SURAT KETERANGAN PENANGGUNG JAWAB

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Selaku penanggung jawab kegiatan Reklamasi PT ______________________-, dengan ini

menyatakan :

1. Kami berjanji akan melaksanakan kegiatan Reklamasi sebagaimana tercantum dalam

dokumen Studi Kelayakan Kegiatan Reklamasi PT __________________---- di Kota
__________.
2. Apabila kami lalai tidak melaksanakan kegiatan Reklamasi sebagaimana tercantum
dalam butir 1 di atas, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
hukum dan peraturan yang berlaku.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

_____________, _________-
PT ______________

Materai Rp.6000

(nama penanggungjawab)
jabatan