PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM

……………………………

BIDANG KEGIATAN
PKM-GAGASAN TERTULIS

Diusulkan oleh :

Nama KetuaKelompok NIM Angkatan

Nama Anggota NIM Angkatan
Nama Anggota NIM Angkatan

(Penulisan nama ketua maupun anggota harus menyertakan NIM dan tahun
angkatan)

UNIVERSITAS UDAYANA
BALI
2018
 ii

PENGESAHAN PROPOSAL PKM-GAGASAN TERTULIS

1. Judul Kegiatan : ……
……
2. Bidang Kegiatan : PKM-GT
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap : …..
b. NIM : …..
c. Jurusan : …..
d. Universitas/Institute/Politeknik : Universitas Udayana
e. Alamat Rumah dan No.Telp/HP : …..
f. Alamat email : …..
4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis : ….. Orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : …...
b. NIDN : …...
c. Alamat Rumah dan No. Telp/HP : …...

Menyetujui
Wakil Dekan Bidang Kemahsiswaan dan Ketua Pelaksana Kegiatan
Informasi (Nama Fakultas) Universitas Udayana,
Tanda tangan

(Pembantu Dekan III) (Nama Ketua Kelompok)

NIP/NIK. NIM

Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan Dosen Pembimbing

Universitas Udayana,

(Prof. Dr. Ir. I Made Sudarma, M.S) (Dosen Pembimbing)

NIP/NIK. 19590923 198601 1 001 NIDN.
 iii

DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL………………………………………….……………...... i
HALAMANPENGESAHAN……………………………………...…………….. ii
DAFTAR ISI…………………………………………………………………….. iii
DAFTAR TABEL………………………………………………………….......... iv
DAFTAR GAMBAR…………………………………………………………….. v
BAB 1. PENDAHULUAN………………………………………………………. 1
1.1 Latar Belakang…………………………………………………………… 1
1.2 Tujuan……………………………………………………………………. 1
1.3 Manfaat……………………………………………………………........... 1
BAB 2. GAGASAN……………………………………………………………... 2
2.1 …………………………………………………………………………… 2
2.2 ……………………………………………………………………............ 2
2.3 Dst…………………………………………………………………........... 2
BAB 3. KESIMPULAN…………………………………………………............. 3
3.1 ……………………………………………………………………............ 3
3.2 Dst………………………………………………………………………... 3
DAFTAR PUSTAKA……………………………………………………………. 4
LAMPIRAN-LAMPIRAN………………………………………………………. 5
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota…………………………………........... 8
Lampiran 2. Susunan Organisasi Tim Penyusun dan Pembagian Tugas………... 9
Lampiran 3. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana…………………………...…….. 10
Lampiran 4. Surat Pernyataan Mengikuti Olimpiade PKM……………………... 11
 iv

DAFTAR TABEL

Tabel 1.1. …..…………………………………………………………………… 1

Dst

(bila ada)
 v

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1.1. …..………………………………………………………………… 1

Dst

(bila ada)
 1

BAB 1
PENDAHULUAN

***Bagian Pendahuluan berisi latar belakang yang mengungkap uraian

tentang alasan mengangkat gagasan menjadi karya tulis (dilengkapi dengan data atau
informasi yang mendukung), dan tujuan dan manfaat yang ingin dicapai.***
1.1 Latar Belakang
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………

1.2 Tujuan
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………

1.3 Manfaat yang ingin dicapai

…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
 2

BAB 2
GAGASAN

***Bagian gagasan berisi uraian tentang:

a. Kondisi kekinian pencetus gagasan (diperoleh dari bahan bacaan, wawancara,
observasi, imajinasi yang relevan);
b. Solusi yang pernah ditawarkan atau diterapkan sebelumnya untuk memperbaiki
keadaan pencetus gagasan;
c. Seberapa jauh kondisi kekinian pencetus gagasan dapat diperbaiki melalui
gagasan yang diajukan dan prediksi hasil jika gagasan tersebut
diimplementasikan;
d. Pihak-pihak yang dipertimbangkan dapat membantu mengimplementasikan
gagasan dan uraian peran atau kontribusi masing-masingnya ; dan
e. Langkah-langkah strategis yang harus dilakukan untuk mengimplementasikan
gagasan sehingga tujuan atau perbaikan yang diharapkan dapat tercapai.***
 3

BAB 3
KESIMPULAN

***Kesimpulan merupakan bagian akhir tulisan yang membawa pembaca keluar dari
pembahasan. Secara umum kesimpulan mengungkap gagasan yang diajukan, teknik
implementasi yang akan dilakukan, dan prediksi hasil yang akan diperoleh (manfaat
dan dampak gagasan).***
 4

DAFTAR PUSTAKA

***Daftar pustaka berisi informasi tentang sumber pustaka yang telah dirujuk dalam
tubuh tulisan. Untuk setiap pustaka yang dirujuk dalam naskah harus muncul dalam
daftar pustaka, begitu juga sebaliknya setiap pustaka yang muncul dalam daftar
pustaka harus pernah dirujuk dalam tubuh tulisan. Menggunakan sistem Harvard
(author-date style).***

Catatan : tanda *** *** merupakan keterangan setelah dibaca dihapus

 5

Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota

Biodata Ketua
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM/NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No Nama Pertemuan Waktu dan
Judul Artikel Ilmiah
Ilmiah/Seminar Tempat
1
2
3

D. Penghargaan dalam 5 Tahun Terakhir (dari Pemerintah, Asosiasi atau Institusi

lainnya)
No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun
1
2
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata diijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM – GT.
Kota, Tanggal-Bulan-Tahun
Ketua Pengusul
Tanda tangan
(Nama Lengkap)
Biodata Anggota
A. Identitas Diri
 6

1 Nama Lengkap (dengan gelar)

2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM/NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No Nama Pertemuan Waktu dan
Judul Artikel Ilmiah
Ilmiah/Seminar Tempat
1
2
3

D. Penghargaan dalam 5 Tahun Terakhir (dari Pemerintah, Asosiasi atau Institusi

lainnya)
No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun
1
2
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata diijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM – GT.
Kota, Tanggal-Bulan-Tahun
Ketua Pengusul
Tanda tangan

(Nama Lengkap)
Biodata Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
 7

4 NIM/NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No Nama Pertemuan Waktu dan
Judul Artikel Ilmiah
Ilmiah/Seminar Tempat
1
2
3

D. Penghargaan dalam 5 Tahun Terakhir (dari Pemerintah, Asosiasi atau Institusi

lainnya)
No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun
1
2
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata diijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM – GT.
Kota, Tanggal-Bulan-Tahun
Ketua Pengusul
Tanda tangan

(Nama Lengkap)
Lampiran 1. Lanjutan
1. Dosen Pembimbing
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM/NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
 8

6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
Program S-1 S-2 S-3

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No Nama Pertemuan Judul Artikel Waktu dan
Ilmiah/Seminar Ilmiah Tempat
1
2
3
4
5
6

D. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir

No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun
1
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-GT.
Badung, 27 Oktober 2016
Pembimbing
Lampiran 2. Susunan Organisasi Tim Penyusun dan Pembagian Tugas
Alokasi
Program Bidang Waktu Uraian
No Nama/NIM
Studi Ilmu (jam/minggu Tugas
)
1
2
3
 9

Lampiran 3. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN

PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
Alamat : Kampus Unud Bukit Jimbaran Badung, Bali
Telepon (0361) 701954, 701797, Fax (0361) 701907
Laman www.unud.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………..
NIM : …………………………………..
Program Studi : …………………………………..
Fakultas : …………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM –GT saya dengan judul
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….. yang di usulkan untuk tahun
anggaran …. adalah asli karya kami dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau
sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka

saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar –
benarnya.
Kota, Tanggal-Bulan-Tahun
Yang menyatakan,

MATERAI Rp. 6.000

Tanda tangan

(Nama Lengkap)
NIM.
 10

Lampiran 4. Surat Pernyataan Mengikuti Olimpiade PKM

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN

PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
Alamat : Kampus Unud Bukit Jimbaran Badung, Bali
Telepon (0361) 701954, 701797, Fax (0361) 701907
Laman www.unud.ac.id

SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI OLIMPIADE PKM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Ketua Pelaksana
Nama : ………………………………
NIM : ………………………………
Program Studi : ………………………………
Fakultas : ………………………………

Anggota
Nama : ………………………………
NIM : ………………………………
Program Studi : ………………………………
Fakultas : ………………………………

Anggota
Nama : ………………………………
NIM : ………………………………
Program Studi : ………………………………
Fakultas : ………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM- GT kami dengan judul

…………………………………………………………………………….. bersedia
mengikuti Olimpiade PKM tahun 2018. Bilamana proposal yang kami buat
dinyatakan lolos tahap penyeleksian di Tingkat Fakultas.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar –
benarnya.
 11

Kota, Tanggal-Bulan-Tahun

Yang menyatakan,

MATERAI Rp. 6000

Tanda Tangan

(Nama Lengkap Ketua Kelompok)

NIM.

Yang menyatakan, Yang menyatakan,

MATERAI Rp. 6000 MATERAI Rp. 6000

Tanda Tangan Tanda Tangan

(Nama Lengkap Anggota) (Nama Lengkap Anggota)

NIM. NIM.