Nomor SOP :

Tanggal Pembuatan : 24/12/2015

Tanggal Revisi : 24/03/2016
Tanggal Efektif : 27/03/2016
Halaman : 1/3
Disahkan Oleh : Kepala Dinas Kesehatan

PEMERINTAH KOTA CIMAHI

DINAS KESEHATAN Drg. Hj. Pratiwi, M.Kes PUSKESMAS CIPAGERAN
NIP. 19620619 198901 2 001
Nama SOP : RUJUKAN
Pengertian Tujuan
Rujukan pasien adalah pelimpahan wewenang Sebagai acuan petugas dalam melakukan rujukan ke
dan tanggung jawab pada keadaan klinis pasien fasilitas kesehatan tingkat kedua (rumah sakit)
yang membutuhkan tindakan medis dan
pengobatan lebih lanjut ke fasilitas pelayanan
kesehatan yanag mempunyai kemampuan lebih
tinggi
Dasar Hukum Kualifikasi Pelaksana
1. Undang-Undang Kesehatan Nomor 36 Tahun Dilaksanakan oleh tenaga medis dan paramedis yaitu
2009 Tentang Kesehatan. dokter, perawat, bidan
2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009
Tentang Pelayanan Publik.
3. Peraturan Menteri Kesehatan No 75 tahun
2014 tentang Puskesmas.
4. SK Kepala Puskesmas Cipageran No. ….
Tentang ...

Keterkaitan Peralatan/Perlengkapan
SOP terkait: Alat:
SOP Pelayanan Klinis 1. Bolpoint
SOP Persiapan Pasien Rujukan 2. Buku rekam medis

Unit terkait: Bahan:

Poli Gizi -
Poli BP umum
Poli MTBS

Peringatan/Yang Perlu diperhatikan Pencatatan dan Pendataan

Rekaman Historis Perubahan

Yang Isi Tgl Mulai

No
diubah Perubahan diberlakukan
1. Perubahan format SOP sesuai a. Penambahan Dasar Hukum 27/03/2016
Peraturan Walikota Cimahi b. Penambahan Tujuan
No. 25 Tahun 2012. c. Penambahan Rekaman Historis perubahan
SOP
 Pelaksana Mutu Baku
No. Kegiatan Petugas Kasir Kelengka
Apoteker Waktu Output Ket
medis pan
1. Petugas memeriksa Bolpoint 5-10 Terlayan
pasien Buku menit inya
rekam pasien
2. Petugas menentukan Medis dengan
diagnosa baim
dan
3. Petugas benar
menentukan pasien tdk ya serta
perlu dirujuk atau meningk
tidak atanya
derajat
4. Petugas memberikan kesehta
terapi n
masyara
5. Petugas kat
mempersipakan
untuk merujuk

6. Petugas menjelaskan
kepada pasien dan
keluarga alasan
dirujuk

7. Petugas meminta
persetujuan pasien
tdk ya
untuk dirujuk

8. Pasien
menandatangani
form penolakan
rujukan

9. Pasien
menandatangani
form persetujuan
medis

10. Petugas
membuatkan surat
pengantar untuk
pasien

11. Petugas
mempersiapkan
merujuk pasien
1. 2. Menyekesaikan
administrasi dikasir

3. 4. Berdasarkan
lembar resep
ya
menentukan
pasien perlu obat
atau tidak tdk

5. 6. Mengambil obat

7. 8. Pasien berangkat
ke tempat rujukan