PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KELAPA KAMPIT
Alamat;Jalan Raya Manggar Ds Senyubuk Kecamatan Kelapa Kampit Kab Belitung Timur
E-mail:puskesklpkampit@belitungtimurkab.co.id

BERITA ACARA RETUR OBAT

Nomor : /BAPB RETUR-FARMASI/PUSKESMAS KELAPA KAMPIT/ /2018

Pada hari.......tanggal ...... bulan ....... Tahun Dua Ribu Delapan Belas bertempat di Puskesmas
Kelapa kampit Kabupaten Belitung Timur, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama :
Jabatan :
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : Fiftha Agustina

Jabatan : Pengelola Gudang Obat Puskesmas Kelapa Kampit
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA Menyerahkan Kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
telah menerima dengan baik penyerahan PIHAK PERTAMA berupa barang-barang sebagaimana
terlampir. Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Yang menerima Yang menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

FIFTHA AGUSTINA ...................................................

NIP.19840815 200904 2001

Mengetahui,

Kepala UPT puskesmas Kelapa kampit

SUPARDI,SKM

NIP. 19750704 199803 1005