(konsensuil) serta akomodasi
..............................................................................................................................
Periksa dengan oftalmoskop
296
..............................................................................................................................
III, IV, VI Okulomotorius, Troklearis, dan Abdusens
Cari adanya ptosis (sebelah atau kedua kelopak mata menutup)
..............................................................................................................................
Periksa gerak bola mata dan cari nistagmus. Tanyakan adanya penglihatan
ganda
..............................................................................................................................
V Trigeminus
Periksa sensasi wajah terhadap raba halus dan tusuk jarum
..............................................................................................................................
Periksa kekuatan otot pengunyah dan temporalis (geretakan gigi, buka mulut,
dan lawan gerakan menutup mulut)
..............................................................................................................................
Tes refleks kornea
..............................................................................................................................
Tes ketuk rahang
..............................................................................................................................
VII Fasialis
Periksa otot-otot ekspresi wajah (angkat alis, tutup mata kuat-kuat, tunjukkan
gigi)
..............................................................................................................................
VIII Vestibulokoklearis
Tes pendengaran
Lakukan tes Rinne (AC>BC / BC>AC)
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Lakukan tes Weber
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Tes keseimbangan (berdiri dengan mata tertutup, berjalan sepanjang garis
lurus)
297
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
IX, X Vagus dan Glosofaringeus
Periksa gerak palatum
..............................................................................................................................
Periksa refleks muntah
..............................................................................................................................
XI Aksesorius
Periksa kekuatan otot sternomastoideus dan mengangkat bahu
..............................................................................................................................
XII Hipoglosus
Periksa lidah untuk mencari pengecilan otot, fasikulasi, dan uji kekuatan
..............................................................................................................................
Periksa lidah dengan menjulurkan lidah keluar, kemudian gerakkan dari sisi ke
sisi, catat respons:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Tes Fungsi Mental Luhur (Mini Mental Test Examination)
Nilailah kemampuan bicara
..............................................................................................................................
Periksa ingatan
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Nilailah kemampuan pemahaman
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Defisit Lokalis
Pertimbangkan kemungkinan defisit lokalis pada tempat berikut:
Fungsi Serebelum
Periksa cara berjalan, koordinasi telunjuk-hidung, nistagmus, dan
disdiadokokinesis
298
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Fungsi Ekstrapiramidal
Periksa cara berjalan, tonus, cari adanya tremor, bradikinesia, dan gerak
distonik
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Lobus Oksipital
Periksa ketajaman penglihatan dan lapang pandang
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Lobus Temporal
Periksa ingatan dan pemahaman bahasa
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Lobus Parietal
Periksa pengenalan benda, tugas-tugas seperti berpakaian, menggunakan sikat
gigi, menulis, membaca dan aritmatika
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Lobus Frontal
Periksa fungsi mental luhur, sensai penghidu, afek, refleks primitif
(menggenggam, mencucu, refleks palmo-mental)
..............................................................................................................................
Adakah disinhibisi dan/atau perubahan kepribadian?
..............................................................................................................................
299
PENGKAJIAN SISTEM PENGLIHATAN
A. Anamnesis
Penyakit pada mata bisa menimbulkan keluhan:
( ) Gangguan atau Kerusakan Penglihatan
( ) Mata Merah
( ) Mata Perih
( ) Penglihatan Ganda
Dapatkan anamnesis yang sangat teliti mengenai sifat setiap gejala pada mata.
Yang paling penting adalah apakah gejala mengenai salah satu atau kedua
mata.
Apakah onsetnya mendadak atau berangsur-angsur?
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Adakah gejala penyerta seperti:
( ) Nyeri Bola Mata ( ) Nyeri Kepala ( ) Sekret
Lainnya:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
B. Riwayat Penyakit Keluarga

Adakah riwayat masalah penglihatan sebelumnya?
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Adakah riwayat diabetes melitus?
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Adakah riwayat hipertensi?
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
300
Adakah riwayat penyakit neurologis?
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Pernahkah klien menjalani terapi mata tertentu (misalnya laser)?
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
C. Obat-obatan
Adakah riwayat pemakaian obat yang mungkin menyebabkan gejala gangguan
penglihatan atau pemakaian obat untuk mengobati penyakit mata (misalnya
obat tetes mata atau salep mata)?
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

Adakah riwayat masalah penglihatan turunan dalam keluarga (misalnya
glaukoma)?
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Adakah riwayat masalah keluarga yang berhubungan dengan gejala gangguan
mata (misalnya penularan konjungtivitis infektif)?
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Bagaimana tingkat ketidakmampuan penglihatan klien?
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Apakah klien teregistrasi sebagai orang buta?
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
301
Apa pekerjaan klien?
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Apakah pekerjaan klien terpapar dengan debu, sinar matahari, api atau bahan
kimia secara langsung dan dapat mengenai mata?
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Lakukan Inspeksi Mata
Adakah kelainan yang terlihat jelas:
( ) Proptosis <protrusi bola mata abnormal>
( ) Mata Merah
( ) Asimetri
( ) Nistagmus yang jelas
( ) Ptosis
Lihat konjungtiva, kornea, pupil, iris, dan kelopak mata, catat hasil:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Apakah pupil simetris?
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Bagaiman ukurannya?
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Apakah keduanya merespons normal dan seimbang pada cahaya dan
akomodasi?
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
302
Adakah ptosis? Periksa menutupnya kelopak mata, catat hasil:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Lakukan Tes Mata, Satu per Satu
Lakukan tes ketajaman penglihatan di kedua mata, misalnya dengan kartu
Snellen untuk penglihatan jauh dan dengan kartu Jaeger untuk penglihatan
dekat. Catat respons:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Lakukan tes penglihatan warna, misalnya dengan menggunakan kartu
Ishihara. Catat hasil:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Lakukan tes lapang pandang dengan tes konfrontasi dan periksa adanya bintik
buta. Catat hasil:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Lakukan tes gerak bola mata, tanyakan mengenai diplopia dan cari nistagmus.
Catat hasil:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Periksa Mata dengan Oftalmoskop
Pemeriksaan dengan oftalmoskopik pada mata adalah bagian vital dari
pemeriksaan fisik lengkap. Pemeriksaan ini bisa mengungkap efek keadaan
sistemik seperti hipertensi dan diabetes melitus, yang menyebabkan disfungsi
penglihatan seperti atrofi optik, dan mengungkap keadaan seperti peningkatan
tekana intrakranial dengan ditemukannya edema papil.
303
Komplikasi pada mata akibat penyakit seperti diabetes melitus dapat
asimtomatik sampai terjadi komplikasi yang membahayakan penglihatan,
maka penting untuk melakukan pemeriksaan skrining.
Minta klien untuk memusatkan pandangan ke objek yang jauh. Periksa mata
kanan klien dengan mata kanan anda dan mata kiri klien dengan mata kiri
anda.
Mula-mula periksa dari jarak jauh adakah refleks merah dan, jika tidak ada,
pertimbangkan opasitas lensa seperti katarak. Kemudian periksa diskus
optikus (untuk menilai bentuk, warna, tepi, cup fisiologis), bagian perifer
retina dengan mengikuti pembuluh darah utama ke arah luar menjauhi diskus
(untuk mencari pembuluh darah, denyut vena, perdarahan, eksudat,
pigmentasi), dan terakhir, makula.
Adanya edema papil, perdarahan, atau eksudat, atau keluhan utama hilangnya
penglihatan, memerlukan penjelasan dari klien.
Hasil Pemeriksaan Mata dengan Oftalmoskop
.............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Kelainan Penting yang Sering Ditemukan
1. Retinopati Diabetikum
a. Mikroaneurisma
b. Perdarahan ‘Bintik dan Bercak’
c. Eksudat Halus
d. Perubahan Proliferatif
e. Parut Bekas Terapi Laser
2. Retinopati Hipertensif
a. Garis Perak
b. Arteriovena Mengecil
c. Perdarahan dan Eksudat
304
d. Edema Papil
3. Edema Papil
a. Batas Diskus yang Meninggi Kabur
b. Perdarahan
c. Hilangnya Denyut Vena
d. Diskus mungkin Berwarna Merah Muda
e. Pembesaran Bintik Buta
4. Atrofi Optik
a. Diskus Optikus Pucat
5. Retinis Pigmentosa
a. Pigmentasi Retina
305
PEMERIKSAAN TELINGA, HIDUNG, MULUT,
TENGGOROKAN, TIROID DAN LEHER
A. Telinga
Lakukan inspeksi telinga, lihat daun telinga (pinna) untuk mencari kelainan
yang jelas. Catat respons:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Periksa dengan Otoskop: lihat dinding kanalis. Cari pus, lilin, obstruksi, dan
membran timpani. Catat hasil:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Periksa pendengaran dengan tes Rinne dan Weber:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Periksa telinga, keseimbangan dan cari nistagmus:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
B. Hidung
Lakukan inspeksi hidung: periksa adanya kelainan, riwayat fraktur, hidung
‘pelana’ atau rinorea:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
306
Periksa lubang hidung, lihat septum nasi, turbinatus inferior, dan nilailah
aliran udara melalui lubang hidung:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Periksa indera penghidu:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Periksa nyeri tekan sinus dengan perkusi:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
C. Mulut dan Tenggorokan

Lakukan inspeksi dengan bantuan senter dan penahan lidah, catat hasil:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Periksa bibir dan lidah, catat hasil:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Cari keilitis angularis, talangiektasia, pigmentasi, pengecilan, atau fasikulasi
otot lidah:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
307
Minta klien menjulurkan lidah dan sentuh bagian atap rongga mulut, catat
hasil:
..............................................................................................................................
.............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Lakukan inspeksi gigi dan gusi untuk mencari karies. Pertimbangkan
kemungkinan abses gigi. Catat hasil:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Lihat tonsil, uvula, dan dinding posterior, catat hasil:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Adakah peradangan, eksudat, pembesaran atau pertumbuhan jaringan?
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Palpasilah setiap kelainan yang tampak dengan jari terbungkus sarung tangan,
catat hasil:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
D. Tiroid
Cari tanda-tanda perifer tirotoksikosis:
( ) Tremor
( ) Eksoftalmos
( ) Proptosis
( ) Penurunan Berat Badan
( ) Kecemasan
308
( ) Takikardia
Cari tanda-tanda miksedema:
( ) Refleks Lambat
( ) Noda dan Pembengkakan pada Wajah
( ) Rambut Rontok
Lakukan inspeksi leher: adakah tanda-tanda struma?
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Minta klien menelan air dan lakukan inspeksi sekali lagi, catat hasil:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Lakukan palpasi untuk mencari pembesaran tiroid:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Jika ada struma, adakah nyeri tekan?
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Adakah pembesaran difus, nodul soliter?
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Lakukan auskultasi untuk mencari bruit:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
309
Periksa adanya limfadenopati terkait:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Lakukan perkusi sternum bagian atas untuk melihat perluasan struma
retrosternal, catat hasil:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
310
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Nama Mahasiswa :
NPM :
Hari/Tanggal :
Ruangan :
A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Agama :
Suku/Bangsa :
Tanggal Masuk RS :
Diagnosa Medis :
No. RM :
Tanggal Pengkajian :
2. Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan Klien :
311
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluahan Utama
Keluhan yang dirasakan klien pada saat perawat melakukan pengkajian
pada kontak pertama dengan klien
2. Riwayat Penyakit Sekarang

Perjalanan penyakit klien, dari pertama kali keluhan yang dirasakan saat di
rumah, usaha untuk mengurangi keluhan (diobati dengan apa, dibawa ke
puskesmas atau pelayanan kesehaatan lain), sampai di bawa ke rumah
sakit dan menjalani perawatan di ruangan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat kesehatan klien sebelum sakit yang dialami sekarang, diagnosa
penyakit yang pernah diderita, keluhan yang sama yang dirasakan
sekarang, atau pernah menderita penyakit/diagnosa suatu penyakit
sebelumnya.
4. Riwayat Penyakit Keluarga

Berisi tentang riwayat kesehatan keluarga, anggota keluarga yang pernah
atau sedang mengalami sakit seperti yang dialami klien saat ini, anggota
keluarga yang mengalami penyakityan berhubungan dengan sakit yang
diderita klien, atau anggota keluarga yang menderita penyakit menular
atau penyakit keturunan.
5. Riwayat Tumbuh Kembang

Riwayat pariental ibu, proses kelahiran anak dan masa tumbuh kembang
anak, status imunisai, riwayat penyakit saat balita, status gizi (hanya diisi
bila klien anak-anak).
312
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Tanda-tanda vital, tingkat kesadaran, dan data antropometri
2. Kulit
Hasil pengkajian sistem integumen/kulit, keadaan umum kulit, kebersihan,
integritas kulit, tekstur, kelembaban, adanya ulkus/luka, turgor, warna
kulit dan bentuk kelainan dari kulit.
3. Kepala dan Leher

Hasil pengkajian kepala, distribusi rambut, keadaan umum kepala,
kesimetrisan, adanya kelainan pada kepala secara umum. Pengkajian leher
yaitu adanya pembesaran vena jugularis, pembesaran kelenjar tiroid,
pembesaran kelenjar limfe, keterbatasan gerak leher, dan kelainan lain.
4. Penglihatan dan Mata

Hasil pengkajian mata dan fungsi penglihatan, keadaan mata secara umum,
konjungtiva (anemis, peradangan, trauma) adanya abnormalitas pada
kelopak mata/bola mata, sklera ikterik, visus, daya akomodasi mata,
tekanan bola mata, penggunaan alat bantu penglihatan, kelainan/gangguan
saat melihat.
5. Penciuman dan Hidung
Hasil pengkajian daerah hidung dan fungsi penciuman, keadaan umum
hidung, jalan napas/adanya sumbatan pada hidung, polip, peradangan,
sekret kental, keluar darah melalui hidung, cupping hidung, kelainan
bentuk hidung, atau kelainan lain.
6. Pendengaran dan Telinga

Hasil pengkajian daerah telinga dan fungsi sistem pendengaran (tes rinne,
weber, swabach), keadaan umum telinga, sekret (kental, bernanah, darah),
313
gangguan saat mendengar, penggunaan alat bantu pendengaran, adanya
kelainan bentuk telinga, atau gangguan lain.
7. Mulut dan Gigi

Hasil pengkajian mulut dan fungsi pencernaan bagian atas, keadaan umum
mulut dan gigi, gangguan menelan, adanya peradangan mulut (mukosa
mulut, gusi, faring), dan gangguan lainnya.
8. Dada
a. Jantung
Sirkulasi: perfusi darah ke perifer, warna ujung2 jari, bibir,
kelembaban kulit. Hasil inspeksi (ictus cordis), palpasi (jantung: PMI),
perkusi (jantung: pembesaran jantung), auskultasi (bunyi jantung s1,
s2, bunyi tambahan lain).
b. Paru
Hasil inspeksi (perkembangan/ekspansi dada, kesimetrisan dada),
palpasi (kesimetrisan dada, paru: taktil fremitus), perkusi (paru:
resonan/sonor (udara), hipersonor (terlalu banyak udara), redup (berisi
cairan), pekak (adanya massa), auskultasi pernapasan (suara napas
vesikuler, ronchi, whezzing).
9. Abdomen
Inspeksi : keadaan umum abdomen, otot bantu napas
abdomen, bejolan, warna kulit.
Palpasi : ada masa pada abdomen, turgor kulit, adanya
asites.
Perkusi : bunyi tympani, hipertimpani (kembung), pekak
(jika
ditemukan jaringan padat.
Auskultasi : peristaltik usus per menit
314
10. Genetalia dan Reproduksi
Keadaan umum alat genetalia dan fungsi sistem reproduksi. Kelainan pada
anatomi dan fungsi, keluhan dan gangguan sistem reproduksi.
11. Ekstremitas Atas dan Bawah
Rentang gerak ekstrimitas atas dan bawah, kekuatan otot, kemampuan
menjaga mobilisasi, keterbatasan gerak, trauma/kelainan pada kaki/tangan,
insersi infus, keluhan/gangguan lain.
D. Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial, dan Spiritual

1. Aktivitas dan latihan (di Rumah dan di RS)
Di rumah : kebiasaan aktivitas dan latihan, waktu dan lama aktivitas
Di RS : kebiasaan aktivitas dan latihan selama di RS.
2. Istirahat dan tidur (di Rumah dan di RS)

Di rumah : kebiasaan tidur malam hari, jam tidur dan bangun,
isrirahat siang.
Di RS : kebiasaan tidur dan istirahat selama di RS.
3. Personal Hygiene
Di rumah : kebiasaan mandi, keramas, gosok gigi (personal hygiene)
Di RS : kemampuan beraktivitas, gangguan aktivitas
4. Nutrisi
Di rumah : kebiasaan makan dan minum, pantangan makan, makanan
yang
menyebabkan alergi, jumlah minum dan jenis minuman.
Di RS : pola makan, gangguan makan, diit yang diberikan.
5. Eliminasi
Di rumah : kebiasaan/ pola BAB dab BAK, keluhan/gangguan saat
eliminasi
315
Di RS : pola BAB dan BAK, perubhaan pola eliminasi
6. Seksualitas
Pola seksualitas, keluhan seksualitas
7. Psikologis
Keadaan psikologis klien, penerimaan dan harapan klien tentnag
penyakitnya, pengetahuan klien tentang penyakitnya.
8. Sosial
Hubungan klien dengan orang lain (keluarga, orang terdekat). Hubungan
klien dengan tenaga kesehatan.
9. Spiritual
Kepercayaan klien terhadap tuhan, keyakinan klien tentang sakit yang
dideritanya.
E. Data Fokus
Data subjektif:
Keluhan dari klien
Data objektif:
1. Inspeksi
2. Palpasi
3. Perkusi
4. Auskultasi
F. Pemeriksaan Penunjang
Foto rongten, CT scan, biopsi, data hasil laboratorium darah, urine.
316
G. Terapi Farmakologi
Daftar obat yang diberikan keapda klien (jenis obat, cara pemberian, waktu
pemberian, dosis). Setiap perubahan terapi obat dicatat sesuai dengan hari dan
tanggal pemberian.
H. Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
1. DS: Masalah yang Etiologi dari masalah
Data yang diperoleh muncul sesuai yang didapatkan dari
dari ungkapan klien dengan data yang hasil analisis
atau keluarga klien didapat patofisiologi penyakit
DO:
Data yang di dapat dari
hasil pengkajian
perawat dan dari data
lain atau pemeriksaan
oleh tim kesehatan lain,
pemeriksaan penunjang
I. Diagnosis Keperawatan
Prioritas masalah:
Sesuai dengan masalah-masalah yang dianalisa, ditulis dalam bentuk diagnosa
keperawatan lengkap (masalah+etiologi) disusun berdasarkan masalah mana
yang perlu mendapatkan penanganan utama.
1.
2.
3.
317
J. Intervensi
Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
K. Implementasi
Paraf
No Hari/tanggal Jam Diagnosa Implementasi
Pelaksana
L. Evaluasi
No Hari/tanggal Jam Diagnosa Evaluasi
S
318
FORMAT RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Nama Mahasiswa :
NPM :
Hari/Tanggal :
Ruangan :
A. Identitas Pasien
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Tanggal Masuk RS :
Diagnosa Medis :
No. RM :
B. Keluhan Utama
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________________________________________________________
C. Data Fokus
1. Inspeksi
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
___________________________________________________________
319
2. Palpasi
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
___________________________________________________________
3. Perkusi
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
4. Auskultasi
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
___________________________________________________________
D. Hasil Pemeriksaan Penunjang

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________________________________________________________
E. Terapi Farmakologi
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
320
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
F. Analisis Data
DO:
hasil pengkajian
G. Diagnosis Keperawatan
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________________________________________________________
H. Tujuan dan Kriteria Hasil

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
321
I. Intervensi
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
J. Implementasi
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________________________________________________________
K. Evaluasi
S :
O :
A :
P :
322
FORMAT RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
DI RUANG ORTHOPEDI
Nama Mahasiswa :
NPM :
Hari/Tanggal :
Ruangan :
A. Identitas Pasien
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Tanggal Masuk RS :
Diagnosa Medis :
No. RM :
B. Keluhan Utama
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________________________________________________________
C. Data Fokus
5. Look
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
323
____________________________________________________________
___________________________________________________________
6. Feel
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
___________________________________________________________
7. Move
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
D. Hasil Pemeriksaan Penunjang

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________________________________________________________
E. Terapi Farmakologi
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
324
F. Analisis Data
DO:
hasil pengkajian
G. Diagnosis Keperawatan
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________________________________________________________
H. Tujuan dan Kriteria Hasil

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
I. Intervensi
325
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
J. Implementasi
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________________________________________________________
K. Evaluasi
S :
O :
A :
P :
326

Kumpulan KMB Fix PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kumpulan KMB Fix PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PRAKATA

Bismillahirrahmanirrahim kita awali segala aktifitas kita dengan senantiasa

Pemberian asuhan keperawatan memerlukan rujukan yang terpercaya dan sesuai

Akhirnya, saya mengucapkan terima kasih dan penghargaan sebesar-besarnya

Banjarmasin, Mei 2014

M. Syafwani, M.Kep., Sp. Jiwa

Alhamdulillahirabbil’aalamin, segala puja dan puji syukur dipanjatkan kepada

Upaya menjaga mutu Praktik Asuhan Keperawatan perlu adanya keseragaman

Akhirnya, kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua

Banjarmasin, Mei 2014

H. Iswantoro, S.Kp., M.M.

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Keperawatan ini berisi panduan-

Banjarmasin, Mei 2014

KATA PENGANTAR ....................................................................................................... iii

PEMASANGAN SELANG NGT ....................................................................................... 1

MELEPAS SELANG NGT ................................................................................................ 6

MEMBERIKAN MAKAN DENGAN SELANG NGT ..................................................... 8

MELAKUKAN KATETERISASI URINE ...................................................................... 11

MEMASANG KATETER KONDOM ............................................................................. 17

MELEPAS KATETER ..................................................................................................... 21

MELAKUKAN PERAWATAN KATETER.................................................................... 24

IRIGASI KANDUNG KEMIH......................................................................................... 29

PEMBERIAN OKSIGEN DENGAN NASAL KANUL .................................................. 33

PEMBERIAN OKSIGEN DENGAN MASKER ............................................................. 36

BATUK EFEKTIF ............................................................................................................ 40

FISIOTERAPI DADA ...................................................................................................... 43

POSTURAL DRAINAGE ................................................................................................ 47

PEMBERIAN TERAPI NEBULIZER ............................................................................. 51

PERAWATAN TRAKEOSTOMI .................................................................................... 55

PENGAMBILAN SAMPEL SPUTUM BTA................................................................... 59

PERSIAPAN DAN PEMERIKSAAN SPUTUM BIAKAN ............................................ 63

PERAWATAN WATER SEALED DRAINAGE (WSD) ................................................ 66

MEMASANG INFUS ....................................................................................................... 72

MERAWAT INFUS ......................................................................................................... 78

MELEPAS INFUS ............................................................................................................ 81

PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH.............................................................................. 89

MEREKAM EKG ............................................................................................................. 93

PEMBERIAN OBAT MELALUI ORAL ......................................................................... 99

PEMBERIAN OBAT MELALUI SUBLINGUAL ........................................................ 103

PEMBERIAN OBAT MELALUI INJEKSI INTRAMUSKULAR ............................... 106

PEMBERIAN INJEKSI INTRACUTAN ....................................................................... 110

PEMBERIAN OBAT MELALUI SUBCUTAN ............................................................ 113

PEMBERIAN INJEKSI INTRAVENA.......................................................................... 116

PEMBERIAN OBAT SECARA SUPOSITORIA .......................................................... 119

PEMBERIAN OBAT MELALUI REKTAL .................................................................. 123

PEMBERIAN OBAT MELALUI VAGINA .................................................................. 126

PEMBERIAN OBAT SECARA TOPICAL ................................................................... 130

PERAWATAN LUKA BERSIH .................................................................................... 134

PERAWATAN LUKA BAKAR .................................................................................... 138

PERAWATAN LUKA KOTOR ..................................................................................... 141

MELAKUKAN PERAWATAN KOLOSTOMI ............................................................ 145

MELAKUKAN IRIGASI KOLOSTOMI....................................................................... 149

TES WEBER .................................................................................................................. 154

TES RINNE .................................................................................................................... 157

TES SCHWABACH ....................................................................................................... 159

AUDIOMETRI NADA MURNI (PURE TONE AUDIOMETRY) .............................. 162

PEMBERIAN OBAT TETES HIDUNG ........................................................................ 166

IRIGASI TELINGA........................................................................................................ 170

IRIGASI HIDUNG ......................................................................................................... 173

PENGKAJIAN VISUS MATA ...................................................................................... 176

PENGKAJIAN LAPANG PANDANG .......................................................................... 180

PEMOTONGAN BULU MATA .................................................................................... 189

PENCABUTAN (EPILASI) BULU MATA................................................................... 192