Usulan Permintaan Barang / Jasa

Puskesmas Ngemplak II

**Jenis Barang : ATK / ALKES / Kebersihan / Cetak / OBAT / Listrik / .......

No. Nama Barang Spesifikasi Jumlah Satuan Harga+pajak KETERANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

** Coret yang tidak perlu

Menyetujui, Ngemplak,
Ka Puskesmas Pemeriksa 1 : 1. Pemohon

Pemeriksa 2 : 2.
(Kasubbag TU)
(drg. Isah Listiyani) ( )
 Usulan Permintaan Kegiatan
Puskesmas Ngemplak II

PROGRAM : ..........................

No. Nama Kegiatan Sasaran Uraian Kegiatan KETERANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Menyetujui, Ngemplak,
Ka Puskesmas Penanggung Jawab UKM : 1. Pelaksana Program

Ka Subag TU : 2.

(drg. Isah Listiyani) ( )