EVALUASI KETERSEDIAAN OBAT

TERHADAP FORMULARIUM
No. Dokumen : DT/PGS/VIII/FAR-04

No. Revisi : 00 drg. Sofia Agustina

DAFTAR NIP.1959808181993022001
TILIK Tanggal Terbit : 14 Februari 2018
PUSKESMAS
KELURAHAN
PEGANGSAAN Halaman : 1/2

Unit : Kamar Obat

Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
Isilah kolom di bawah ini dengan memberi tanda (√)

No KEGIATAN Ya Tidak Ket

1. Apakah Petugas melakukan pencatatan jenis dan jumlah
obat yang tersedia di puskesmas ?

2. Apakah Petugas Farmasi membandingkan dengan jenis

obat yang ada di formularium ?

3. Apakah Petugas Farmasi melaporkan kepada Kepala

Puskesmas tentang evaluasi ketersediaan obat terhadap
formularium ?

4. Apakah Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil evaluasi

ketersediaan obat terhadap formularium?

5.
6.

Compliance Rate …………………%

 Ket. Skoring :
Ya :1
Tidak :0

Compliance Rate CR =
∑ Ya x 100
∑ Ya +Tidak
Sumber: Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama, Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2017.

Auditor Auditee

(……………………………) (……………………………)

Hal 2|2
Judul Daftar Tilik : EVALUASI KESESUAIAN PERESEPAN DENGAN FORMULARIUM
No. Dokumen : DT/PGS/VIII/FAR-05
Revisi : 00
Tanggal Terbit : 14 FEBRUARI 2018