“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”

Universidad Privada San Pedro

Facultad de Medicina Humana
Escuela Académico Profesional de Medicina Humana

“CLASIFICACIÓN DE DIVERTICULITIS”

AUTORES:

 CRIBILLERO ESQUIVEL, Sly

 ORDOÑEZ POMAR, Renato

CURSO:

Cirugía I

CICLO:

IX

DOCENTE:

Dr. ZAVALA CRUZADO, Domingo

Chimbote, 2018
 ÍNDICE

INTRODUCCION ........................................................................................................................ 3
I. MARCO TEÓRICO ............................................................................................................. 4
1. DIVERTICULITIS ............................................................................................................ 4
2. CLASIFICACIÓN DE LA DIVERTICULITIS ............................................................... 4
II. CONCLUSIONES ............................................................................................................. 10
III. BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................. 10
 INTRODUCCION

La enfermedad diverticular es una condición común en la población de occidente. Su

presentación clínica en los pacientes va desde una diverticulosis sintomática hasta una
diverticulitis perforada. La incidencia de diverticulosis es 33-66%. De estos pacientes, 10-
25% desarrollará un episodio agudo de diverticulitis. Aunque la enfermedad diverticular es
más común entre los pacientes de edad avanzada, se observa un aumento espectacular
de su incidencia en los grupos de edad más jóvenes. Además, dependiendo de la
gravedad de la enfermedad, los tratamientos para las diversas presentaciones de la
enfermedad serán diferentes. En consecuencia, las herramientas de diagnóstico, las
indicaciones para la cirugía, así como las modalidades de tratamiento han ido
evolucionando, lo que resulta en más opciones en la terapia de la enfermedad diverticular.
(1)
Desde la clasificación tradicional de Hinchey para la diverticulitis perforada en 1978, se
han presentado varias modificaciones y nuevos sistemas de clasificación para mostrar
una visión más contemporánea de la enfermedad. (2) Desafortunadamente, estas
diferentes clasificaciones de enfermedad diverticular han llevado a terminología conflictiva
en la literatura actual. Además, ninguna de las clasificaciones parece abarcar
suficientemente todo el espectro de la enfermedad. Esto requiere una revisión exhaustiva
y un nuevo parámetro.
Las clasificaciones actuales de la enfermedad diverticular se basan en hallazgos clínicos,
radiológicos u operativos, sin embargo, la mayoría carece de una traducción a la práctica
clínica diaria. Dado un sistema de clasificación útil que debe guiar la toma de decisiones
clínicas y la gestión, esta revisión sirve para combinar las clasificaciones disponibles con
el conocimiento actual de la práctica en un parámetro de práctica más útil para tratar la
enfermedad diverticular. (1)
I. MARCO TEÓRICO

1. DIVERTICULITIS

Los divertículos colónicos son una saculación o evaginación adquirida de las capas de
la mucosa y la submucosa que penetran las fugas musculares en la pared del colon en
el sitio de las arterias que suministran la mucosa. Entre los requisitos previos (es decir,
funcionales, como el aumento de la presión luminal y morfológicos) para el desarrollo
de divertículos colónicos (pseudo), la hipertrofia muscular es un sello distintivo de
diagnóstico.
La diverticulitis se caracteriza por un proceso inflamatorio que comienza generalmente
dentro del divertículo (oclusión por un fecalito y microperforación) o en el cuello del
divertículo (isquemia o lesión mecánica). La inflamación con microperforación implica
una reacción inflamatoria mesentérica peridiverticular que puede progresar a infiltración
mural, así como a fistulización, perforación sellada, absceso, perforación libre,
peritonitis y un tumor sigmoide inflamatorio estenosante. Otra complicación (distinta) de
la enfermedad diverticular es el sangrado.
La diferenciación establecida entre diverticulitis complicada y no complicada se basa
en la presencia (ausencia) de perforación que se diagnostica mediante la detección de
aire, fístulas o abscesos. (3)
Todas estas características son visibles con estudios de imágenes principalmente la
tomografía axial computarizada, las cuales contribuyen a estratificar a la diverticulitis
las cuales hablaremos a continuación.
2. CLASIFICACIÓN DE LA DIVERTICULITIS
Un sistema de clasificación adecuado puede mejorar la comunicación mutua entre
médicos de diferentes especialidades y respaldar la toma de decisiones clínicas. Esto
parece indispensable para el manejo del amplio espectro de manifestaciones y muchas
modalidades de tratamiento abarcadas por el término "enfermedad diverticular". La
clasificación uniforme en subgrupos claros de enfermedad diverticular podría ayudar al
médico a predecir los resultados y el pronóstico con mayor precisión.
El establecer y definir los diferentes grados de la complicación inflamatoria y secuelas
en la diverticulitis tiene ventajas: permite uniformar los diagnósticos y las propuestas
terapéuticas basadas en la gravedad del proceso y su comparación con otros centros
además facilita el control de la evolución y el resultado del tratamiento. Por lo tanto es
conveniente una clasificación del proceso. (4)
En la evaluación de la diverticulitis, se pueden emplear diversas clasificaciones
basadas en datos clínicos y/o tomográficos. Así en primer lugar, consideramos la
Clasificación de Minnesota, que se basa en datos clínicos. (5)
 CLASIFICACIÓN DE MINNESOTA

0 No inflamación

I Inflamación crónica

II Inflamación aguda con microabscesos

III Absceso pericólico o mesentérico

IV Absceso pélvico

V Peritonitis fecal o purulenta

En 1978, Hinchey et al. publicaron su clasificación para la diverticulitis aguda (2). La

clasificación de Hinchey se ha utilizado tradicionalmente en la literatura internacional
para distinguir cuatro etapas de la enfermedad perforada. Esta clasificación más
ampliamente utilizada se basó realmente en una división clínica anterior de la
diverticulitis aguda publicada por Hughes et al. Desde la introducción de la tomografía
computarizada en la década de 1980, esta modalidad de imagen se ha establecido
como la principal herramienta de diagnóstico en la evaluación de la enfermedad
diverticular. (1)

CLASIFICACIÓN DE HINCHEY

I Absceso pericólico

II Absceso distante (pélvico, intraabdominal o retroperitoneal)

III Peritonitis purulenta

IV Peritonitis fecal

La información mucho más detallada proporcionada por las tomografías

computarizadas llevó antes a modificaciones de la clasificación original de
Hinchey. Las subcategorías se pueden definir tomando en cuenta los hallazgos
radiológicos. Por lo tanto, en 1997, Sher et al. introdujo la primera modificación para
distinguir entre un absceso pericólico (estadio I), abscesos distantes enmendables para
el drenaje percutáneo (estadio IIa) y abscesos complejos asociados con una posible
fístula (estadio IIb) (6). Esta modificación también implicó el uso de nuevas estrategias
de tratamiento, como el drenaje percutáneo guiado por TC de abscesos. (1)

CLASIFICACIÓN DE HINCHEY MODIFICADO POR SHER

I Absceso pericólico

IIa Absceso distante (manejable por drenaje percutáneo)

IIb Absceso complejo asociado a fístula

III Peritonitis purulenta

IV Peritonitis fecal

En 1999, Wasvary et al. publicó otra modificación, que desde entonces ha sido
ampliamente adoptada (7). Esta modificación amplió la clasificación original de Hinchey
al abordar no solo la enfermedad perforada, sino también la enfermedad clínica leve
(etapa 0). Además, se hizo una diferencia entre la inflamación pericólica confinada o el
flemón (estadio Ia) y un absceso pericólico confinado (estadio Ib). (1)

CLASIFICACIÓN DE HINCHEY MODIFICADO POR WASVARY

0 Engrosamiento de la pared colónica

IA Flegmón: inflamación pericólica confinada

IB Absceso pericólico

II Absceso pélvico, intraabdominal o retroperitoneal distante

III Peritonitis purulenta

IV Peritonitis fecal

Fístula Colovesical, colovaginal, coloentérica o colocutánea

Obstrucción Del colon o el intestino delgado

En 2005 Kaiser et al. con el objetivo de definir el papel de la tomografía computarizada
(TC) y su impacto en el tratamiento de la diverticulitis aguda, realizo una modificación a
la clasificación de Hinchey. (8)

CLASIFICACIÓN DE HINCHEY MODIFICADO POR KAISER

0 Engrosamiento de la pared colónica

IA + Cambios en tejido pericolónico

IB Absceso pericólico o mesocólico

IIA Absceso distante manejable con drenaje percutáneo

IIB Absceso complejo con o sin fístula

III Peritonitis purulenta (sin comunicación con lumen intestinal)

IV Peritonitis fecal

También en 1999, Köhler et al. publicó una declaración de consenso elaborada por la
Asociación Europea de Cirujanos Endoscópicos que implica una clasificación clínica
que diferencia enfermedad sintomática no complicada diferenciada, enfermedad
sintomática recurrente y enfermedad complicada. (1)

CLASIFICACIÓN DE KOHLER

Enfermedad sin complicaciones asintomática

Enfermedad sintomática recurrente

Enfermedad complicada: hemorragia, fístula, absceso, flegmón,

perforación, peritonitis purulenta y fecal, obstrucción del intestino
delgado por adherencias postinflamatorias

En la literatura alemana desde 1998, la clasificación de Hansen / Stock ha sido

utilizada principalmente. Esta es también una clasificación clínica que representa la
diverticulosis asintomática y la diverticulitis complicada en diferentes etapas, según la
gravedad de las complicaciones. Estos aspectos lo hacen probablemente la
clasificación más útil en la práctica clínica; sin embargo, rara vez ha sido adoptado en
la literatura internacional. (1)

CLASIFICACIÓN DE HANSEN/STOCK

0 Diverticulosis

I Diverticulitis aguda no complicada

Diverticulitis aguda complicada

A. Flegmón, peridiverticulitis
II
B. Absceso, perforación sellada
C. Perforación libre

III Diverticulitis recurrente crónica

Otra clasificación alemana publicada en 1995 por Siewert et al. delinea de manera
similar la enfermedad complicada. (1)

CLASIFICACIÓN DE SIEWERT

I Flegmón o absceso pericólico

II Absceso pélvico, intraabdominal o retroperitoneal

III Perforación libre

Las publicaciones sobre el papel de la tomografía computarizada en la enfermedad

diverticular por Ambrosetti et al. clasifica la diverticulitis en enfermedad grave o
enfermedad moderada. En este enfoque, la tomografía computarizada proporciona la
guía médica en el tratamiento de las complicaciones agudas, así como un factor de
pronóstico en el desarrollo de complicaciones crónicas después de unos episodios
agudos tratados de manera conservadora en primera instancia. (1)
HALLAZGOS EN LA TAC EN LA CLASIFICACIÓN DE AMBROSETTI

Engrosamiento de pared localizado del sigmoides (>

5mm)
Diverticulitis moderada
Infiltración de la grasa pericólica

Absceso

Diverticulitis severa Aire-extra luminal

Contraste extra luminal

En 2004, Buckley y cols. lanzaron su clasificación que muestra el rol de la TC en las

imágenes de diverticulitis y su impacto en el manejo global de estos pacientes. (5)

CLASIFICACIÓN DE BUCKLEY

Divertículos con engrosamiento de la pared colónica y cambios de la grasa

Leve
pericólica

Moderada Grosor de pared > 3 mm, con flegmón o formación de pequeños abscesos

Grosor de pared > 5 mm, perforación con aire libre subdiafragmático o

Severa
abscesos > 5 cm

Cada clasificación acentúa diferentes aspectos de la enfermedad diverticular, creando

su propia fuerza y limitación. Además, algunas de estas clasificaciones parecen usarse
al azar en la literatura actual, lo que dificulta la interpretación y la comparación
adecuadas. A pesar de esta variedad de clasificaciones, todavía faltan algunas
manifestaciones clínicas compuestas por "enfermedad diverticular"; por ejemplo,
hemorragia diverticular recurrente y estenosis postinflamatoria. (1)
 II. CONCLUSIONES
La diverticulitis aguda es una enfermedad frecuente que requiere de un manejo
multidisciplinar. En este aspecto el papel del radiólogo es vital puesto que una correcta
estratificación del paciente según los hallazgos en las técnicas de imagen dará lugar a la
elección de un tratamiento adecuado que permita disminuir la morbilidad del cuadro. El
conocimiento y manejo de la clasificación modificada de Hinchey debe de ser una
preferencia para el médico de urgencias, el cirujano, y en especial para el radiólogo,
siendo vital conocer los signos radiológicos que permiten asignar una u otra categoría.
El tener una visión general de los sistemas de clasificación actuales para la enfermedad
diverticular permite que se busque el consenso en cada unidad de Cirugía General de
cuál es el apropiado para utilizar según los recursos de cada unidad.

III. BIBLIOGRAFIA

1. Klarenbeek BR. Review of current classifications for diverticular disease and a

translation into clinical practice. Int J Colorectal Dis. 2012 Febrero; 27(2).

2. Hinchey E, Schaal P, Richard G. Treatment of perforated diverticular disease of the

colon. Advances in Surgery. 1978; 12.

3. Lembcke B. Diagnóstico, diagnóstico diferencial y clasificación de la enfermedad

diverticular. Viszeralmedizin. 2015 Abril; 31(2).

4. Astiz J, Beraudo M, Tinghitella G. Actualización de Enfermedad Diverticular. In

Enciclopedia Cirugía Digestiva. Buenos Aires; 2012. p. 1-5.

5. Ichiyanagui R C. Escalas de evaluación de enfermedad. Gastroenterología

latinoamericana. 2017; 28(3).

6. Sher M, Agachan F, Bortul M. Laparoscopic surgery for diverticulitis. Surg Endosc.

1997; 11.

7. Wasvary H, Turfah F, Kadro O. Same hospitalization resection for acute diverticulitis.

American Surgery. 1999; 65.

8. Kaiser A, Jiang J, Lake J. El manejo de la diverticulitis complicada y el papel de la

tomografía computarizada. Am J Gastroenterol. 2005; 100.