PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

UPT PUSKESMAS MALANGBONG

Jalan Alun Alun Timur No.05 Malangbong Kecamatan malangbong
Tlp.( 0262 ) 421038 Mlb 44188
E.mail : puskesmas_malangbong@yahoo.com

KOMITMEN BERSAMA SELURUH JAJARAN PUSKESMAS

UNTUK MENINGKATKAN MUTU DAN KINERJA
ANTARA
KEPALA UPT PUSKESMAS MALANGBONG
DENGAN
SELURUH KARYAWAN

Pada hari ini, Rabu tanggal satu bulan juli tahun dua ribu tujuh belas telah dibuat dan
ditandatangani suatu Kesepakatan Bersama (Memorandum Of Understanding) untuk selanjutnya
disebut dengan MOU oleh dan antara :
Nama : dr.H.Hadi Harsono
NIP : 19610920 198903 1005
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Malangbong
Dalam hal ini bertindak dan atas nama Manajemen Puskesmas yang berkedudukan di Jl.Alun Alun
Timur No.05 Malangbong, sesuai kesepakatan dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
Nama : Rd.Yayat Ruhiyat S.Si, ( nama terlampir )
NIP : 19701231 198912 1001
Jabatan : Wakil Manajemen Mutu
Dalam hal ini bertindak dan atas nama karyawan dan karyawati UPT Puskesmas Malangbong yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Selanjutnya para pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA adalah Kepala UPT Puskesmas Malangbong dimana telah memiliki
komitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja UPT Puskesmas Malangbong.
2. PIHAK KEDUA adalah seluruh karyawan dan karyawati lembaga berbentuk UPT
Puskesmas Malangbong, dimana telah memiliki komitmen bersama untuk meningkatkan
mutu dan kinerja UPT Puskesmas Malangbong.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan
dalam MOU ini sebagai berikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Kedua belah pihak sepakat untuk berkomitmen komitmen bersama untuk meningkatkan
mutu dan kinerja UPT Puskesmas Malangbong Kabupaten Garut.
2. Hal di atas bertujuan untuk melaksanakan tugas-tugas sebagai karyawan dan karyawati
dengan penuh rasa tanggung jawab.

Pasal 2
JANGKA WAKTU
Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga ) tahun terhitung sejak tanggal 1 Juli 2017 sampai
dengan tanggal 1 Juli 2020 dan dapat diperpanjang kembali sesuai kesepakatan kedua belah pihak.
 Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :
1. Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain :
Mensosialisasikan maksud dan tujuan MOU ini dibuat.

2. Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain :

a. Melaksanakan tugas sebagai karyawan dengan rasa tanggung jawab demi terwujudnya
peningkatan mutu dan kinerja UPT Puskesmas Malangbong.
b. Menerima segala konsekwensi atas pekerjaannya.

PASAL 4
KETENTUAN TAMBAHAN
Bahwa mengenai hal-hal yang tidak atau belum cukup diatur dalam MOU ini, akan diberikan
dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari MOU ini.

PASAL 5
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 ( dua ) masing-masing bermaterai cukup sebagai alat bukti yang
mempunyai ketentuan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

a.n Karyawan/Karyawati Kepala UPT Puskesmas Malangbong
UPT Puskesmas Malangbong

Rd.Yayat Ruhiyat S.Si,Apt Dr.H.Hadi Harsono

NIP:19701231 198912 1001 NIP: 196109201989031005
Lampiran 1

KOMITMEN BERSAMA KARYAWAN/KARYAWATI UNTUK MENINGKATKAN

MUTU DAN KINERJA DI UPT PUSKESMAS MALANGBONG

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 dr.H.Hadi Harsono Ka.UPT Puskesmas 1

2 Yusup Sopian Ka. Subag TU 2
3 dr.Fajrul Munawar . S Dokter Umum 3
4 Drg. Dian Vicktorina L Dokter Gigi 4
5 Hj. Eulis Nurnaeni S.Kep Ka. Pustu Mekarasih 5
6 Teten S.Kep Ka. BP. Umum 6
7 Jajang Saepul R. S.kep Ka. Pustu Sekarwangi 7
8 Ai. Dodoh Nurjanah S.ST Perawat Gigi 8
9 H. Aan Wikaryan Amd. Kep Ka. UGD 9
10 Hj. Rini Herdiani P Ka. Laboratorium 10
11 Nia Dewi Kania SKM, Mkes Bikor 11
12 Hj. Suryati Perawat Gigi 12
13 Rd. Yayat Ruhiyat S.Si,Apt Pelaksana Farmasi 13
14 Sumartini BDD Cinagara 14
15 Sismiarti SP Pelaksana Gizi 15
16 Hj.Yuyu Kendasah Am. Keb Staf KIA 16
17 Sumarni SKM, Mkes Bendahara 17
18 Kusyati Am.Keb Pelaksana Kebidanan 18
19 Siti Nurlela SKM Promkes 19
20 Tosin Amd.Kep Ka Pustu Cikarag 20
21 Dedi Heryadi Pelaksana Perawat 21
22 Hj. Neni Sri Setiani SP Bendahara Penerimaan 22
23 Jemi Arif Rahman Amd. Kep Pelaksana Perawat 23
24 Rasidah Sahara Amd.Kep Pelaksana Perawatan 24
25 Dedi Sutardi S.Kep Ka. Perawatan 25
26 Meli Susmini R SST BDD Campaka 26
27 Neneng Susi Siti M SST BDD Malangbong 27
28 Yuli Sri Mulyani Am.Keb BDD Cisitu 28
29 Eli Kartini SST BDD Cikarag 29
30 Femy Restyani R Pelaksana Kebidanan 30
31 Rini Sartika Am.Keb Ka. Pustu Cilampuyang 31
32 Rini Arini Amd.Kep Ka. Pustu Cinagara 32
No Nama Jabatan Tanda Tangan

33 Dadang Hermawan Stap TU 33

34 Euis Kurniasah Stap TU 34
35 Muhtar Muhtarudin Satp TU 35
36 Iing Solihin Pelaksana Pengemudi 36
37 Syamsudin Stap Farmasi 37
38 Kusnadi Nugraha S.Kep Ners Pelaksana Perawat 38
39 Imas Masriah Pelaksana Perawat 39
40 Siti Nurwidawati Amd.Kep Pelaksana Perawat 40
41 Enur Nurhayati Amd. Kep Pelaksana Perawat 41
42 Iim Devi R Amd.Kep Pelaksana Perawat 42
43 Rita Novita H Am.Keb Pelaksana Perawat 43
44 Roni Rahman Ali Stap TU 44
45 Dadi Sukmayadi Amd. Kep Pelaksana Perawat 45
46 Saepudin Muslim Amd.Kep Pelaksana Perawat 46
47 Erpan Yosepa SKM Petugas Surveilans 47
48 Eneng Lilik K Amd.Kep Pelaksana Perawat 48
49 Lina Marlina Am.Keb Pelaksana Kebidanan 49
50 Ai. Siti Pelaksana Perawat 50
51 Asep.Saepuloh Stap TU 51
52 Ika Siti Maulani Amd.Keb Pelaksana Kebidanan 52
53 Ujang Ali Nurdin Pelaksana Pengemudi 53
54 Rida Rindiani Stap Lab 54
55 Sifa Masripah Pelaksana Kebidanan 55
56 Rd. Luki Hadiatma Amd.Kep Pelaksana Perawat 56
57 Neneng Verawati Am.Keb Pelaksana Kebidanan 57
58 Eneng Wulan Am.Keb Pelaksana Kebidanan 58
59 Lena Iryani Am.Keb Pelaksana Kebidanan 59
60 Eli Nurhayati Juru Masak 60
61 Selvina Rahmawati Am.Keb Pelaksana Kebidanan 61
62 Wilda Ayu Barokah Pelaksana Farmasi 62
63 Hany Trisnawati Am.Keb Pelaksana Kebidanan 63
64 Sri Yulianti Am.Keb Pelaksana Kebidanan 64
65 Hany Assriyani Am.Keb Pelaksana Kebidanan 65
66 Euis Saribanon Am.Keb Pelasana Kebidanan 66
67 Gian Susilawati N S.Si,Apt Ka. Farmasi 67
68 Tendi Satria Wibawa Amd.Kep Pelaksana Perawat 68
69 Dian Trisnawati Amd.Kep Pelaksana Perawat 69
70 R. Bibik Sudarsono Stap TU 70
71 Indra Setia Permana Am.Kep Pelaksana Perawat 71
72 Sopiah Amd.Keb Pelaksana Kebidanan 72
73 Wiwin Kurniasih Amd.Keb Pelaksana Kebidanan 73
74 Sheeska Pratiwi Amd.Keb Pelaksana Kebidanan 74
75 Lia Meiliawati Amd.Keb Pelaksana Kebidanan 75

Malangbong, 1 Juli 2017

Kepala UPT Puskesmas Malangbong

Dr.H.Hadi Harsono
NIP: 196109201989031005