PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENGADEGAN
Jln. Raya Pengadegan-Rembang Telp (0281) 6591070 Purbalingga 53393

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS PENGADEGAN
Nomor : 445/248/SK/2016

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM KESEHATAN ANTAR PROFESI

KEPALA UPTD PUSKESMAS PENGADEGAN,

Menimbang : a. Bahwa pelayanan klinis puskesmas dilaksanakan sesuai

kebutuhan pasien:
b. bahwa guna memberikan pelayanan kesehatan di unit pelayanan
klinis di Puskesmas Pengadegan yang komprehensif, holistik,
serta profesional perlu dibuat surat keputusan dari Kepala
Puskesmas untuk pembentukan tim kesehatan antar profesi di
Puskesmas Pengadegan:

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomer 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomer 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama.

M E M U T U S K A N:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PENGADEGAN

TENTANG PEMBENTUKAN TIM KESEHATAN ANTAR
PROFESI DI UPTD PUSKESMAS PENGADEGAN.
Kesatu : Kebijakan pembentukan tim kesehatan antar profesi di Puskesmas
Pengadegan sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
/ perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Pengadegan
pada tanggal : 01 Februari 2016
KEPALA PUSKESMAS PENGADEGAN,

Silas Asih Subekti

 Lampiran :
Nomor : 01/05
Tentang : Pembentukan Tim
Kesehatan antar Profesi di UPTD
PuskesmasPengadegan

TIM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN

PASIEN ( PMKP )

KETUA : dr. Rulistina Prabawani

URAIAN TUGAS :
 Melakukan koordinasi kegiatan PMKP
 Membuat laporan kepada penanggung jawab mutu puskesmas
 Memberikan rekomendasi kepada penanggung jawab mutu puskesmas
 Melakukan monitoring kinerja tim

SEKRETARIS : Ragil Rahmawati, S.Kep

URAIAN TUGAS :
 Membuat notulen rapat kegiatan
 Melakukan koordinasi kegiatan rapat
 Bersama ketua menyusun laporan PMKP

ANGGOTA :
 Penanggung jawab pendaftaran : Danang Suhartoyo
 Penanggung jawab rawat jalan : Shinta Valentina, AMK
 Penanggung jawab KIA : Siti Rohmah, AMD.Keb
 Penanggung jawab laboratorium : Pamungkas Indriasih, AMD
 Penanggung jawab Farmasi : Farikhah Arinda Rachmat, S.Farm.Apt
 Penanggung jawab lingkungan : Tri Adi Widodo, SKM
URAIAN TUGAS :
 Monitoring kegiatan pengumpulan data
 Menghimpun hasil pengukuran Indikator kinerja klinis dan mutu klinis dari
pelaksana pengumpulan data
 Melakukan fasilitasi kegiatan PMKP
 Bersama tim melakukan analisa, evaluasi pengukuran indikator klinis dan mutu
klinis
 Bersama tim melakukan RCA dan FMEA laporan insiden

KEPALAPUSKESMAS PENGADEGAN,

Silas Asih Subekti

 Lampiran :
Nomor : 02/05
Tentang : Pembentukan Tim
Kesehatan antar Profesi di UPTD
PuskesmasPengadegan

TIM PEMERIKSAAN IBU HAMIL TERPADU

DOKTER UMUM : dr. Rulistina Prabawani

URAIAN TUGAS :
 Melakukan koordinasi kegiatan pemeriksaan ibu hamil terpadu
 Melakukan pemeriksaan secara komprehensif kepada ibu hamil minimal dua kali
selama kehamilan, untuk mengetahui kemungkinan resiko selama kehamilan dan
persalinan
 Memberikan rekomendasi kepada ibu hamil untuk melakukan pemeriksaan
penunjang medis
 Memberikan rekomendasi rujukan internal dan eksternal kepada ibu hamil sesuai
indikasi medis
BIDAN : Indah Listiowati, AMD.Keb
URAIAN TUGAS :
 Melakukan koordinasi dengan bidan desa untuk sosialisasi kegiatan pemeriksaan
ibu hamil terpadu
 Melakukan pemeriksaan ANC sesuai standar asuhan kebidanan
 Memberikan rekomendasi kepada ibu hamil untuk diperiksa oleh dokter umum
 Menindaklanjuti hasil pemeriksaan atau terapi yang sudah diberikan kepada ibu
hamil.
DOKTER GIGI :drg. Silas Asih Subekti
URAIAN TUGAS :
 Melakukan pemeriksaan gigi dan mulut kepada ibu hamil.
 Mendeteksi kemungkinan resiko yang terjadi akibat kondisi kesehatan gigi dan
mulut selama kehamilan.
 Memberikan rekomendasi kepada ibu hamil untuk tindak lanjut terapi atau hasil
pemeriksaan
PETUGAS GIZI :Yuni Setianingsih
URAIAN TUGAS :
 Melakukan konseling gizi kepada ibu hamil
 Memonitor kondisi gizi ibu hamil
PETUGAS LABORATORIUM : Pamungkas Indriasih, AMD
URAIAN TUGAS :
 Melakukan pemeriksaan laboratorium kepada ibu hamil sesuai permintaan dokter
atau bidan
 Melaporkan hasil pemeriksaan laboratorium kepada dokter atau bidan sesuai
prosedur

KEPALA PUSKESMAS PENGADEGAN,

SILAS ASIH SUBEKTI

 Lampiran :
Nomor : 03/05
Tentang : Pembentukan Tim
Kesehatan antar Profesi di UPTD
PuskesmasPengadegan

TIM PENATALAKSANAAN TB MDR

DOKTER UMUM : dr. Rulistina Prabawani

URAIAN TUGAS :
 Melakukan koordinasi kegiatan penatalaksanaan pasien TB MDR
 Melakukan pemeriksaan secara komprehensif kepada pasien TB MDR minimal
sekali seminggu atau jika sewaktu waktu terdapat kegawatan.
 Memberikan rekomendasi kepada pasien TB MDR untuk melakukan pemeriksaan
penunjang medis
 Memberikan rekomendasi rujukan internal dan eksternal kepada pasien TB MDR
sesuai prosedur
PEMEGANG PROGRAM : Shinta Valentina, AMK
URAIAN TUGAS :
 Melakukan dokumentasi dan prosedur pencatatan atas pelaksanaan terapi TB
MDR di Puskesmas
 Membuat jadwal pelaksanaan terapi TB MDR dengan berkoordinasi dengan
semua perawat dan bidan
 Mengawasi pelaksanaan jadwal terapi yang sudah dibuat
 Melaporkan perkembangan terapi pasien kepada dokter penanggung jawab
 Bersama dokter umum membuat laporan pelaksanaan terapi kepada Dinas
Kesehatan
PETUGAS FARMASI : Fakhrudi Ikhsani, AMD
URAIAN TUGAS :
 Menyimpan dan mempersiapkan obat serta alat kesehatan yang diperlukan selama
terapi pasien TB MDR
 Melaporkan kondisi obat dan alkes selama pelaksanaan terapi kepada dokter
penanggung jawab
PETUGAS LABORATORIUM : Pamungkas Indriasih, AMD
URAIAN TUGAS :
 Melakukan pemeriksaan laboratorium kepada pasien TB MDR sesuai permintaan
dokter
 Melaporkan hasil pemeriksaan laboratorium kepada dokter sesuai prosedur.
 Mempersiapkan/ packing sample atau bahan pemeriksaan laboratorium jika
pemeriksaan dilakukan di laboratorium di luar puskesmas

KEPALA PUSKESMAS PENGADEGAN,

SILAS ASIH SUBEKTI

 Lampiran :
Nomor : 04/05
Tentang : Pembentukan Tim
Kesehatan antar Profesi di UPTD
PuskesmasPengadegan

TIM PEMBINA JARINGAN DAN JEJARING

KETUA : dr. Rudi Sulistyo

URAIAN TUGAS :
 Melakukan koordinasi kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring
 Melakukan pembinaan jaringan dan jejaring sesuai kompetensi di bidang
pelayanan medis.
 Memberikan rekomendasi kepada jaringan dan jejaring atas hasil dari pembinaan
atau temuan di lapangan.
SEKRETARIS : Laeli Utami, AMK
URAIAN TUGAS :
 Melakukan dokumentasi dan menginventarisir seluruh jaringan dan jejaring
pusksmas pengadegan.
 Membuat jadwal pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring.
 Bersama tim membuat laporan hasil pembinaan
ANGGOTA :
 Siti Rohmah, AMD.Keb
 Farikhah Arinda Rachmat, S.Farm.Apt
 Arlita Dian Pratiwi, SKM
URAIAN TUGAS :
 Bersama tim melakukan pembinaan kepada jaringan dan jejaring, sesuai bidang
kompetensi masing – masing.
 Memberikan rekomendasi sesuai hasil temuan di lapangan

KEPALA PUSKESMAS PENGADEGAN,

SILAS ASIH SUBEKTI

 PEMERIKSAAN IBU HAMIL
TERPADU
No. Dokumen :
SOP/YANIS......../2016
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
UPTD Puskesmas drg. Silas Asih S.
Pengadegan 197101222003122003
1. Pengertian Pemeriksaan Ibu hamil terpadu adalah pemeriksaan ibu hamil yang
dilaksanakan oleh tim antar profesi yang terdiri dari dokter umum,
bidan, dokter gigi, petugas gizi, dan petugas laboratorium.
Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk mengidentifikasi resiko selama
kehamilan dan persalinan secara dini sehingga diharapkan terjadi
penurunan angka kematian ibu dan angka kematian bayi.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk memberikan
pelayanan pemeriksaan ibu hamil terpadu
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomer 445/006/SK/2016 tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis UPTD Puskesmas Pengadegan
4. Referensi PMK No. 5 Tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis Dokter di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
5. Prosedur/ Langkah-langkah:
Langkah - 1. Ketua tim pemeriksaan ibu hamil berkoordinasi dengan seluruh
langkah anggota tim untuk melakukan persiapan pemeriksaan ibu hamil
terpadu.
2. Seluruh anggota tim tidak melakukan tugas luar selama
pelaksanaan pemeriksaan.
3. Tim pemeriksaan ibu hamil terpadu, khususnya bidan
berkoordinasi dengan bidan desa untuk mensosialisasikan kepada
ibu hamil di setiap desa agar melakukan pemeriksaan ibu hamil
terpadu di Puskesmas setiap hari Rabu.
4. Setiap ibu hamil yang melakukan ANC terlebih dahulu mendaftar
di pendaftaran.
5. Dari pendaftaran ibu hamil diarahkan untuk diperiksa di ruang
KIA
6. Di ruang KIA ibu hamil diperiksa oleh bidan ( anggota tim ) sesuai
SOP
7. Ibu hamil diberikan pengantar pemeriksaan laboratorium rutin
untuk ibu hamil.
8. Ibu hamil melakukan pemeriksaan laboratorium dan setelah
mendapatkan hasilnya, ibu hamil kembali lagi ke ruang KIA
9. Ibu hamil kemudian diberikan rujukan internal oleh bidan untuk
diperiksa oleh dokter gigi, dan dokter umum, dan konsultasi gizi,
dengan menuliskan data hasil laboratorium dan hasil pemeriksaan
bidan di rujukan internal dan buku ANC ibu.
10. Dengan membawa buku ANC dan rujukan internal, ibu hamil
masuk ke ruang pemeriksaan gigi.
11. Dokter gigi menuliskan hasil pemeriksaan gigi di rujukan internal,
dan mengarahkan pasien masuk ke ruang dokter umum
 PEMERIKSAAN IBU HAMIL
TERPADU
No. : SOP/YANIS
Dokumen .........../2016
UPTD
Puskesmas
SOP No. Revisi :0 drg. Silas Asih S.
Tanggal : 197101222003122003
Pengadegan Terbit
Halaman : 2/2

12. Dokter umum memeriksa ibu hamil, dan mencari kemungkinan

faktor resiko selama kehamilan dan persalinan dengan melihat data
hasil pemeriksaan bidan, laboratorium, dan pemeriksaan dokter
gigi
13. Dokter umum memberikan resep atau rekomendasi sesuai indikasi
pasien.
14. Dokter umum mengisi buku ANC pasien dengan lengkap dan
membubuhkan tanda tangan.
15. Pasien dipersilakan untuk kembali ke ruang KIA.
16. Bidan menuliskan secara lengkap hasil pemeriksaan dari dokter
umum, dokter gigi, dan laboratorium di rekam medis pasien.
17. Bidan membubuhkan tanda tangan di rekam medis pasien.
6. Unit Terkait Semua unit pelayanan
7. Diagram alir -
9.Dokumen terkait 1. Buku register pasien
2. Buku ANC pasien
3. Surat rujukan internal
4. Brosur pedoman gizi ibu hamil
 PENATALAKSANAAN TB
MDR
No. Dokumen :
SOP/YANIS
SOP .........../2016
No. Revisi :0
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
UPTD Puskesmas drg. Silas Asih S.
Pengadegan 197101222003122003
1. Pengertian TB MDR adalah kasus TB yang resisten terhadap semua atau salah
satu OAT baik kategori satu maupun kategori dua. TB MDR sebagai
akibat dari pengobatan pasien TB yang tidak adekuat maupun
penularan dari pasien TB MDR. Penatalaksanaan TB MDR lebih
rumit dan memerlukan koordinasi dari berbagai unit. Penerapan
Manajemen Terpadu Pengendalian TB MDR menggunakan
kerangka kerja yang sama dengan strategi DOTS dengan beberapa
penekanan pada setiap komponennya.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk memberikan
penatalaksanaan pada pasien TB MDR
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomer 445/006/SK/2016 tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis UPTD Puskesmas Pengadegan
4. Referensi 1. PMK No. 5 Tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis
Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
2. Petunjuk Teknis Manajemen Terpadu Pengendalian
Tuberkulosis Resistan Obat
5. Prosedur/ Langkah-langkah:
Langkah -
langkah 1. Petugas memberikan rekomendasi kepada pasien suspek TB
MDR untuk periksa dahak.
2. Packing dahak dilakukan oleh petugas laboratorium
puskesmas.
3. Petugas berkoordinasi dengan DKK untuk pengiriman dahak
pasien suspek TB MDR ke RS Rujukan.
4. Petugas berkoordinasi dengan DKK untuk pengambilan hasil
cek dahak pasien suspek TB MDR.
5. Pasien yang positif TB MDR diberikan rujukan ke RS rujukan
untuk melakukan tes sensitifitas obat.
6. Petugas puskesmas yang terdiri dari pemegang program,
dokter umum dan apoteker melakukan serah terima obat dan
serah terima pasien ke Rumah sakit rujukan
7. Petugas berkoordinasi dengan seluruh karyawan puskesmas
dengan mengadakan OJT penatalaksanaan TB MDR di
puskesmas.
8. Petugas membuat jadwal untuk pemberian obat pasien TB
MDR di Puskesmas.
9. Petugas yang terjadwal pada hari tersebut melaporkan kondisi
pasien TB MDR kepada dokter penanggung jawab dan
pemegang program untuk didokumentasikan.
 PENATALAKSANAAN TB MDR
No. Dokumen :
SOP SOP/YANIS
........../2016
No. Revisi :0
Tanggal terbit :
Halaman : 2/2
UPTD Puskesmas drg. Silas Asih S.
Pengadegan 197101222003122003
10. Dokter umum melakukan evaluasi kondisi pasien setiap satu
minggu sekali.
11. Dokter umum melakukan konsul dengan RS Rujukan jika
terjadi keluhan yang tidak dapat ditangani di Puskesmas.
12. Dokter umum merekomendasikan pasien untuk kontrol ke
Rumah Sakit Rujukan setiap satu bulan sekali.
13. Pemegang program membuat laporan rutin ke DKK sebulan
sekali.
6. Unit Terkait Semua unit pelayanan
7. Diagram alir -
8. Dokumen 1.Rekam medis pasien
terkait 2.Lembar kemajuan pengobatan
3.Jadwal injeksi dan pemberian obat
4.Lembar pengobatan
 LAYANAN TERPADU
PEMERIKSAAN
KESEHATAN HAJI
No. Dokumen :
SOP/YANIS
SOP ................/2016
No. Revisi :0
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
UPTD Puskesmas drg. Silas Asih S.
Pengadegan 197101222003122003
1. Pengertian Pemeriksaan kesehatan haji adalah rangkaian kegiatan
yang meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, dan penetapan diagnosis serta pelaksanaan
pembinaan sampai dengan jemaah siap berangkat ke tanah
suci dengan kondisi sehat.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk
memberikan pelayanan pemeriksaan kesehatan haji.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomer 445/006/SK/2016 tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis UPTD Puskesmas Pengadegan
4. Referensi PMK No. 5 Tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis
Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
5. Prosedur/ Langkah-langkah:
Langkah -
langkah 1. Petugas / Pemegang program mendapatkan daftar
calon jemaah haji dari DKK
2. Petugas membuat undangan bagi semua calon
jemaah haji untuk melakukan pemeriksaan kesehatan
awal di Puskesmas Pengadegan melalui Kegiatan
Posbindu Jamaah Haji tiap awal bulan.
3. Calon jemaah haji dilakukan pemeriksaan awal yang
meliputi : keluhan utama, anamnesa, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan laboratorium ( GDS, Kolesterol,
Asam Urat )
4. Calon jemaah haji yang berusia di atas 60 tahun dan
calon jemaah dengan riwayat penyakit yang beresiko
diberikan rujukan ke Rumah Sakit untuk dilakukan
pemeriksaan lebih lanjut.
5. Petugas mengambil hasil pemeriksaan penunjang di
Rumah Sakit dan mendokumentasikan ke buku haji.
6. Petugas mengisi buku kesehatan haji masing –
masing calon jemaah
7. Petugas mengisi siskohatkes (Sistem Informasi Haji
Terpadu)
8. Petugas melakukan imunisasi meningitis kepada
seluruh calon jemaah haji.
9. Petugas menyerahkan buku kesehatan calon jemaah
haji ke DKK
 PEMERIKSAAN
KESEHATAN HAJI
No. : SOP/
Dokumen YANIS
........./
2016
SOP No. Revisi :0
Tanggal :
terbit
Halaman : 2/2
UPTD Puskesmas drg. Silas Asih S.
Pengadegan 197101222003122003
14. Petugas melakukan pemeriksaan kesehatan rutin
melalui kegiatan posbindu setiap bulan sampai calon
jemaah haji berangkat ke tanah suci.
15. Setelah calon jemaah haji selesai menunaikan ibadah
haji, petugas melakukan monitoring kesehatan haji
pasca haji kurang lebih dua minggu setelah jemaah
haji kembali dari tanah suci.
6. Unit Terkait UKP dan UKM
7. Diagram alir -
8. Dokumen 1.BukuRegister Pasien
terkait 2.Buku Kesehatan Haji
3.Surat rujukan
 PEMBINAAN JEJARING DAN
JARINGAN
No. Dokumen :
SOP/YANIS
SOP .............../2016
No. Revisi :0
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
UPTD Puskesmas drg. Silas Asih S.
Pengadegan 197101222003122003
1. Pengertian Dalam rangka meningkatkan aksesibilitas pelayanan, puskesmas
didukung oleh jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan. Jaringan pelayanan Puskesmas terdiri dari atas
Puskesmas pembantu dan Poliklinik Kesehatan Desa. Sedangkan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan terdiri dari klinik, Rumah
Sakit, Apotek, Laboratorium, dan fasilitas pelayanan kesehatan
lainnya.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk memberikan
pembinaan jejaring dan jaringan.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomer 445/002/SK/2016 tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis UPTD Puskesmas Pengadegan
4. Referensi 1. PMK No. 9 Tahun 2014 tentang klinik
2. PMK Nomor HK 02.02/ menkes/ 148/I/2010 tentang izin dan
penyelenggaraan praktik perawat
3. PMK Nomor HK 02.02/menkes/149/I/2010 tentang izin dan
penyelenggaraan praktik bidan
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.1027 tahun 2004
tentang standar pelayanan kefarmasian di apotek.

5. Prosedur/ Langkah-langkah:
Langkah -
langkah 1. Ketua tim melakukan koordinasi dengan seluruh anggota tim
untuk membahas tentang pembinaan jaringan dan jejaring.
2. Tim pembinaan jaringan dan jejaring mengidentifikasi jaringan
dan jejaring yang ada di wilayah kerja Puskesmas.
3. Tim pembinaan jaringan dan jejaring membuat kerangka acuan
pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas.
4. Tim pembinaan jaringan dan jejaring membuat jadwal
pelaksanaan pembinaan.
5. Tim pembinaan jaringan dan jejaring melakukan pembinaan
jaringan dan jejaring dengan mendatangi jejaring dan jaringan
yang sudah diidentifikasi
6. Tim pembinaan jaringan dan jejaring memberikan rekomendasi
kepada jejaring dan jaringan yang sudah dibina.
7. Tim pembinaan jaringan dan jejaring membuat laporan
 pembinaan jaringan dan jejaring.
8. Tim pembinaan jaringan dan jejaring melakukan evaluasi
pembinaan setiap setahun sekali.

PEMBINAAN JEJARING DAN

JARINGAN
No. : SOP/YANIS
Dokumen ........./2016
SOP No. Revisi :0
Tanggal :
terbit
Halaman : 2/2
UPTD Puskesmas drg. Silas Asih S.
Pengadegan 197101222003122003
6. Unit Terkait Tim pembinaan jejaring dan jaringan puskesmas
Jejaring dan jaringan Puskesmas
7. Diagram alir -
8. Dokumen 1.Surat Rekomendasi untuk Jejaring dan Jaringan Puskesmas
terkait 2.Kerangka Acuan pembinaan Jejaring dan Jaringan Puskesmas
3. Laporan kegiatan pembinaan Jejaring dan Jaringan Puskesmas
4. Jadwal kegiatan pembinaan Jejaring dan Jaringan Puskesmas