KATA PENGANTAR

Daftar obat di puskesmas merupakan pedoman dalam penyediaan dan pemberian obat-
obatan bagi pasien di puskesmas. Formularium obat di Puskesmas 2018 disusun dengan konsep
“melebar tetapi tidak mendalam” maksudnya ialah melingkupi semua kelas atau subkelas terapi
yang ada dengan pemilihan setiap sediaan zat aktif.

Tujuan dari pembuatan formularium obat di Puskesmas ini adalah untuk meningkatkan
mutu pelayanan, keamanan, dan ketersediaan obat bagi pasien Puskesmas sebagai bukti bahwa
kami peduli terhadap kesehatan pasien Puskesmas.

Kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu
tersusunnya Formularium Obat Puskesmas tahun 2017 dan mengharapkan agar Formularium
Obat Puskesmas tahun 2017 ini dapat digunakan sebagai panduan bagi provider sehingga
pelayanan obat bagi pasien Puskesmas dapat berjalan dengan baik dan bermutu.

Bandung, Januari 2018

Puskesmas Ibrahim Adjie

I. Petunjuk pelaksanaan Formularium Obat di Puskesmas Tahun 2018
Formularium Obat di Puskesmas merupakan pedoman dalam penyediaan dan
pemberian obat-obatan bagi pasien Puskesmas untuk pelayanan rawat jalan pertama (RJP)
di Puskesmas dan rawat inap (RI).
1. Definisi dan Pengertian
a. Provider adalah sarana pelayanan kesehatan yang bekerjasama dengan
Puskesmas untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi pasien berdasarkan
tingkat pelayanan yang diberikan.
b. Obat Rawat Jalan Pertama (RJP) adalah obat yang diresepkan oleh dokter untuk
pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat umum yang dilaksanakan pada
Provider Pertama untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan dan atau
pelayanan kesehatan lainnya.
c. Obat Rawat Inap (RI) adalah obat yang diresepkan oleh dokter untuk pelayanan
kesehatan perorangan yaitu pasien bersalin untuk keperluan observasi,
perawatan, diagnostik, pengobatan, rehabilitasi medis dan atau pelayanan medis
lainnya, yang dilaksanakan di Puskesmas dimana pasien Puskesmas dirawat
inap di ruang perawatan paling sedikit 1 (satu) hari.
d. Formularium Obat Puskesmas adalah daftar obat yang digunakan oleh
Puskesmas yang disusun berdasarkan item obat sesuai instruksi Dinas
Kesehatan Kota Bandung untuk memenuhi kebutuhan peresepan obat bagi
pasien Puskesmas.
e. Apotek atau Instalasi Farmasi Puskesmas adalah suatu tempat dilakukannya
pekerjaan kefarmasian penyaluran obat kepada masyarakat dan melakukan
kerjasama dengan BPJS Indonesia untuk menyalurkan obat bagi pasien
Puskesmas.
f. Perusahaan Farmasi adalah Badan Usaha yang memiliki izin dari Menteri
Kesehatan untuk memproduksi obat-obatan.
g. Pedagang Besar Farmasi (PBF) / Distributor adalah perusahaan yang
mendistribusikan atau menyalurkan obat - obatan produksi perusahaan
obat/perusahaan farmasi.
h. Harga Netto Apotek (HNA) adalah harga yang diberikan oleh pedagang besar
farmasi/distributor obat kepada apotek.
i. Kelas Terapi - Obat merupakan penggolongan obat-obatan berdasarkan efek
terapi yang dihasilkannya.
 j. Nama Dagang Obat adalah nama yang diberikan oleh perusahaan farmasi yang
memproduksi dan memperdagangkan obat tersebut, dimana nama tersebut
dapat berupa nama generik maupun nama dagang (brand name).
k. Nama Obat yang selanjutnya disebut dengan Nama Generik adalah obat yang
penamaannya didasarkan pada zat aktif yang terdapat dalam obat tersebut dan
tidak menggunakan merek dagang.
l. Catatan Dalam FOI merupakan informasi mengenai bentuk, kekuatan sediaan
obat, retriksi penggunaan dan peresepan maksiamal.
m. Kekuatan Obat adalah jumlah kandungan obat yang berkhasiat.
n. Peresepan maksimal adalah jumlah maksimum obat yang boleh diresepkan
dalam setiap kasus Rawat Jalan Pertama dan Rawat Inap.
o. Restriksi penggunaan adalah batasan penggunaan obat.
p. Kode Pabrik merupakan singkatan nama perusahaan farmasi yang bekerjasama
dengan BPJS Indonesia.

2. Ruang Lingkup/Batasan
Formularium Obat Puskesmas terdiri dari Daftar Obat Penyakit Umum yang harus
ditangani Puskesmas, yaitu :
a. Daftar Obat I
 Obat untuk penyakit umum dan khusus
Peresepan obat umum untuk kebutuhan 3 - 5 hari, kecuali untuk
penyakit kronis dapat untuk kebutuhan maksimum selama 30 hari.
Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi/Provider yang
bekerjasama dengan BPJS Indonesia.

3. Pelayanan Obat di Apotek atau Instalasi Farmasi Puskesmas

a. Dalam hal Apotek atau Instalasi Farmasi Puskesmas menerima resep dokter dengan
nama generik yang tercantum pada Formularium Puskesmas Tahun 2015, maka
Apotek atau Instalasi Farmasi Puskesmas harus memberikan obat Formularium
Puskesmas sesuai dengan resep dokter tersebut.
b. Apabila obat Formularium Puskesmas yang diresepkan oleh dokter tidak ada di
Apotek atau Instalasi Farmasi Puskesmas yang bekerjasama dengan BPJS
Indonesia, maka Apotek atau Instalasi Farmasi Puskesmas yang bersangkutan
melakukan konfirmasi kepada dokter yang merawat terkait hal tersebut, serta
 berkewajiban untuk mengganti dengan obat lain yang termasuk dalam Formularium
Obat Puskesmas (Obat lain dengan kelas terapi dan kandungan yang sama) yang
tersedia di Apotek atau Instalasi Farmasi Puskesmas tersebut.

4. Penyediaan dan Monitoring Ketersediaan Obat di Apotek/Instalasi Farmasi

Puskesmas
a. Penyediaan Obat
Untuk menjamin ketersediaan obat, maka Pabrik Obat, Distributor Obat, dan
Apotek atau Instalasi Farmasi Puskesmas harus menyediakan obat Formularium
Obat Puskesmas sesuai kebutuhan peserta BPJS Indonesia.
b. Proses Permintaan Obat
Proses permintaan obat kepada seksi Farbekes Dinas Kesehatan Kota Bandung
dengan menggunakan LPLPO.
 FORMULARIUM UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE 2017

HARGA
No. NAMA OBAT SATUAN
(Rp)

LIFE SAVING

Atropin Inj i.m/iv/sk. 0,25 mg/ml

1. Ampul 466
(sulfat)

2. EpinefrinHCl Inj. Ampul 8.100

3. Mg Sulfat Inj 20 % - IV/10 vial Ampul 2.500

4. Mg Sulfat Inj 40 % - IV/10 vial Ampul 3.650

5. Oxytocin Inj. Ampul 2.231

6. Diazepam Lar rectal 10 mg/ml Tube 2,5 ml 16.748

ANTI INFEKSI

7. Acyclovir tab 400 mg Tablet 345

8. AZythromisin 500mg Kaplet 1.900

9. Albendazol 400 mg Tablet 1.356

10. Amoksilin Kap.500 mg Tablet 232

11. Amoksilin syr kering 125 mg/ml Botol 2.445

12. Kloramfenicol syrop Botol 3.500

13. Benzatin Benzil P 1,5 Juta Vial 13.400

14. Cefixim tab 100 mg Kapsul 859

15. Ciprofloxacin 500 mg Tablet 346,5

16. Doxyciclin 100 mg Kapsul 269

17. Amoksillin 250 mg Kapsul 136

18. Flukonazol Kaps 50 mg Kapsul 607

19. Amoksillin 250 mg syrup botol 4.045

20. KETOCONAZOLE CREAM TUBE 4000

21. Ketoconazole tab. Tablet 405

22. Klindamisin 150 mg Kapsul 382

23. Klindamisin 300 mg Kapsul 527

24. Kloramfenikol 250 mg kapsul Kapsul 349,8

25. Kotrimoksazol Adult 480 mg Tablet 135

Kotrimoksazol Suspensi 240

26. Botol 2.145
mg/5 ml

27. Kloramfenicol 500 mg Kapsul 1.007

28. Metronidazol 250 mg Tablet 110

29. Metronidazol 500 mg Tablet 160

Nistatin 100.000 IU/g tablet

30. Tablet 480
vagina

31. Gentamisin inj 40 mg/2 ml Ampul 5.900

32. Obat Anti TBC Kat. Anak Paket 214.985

33. Obat Anti TBC Anak FDC Paket 214.985

34. Obat Anti TBC Kat I FDC Paket 359.900

35. Obat Anti TBC Kat II FDC Paket 1.199.985

Obat ARV FDC

(Efavirenz,lamivudine et
36. Caplet
Fumarat de Tenofovir
600mg/300mg/300mg

37. Pyrazinamid 500 mg Tablet 275

38. Pyrantel Pamoat 125 mg Tablet 243

39. Kombipak IMS Tablet

40. Rifampisin 450 mg Tablet 563

41. Rifampisin 600 mg Tablet 879

42. Sefadroxil kapsul 500 mg Kapsul 780

43. Sefadroxil syr. kering 125 mg/ml Botol 15.000

44. Streptomisin Inj. Vial 3.188

45. Tetrasiklin 250 mg Kapsul 148

46. Thiampenicol Kaps 250 mg Kapsul 273

Amoksilin syr kering 250

47. Botol 4.070
mg/5ml

SALURAN PERNAPASAN

48. Ambroxol tab Tablet 104,50

49. Ambroxol Syrup Botol 2.530

50. Aminopilina 200 mg Tablet 39,60

51. Bromhexin HCL 8 mg Tablet 51

52. Obat Batuk Pengencer Dahak Botol

53. Obat Batuk syrup komposisi Botol 4.200

54. Acetil sistein Kapsul 426

Obat Batuk flu demam

55. Botol 4.500
komposisi

56. Gliseril Guayakolat 100 mg Tablet 39,60

57. OBH 100 ml Botol 4.500

Obat Batuk Anak

58. Botol 6.600
Syrup/Mezinex

59. Obat Batuk Hitam Plus Botol 14.500

60. Salbutamol 2 mg Tablet 59

61. Salbutamol 2,5 mg Nebulizer Vial 11.100

Obat untuk serangan ASMA

62. Vial 5.990
Akut
ANALGETIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI,
AINS

63. Antimigren Tablet 113

64. Ibuprofen 400 mg Tablet 127

65. Ibuprofen syrup 200 mg/5 ml Botol 2.475

66. AsamMefenamat 500 mg Tablet 254

67. Betahistine mysilat 8 mg Tablet 385

68. Etil KloridaSemprot 100 ml Botol 94.270

69. Ibupropen 200 mg Tablet 92

70. Kalium Diklofenak Tablet 885

71. Lidocain Inj. Ampul 573

72. Lidocain Inj. 2% + Epinepirin Ampul 564

73. Meloxicam 15 mg Tablet 1.856

74. Na.Diklofenak 50 mg Tablet 200

75. Parasetamol drop Botol 6.450

76. Meloxicam 7,5 mg Tablet

77. Parasetamol 500 mg Tablet 89

Parasetamol syr 120 mg/5ml 60

78. Botol 1.438
ml

79. Piroksikam 10 mg Tablet 88

80. Tablet

SISTEM PENCERNAAN

81. Antasida DOEN tablet Tablet 62

82. Antasida DOEN Suspensi Botol 2,100

83. Antihemoroid Supp DOEN Supp 3.045

84. Bisakodil Supp 5.670

85. Bisakodil tablet Tablet 249,70

86. Garam Oralit 200 ml Sachet 292

87. Metoklopramide Syrup Botol 2.600

88. Hyosiamin Bromida Tablet 999,90

89. Natrium Bicarbonat 500 mg Tablet 12,10

90. Obat Diare Tab/Atafulgid Tablet 190

91. Obat Diare Syrup Botol 7.600

92. Obat sembelit Syr Botol 4.180

93. Omeprazol 20 mg Kapsul 211

94. Ranitidin tab 150 mg Tablet 120

95. Domperidon 10 mg Tablet 167

96. Zinc dispersibel Tablet 474

97. Obat sembelit Tab Tablet 1.091

Dimenhidrinat Tablet 95

Domperidon syrup Botol 3.000

JANTUNG DAN PEMBULUH

DARAH

98. Amlodipine 5 mg Tablet 187

99. Atenolol tab. 50 mg Tablet 440

100. Captopril 12,5 mg Tablet 62

101. Captopril 25 mg Tablet 80

102. Digoksin 0,25 mg Tablet 97

103. Diltiazem 30 mg Tablet 190

104. Furosemid 40 mg Tablet 80,30

105. Furosemid inj. Iv/im 10 mg/ml Ampul 1.294

106. Hidrokortiazid ( HCT) tab 25 mg Tablet 21

107. Isosorbid Dinitrat 5 mg tablet Tablet 65

108. Metyldopa tab. 250 mg Tablet 869

109. Nifedipin tab 10 mg Tablet 100

110. Amlodipin 10 mg Tablet 330

111. Tablet

OBAT MATA

112. Botol

113. Botol

114. Botol

115. Eye Fresh Minidose 47.950

116. Gentamicin t.m Botol 2.973

117. Klorampenicol S.M 1 % Tube 1.760

KLORAMFENICOL TETES
118. Botol 5.500
MATA

119. Botol

120. Oksitetrasiklin HCl s.mata Tube 1.357

121. Obat mata iritasi ringan Botol 9.200

122. Botol

123. Obat tetes mata merah Botol 32.973

124.

125. Polydex eye drop Botol 39.300

126. Polygran eye drop Botol 33.300

127. Sulfacetamid Natrium t.m Botol 3.445

128. Ulcori eye drop Minidose 23.800

129. Vasacon Eye drop Botol 19.663

130. Xitrol eye drop Botol 32.973

OBAT KULIT

131. Anti Bacteri DOEN/Basitracisk Tube 2.516

132. Antifungi DOEN/Whitefield SK Pot 4.158

133. Acyclovir cream 5 % Tube 2.750

134. Betametason Crem 0,1 % Tube 1.520

135. Burnazin cream Tube 22.999

136. Gameksan Emulsi 1% 100 ml Botol 8.910

137. Gentamicin s.k Tube 1.650

138. Hidrokortison Crem 1 % Tube 1.750

139. Hidrokortison Crem 2,5 % Tube 2.798

140. Ichtyol Sk Pot 4.840

141. Levertran salep 30 gram Pot 28.700

142. Miconazol cream Tube 3.000

143. Oksitetrasiklin SK Tube 1.675

144. Salep 2-4 Kombinasi Pot 2.000

145. Salisyl Talk 2 % 50 gram Dus 1.250

146. Ketoconazole cream Tube 2.545

147. Permetrin SK Tube 14.137

148. Kloramfenikol SK Tube 3.091

VITAMIN DAN MINERAL

149. Asam Ascorbat 50 mg/Vit.C Tablet 39

150. Asam Ascorbat 250 mg/Vit C Tablet

151. Kalsium Laktat/Kalk 500 mg Tablet 31,90

 Multivitamin dan Mineral/
152. Tablet 660
Pehavral

153. Multivit. C dosis Tinggi Tablet 74

154. Neurotropik tablet Tablet 702

155. Obat Anti Anemia tablet Tablet 22

156. Piridoksin HCl 10 mg tablet Tablet 19,80

Retinol (Vit. A) 100,000 IU Kap

157. Kapsul 255
Lunak
Retinol (Vit. A) 200,000 IU Kap
158. Kapsul 417,26
Lunak

159. Sianocobalamin tab/Vit. B 12 Tablet 19,80

160. Sianocobalamin Inj Ampul 405

161. Tablet Tambah darah/FE Tablet 44

162. Thiamin HCl. 50 mg Tablet 35,20

163. Asam Ascorbat 250 mg Tablet 159

164. Vit. B.Complex Tablet 115

165. Vit. Sirup Anak 60 ml Botol 9.900

DARAH, AS. URAT

KOLESTEROL

166. Alopurinol 100 mg Tablet 400

167. Fitomenadion /Vit.K 10 mg Tablet 634

Fitomenadion /Vit.K inj 10

168. Ampul 3.417
mg/ml

169. Gemfibrozil 300 mg Kapsul 289

Metilergometrin Maleat 0,125

170. Tablet 154
mg
Metilergometrin Maleat 0,200
171. Ampul 1.366,67
mg 1 ml inj
172. Simvastatin 10 mg Tablet 111

173. Spironolakton 25mg Tablet 385

MULUT & THT

174. Borax Glicerin Botol 2.640

175. Fenol Gliserol Botol 2.042

176. Gentian Violet lart 1% 10 ml Botol 4.400

Kloramfenikol tetes Telinga 3 %

177. Botol 2.310
10 ml

Nistatin suspensi Botol 25000

ALERGI,
KORTIKOSTEROID

178. Deksametason 0,5 mg tablet Tablet 44

179. Deksametason Inj Ampul 1.500

180. Difenhidramin injeksi Ampul 1.054

Klorfeniramin Maleat/CTM 4
181. Tablet 51
mg

182. Cetrizin syrop botol 2.850

183. Loratadine tab 10 mg Tablet 154

184. Prednison 5 mg Tablet 38

HORMON

185. Glibenklamid 5 mg tablet Tablet 56

186. Metformin tab 500 mg Tablet 112,50

187. Misoprostol tablet Tablet 1.500

ANTISEPTIK,
DISINFEKTAN

188. Chlorin 10 % Liter 16.500

189. Etakridin 0,1 % Rivanol 300 ml Botol 2.550

190. Etanol 70 % 100 ml Botol 40

Kalium Permanganat (PK) 5

191. Botol 312,35
gram

192. Lisol 50% 1000 ml Botol 4.000

193. Polikresulen/Albotyl 10 ml Botol 30.250

194. Povidon Iodida 10 % 30 ml Botol 2.163

195. Povidon Iodida 10 % 300 ml Botol 14.203

INFUS, LAR STERIL

196. Aqua pro inj steril 20 ml Vial 6.000,50

Glukosa lar. infus 5% steril 500

197. Labu 4.135
ml
Natrium Klorida Larutan Infus
198. Labu 4.700
0,9 %

199. Ringer Laktat larutan Infus steril Labu 5.200

200. Aqua pro inj steril 500 ml Botol 50.000

PSIKOTROPIKA

201. Diazepam 2 mg tablet Tablet 45

202. Fenobarbital tab 30 mg Tablet 21

203. Fenobarbital inj. Im/iv 50 mg/ml Ampul 670

204. Karbamazepin tab 200 mg Tablet 25

205.

206.

BAHAN OBAT

207. Air Raksa kg 850.000

208. Alvogil Fls 408.183,60

209. Amalgam Fls 797.500

210. Arkansas Fls 12.000

211. Calcium Hidroksida gr 2.600

212. Celluloid Strip Fls 635,58

Cement Zn Phospat Powder &

213. Fls 161.318
Liquid

214. CHKM Fls 41.800

215. Chresopene Fls 613.200

216. Composit Fls 325.000

217. Devitalisasi Pasta Fls 135.000

218. Devitalisasi Pasta Non Arsen Fls 388.994

219. Disclossing Gel Fls 2’016,66

220. Eugenol Fls 16.667

221. Fuji II Fls 623.000

222. Fuji IX Fls 623.000

223. H2O2 Fls 21.000

224. Iodoform Pasta/Chresopat Fls 470.000

225. Spongostan Buah 67.000

226. Matrix Band Bh 60.000

227. NaOCl kg 12.025

228. Panasspray Fls 250.000

229. Pasta Gigi Tub 12.500

230. Rockel Fls 490.000

231. Sacharum lactis Kg 175.000

232. Savlon Liter 180.000

233. Temp.Stopping Fletcher P&L 100 gram 34.000

234. TKF Fls 70.000

235. Vaseline kg 96.000

ALKES HABIS PAKAI

236. Abbocat No 22 Buah 11.600

237. Abbocat No. 20 Buah 11.600

238. Abbocat No. 18 Buah 11.600

239. Alat Suntik 1 ml Buah 2.200

240. Alat Suntik 10 ml Buah 2.100

241. Alat Suntik 3 ml Buah 1.400

242. Alat Suntik 5 ml Buah 1.750

243. Bisturi Buah 600

244. Boor Jet Fressure Buah 23.000

245. Boor Jet Inverted Buah 23.000

246. Boor Jet Round Buah 23.000

247. Boor Low Fressure Buah

248. Boor Low Inverted Buah

249. Boor Low Round Buah

250. Boor Stone Buah 24.000

Catgut/Benang Bedah no.3.2

251. Buah 15.000
dengan jarum

252. Glicerol Botol/L 88.000

253. Infusion set anak Buah 9.100

254. Infusion set dewasa Buah 10.000

255. Jarum Cytojek Buah 85.000

256. K.Obat Plastik 8 x 13 x 0,5 Buah 210

257. Kapas Pembalut Absorben 250 g Bks 10.365

258. Kassa Kompres 40 x 40 steril Bks 5.000

259. Kassa pembalut 2 m x 80 cm Bks 1.750

Kassa pembalut Hidrofil 4 cm x

260. Rol 4.000
15 cm
Kassa pembalut Hidrofil 4 cm x
261. Rol 1.200
3 cm

262. Kertas Perkamen Bks 19.000

263. Masker Lembar 417

264. Plester 5 yard x 2 inch Roll 4.500

265. Sarung Tangan Steril Psg 5.000

266. Silk dengan jarum Buah 8.875

267. Spongostan Buah 67.000

268. Tissue Roll 1.000

269. Etiket Obat Lembar 210

270. Kartu Stock Lembar 150

271. K. Plastik Klip Pak 2.500

272. K.Obat Plastik 45 x 30 x 0.5 Kg 22.000

273. K.ObatPlastik 20 x 15 x 0.5 Kg 11.000

274. Jarum Lancet Pcs 326

275. Cuvvet Pcs 2.600

276. Urine Rapid Test Pcs 65.000

277. Kantong kresek kecil pak 26.500

278. Anti A Botol 55.000

279. Anti B Botol 55.000

280. Anti AB Botol 65.000

 281. Anti D Botol 95.000

282. Sendok Obat Pcs 400

283. Sarung Tangan Non Steril Box 41.000

284. Ultrasound Gel Botol 25.000

11.600
285. Abbocat No. 18 Pcs

286. Alkohol Swap Box 12.000

287. Kondom Pcs 12.000

288. Pot dahak Buah 2.250

289. Buku resep Pcs

290. Masker N95 buah 7.500

291. Kaca mulut buah 8.000

Kombipak Cefixim +
292. Pak 34.736
Azitromicyn
..