SIMULACIÓN

1 de julio 2013
Programa de formación continuada
en Oftalmología

Dra. Gloria González Manuel Ángel Marcos Fernández

L.E. en oftalmología MIR-III de oftalmología
 CONCEPTO:
TRASTORNOS FUNCIONALES / NO-ORGÁNICOS

•SIMULACIÓN

•ENFERMEDAD FACTICIA/ Sind Münchausen

•TRASTORNOS PSICÓGENOS
 Trastornos “psiquiátricos” que se
presentan con síntomas somáticos
Alteración Sin hallazgos
anatómica o exploratorios o
fisiológica de una éstos son
enfermedad médica incongruentes

Control AUSENCIA de
Trastornos
VOLUNTARIO de los control sintomático
psicosomáticos
síntomas

Trastornos
SIMULACIÓN TRASTORNO somatomorfos
Motivos económico- FACTICIO -conversivo
legales Motivos -somatización
“psicológicos”” -hipocondría
-dismorfofobia
 Síndrome de Münchausen
ENFERMEDAD PSIQUIÁTRICA

Desea asumir el papel de enfermo

Se induce lesiones o intoxicaciones

Por poderes: MALTRATO INFANTIL

Padres (madres) que lesionan a sus hijos
para que estos sean hospitalizados
Trastornos somatomorfos

• Trastorno conversivo
Signos y síntomas incongruentes
• Trastorno por somatización
Exclusivamente síntomas
• Hipocondría / Dismorfofobia
Preocupación “patológica” por una
enfermedad o defecto
 SIMULACIÓN
• Pretensión consciente de engañar con el fin
de obtener un beneficio personal
– Enfermedad inexistente
– Exageración de enf. preexistente
– Atribución de un trastorno a diferente causa
 DISIMULACIÓN
“Fraude perseverado, consciente y razonado en
el que el individuo oculta lesiones o estados
mórbidos preexistentes alegando buena salud”.
HASTA UN 50% de los “presuntos” simuladores
padecen una patología concomitante que
puede explicar, al menos en parte, su trastorno.

“Los pacientes
siempre mienten”
 Trastornos facticios y somatomorfos son
enfermedades psiquiátricas: Derivación tras
descartar enfermedad somática/simulación
 Epidemiología
• PUEDEN ALCANZAR entre 1 - 5% de
las consultas oftalmológicas

• Diferencia con trastornos

psicológicos/psiquiátricos.
• Existe ÁNIMO DE FRAUDE,
consciente y razonado
 COSTES ASOCIADOS
59,000,000,000 U$D en 1995.
95 452 364 696.03 U$D a 1/07/2013

 Aumento en la prima de
1,050 U$D para la familia
americana media
 Puede llegar a suponer
500 U$D de gasto en
×8
pruebas innecesarias y la
iatrogenia asociada
“El simulador pretende engañarnos
pero debemos ser más listos que él
y gracias a nuestra exploración
desenmascarar su farsa”
La actitud del paciente “sospechoso” es clave

Brueghel, Pieter: La parábola de los ciegos (1568)

 Actitudes sospechosas

Paso dubitativo y ostensiblemente tembloroso

Momentos de autonomía inexplicada
No mira a la cara del interlocutor
Lleva gafas de sol sin tener lesión manifiesta

Bengtzen R, Woodward M, Lynn MJ, Newman NJ, Biousse V. The "sunglasses sign" predicts
nonorganic visual loss in neuro-ophthalmologic practice. Neurology. 2008 Jan 15;70(3):218-
21
 SIMULACIÓN es un DIAGNÓSTICO
de EXCLUSIÓN.
• Se confirma tras una exploración minuciosa si
NO encontramos NADA que justifique lo
referido.

• Actitud decidida, tono neutral, que NO suscite

desconfianza por parte del presunto
simulador
 Simulación NO SÓLO es
diagnóstico de exclusión

• Existen pruebas ESPECÍFICAS para CONFIRMAR

que un paciente realmente esta SIMULANDO

• El objetivo último es EVITAR la ESTAFA.

NO NECESARIAMENTE DENUNCIARLA
 DEBEMOS DESCARTAR:
• Defecto de medios ópticos
• Ambliopía
• Enfermedad macular en estadio precoz
• Neuropatía óptica en estadio precoz
• Ceguera cortical (Alt. Centrales)
• Pérdida de visión transitoria
• Tumores del SNC
• Ect.
 Sospecharemos simulación si:

• Presunto Defecto refractivo:

No mejora tras tomar visión mediante
estenopeico ni con mejor compensación óptica

• Presunta Ambliopía
Existe estereopsis
No existe anisometropía
No existe estrabismo
Exite fijación central
 Sospecharemos simulación si:
• Presunta Enfermedad macular:
Ausencias de hallazgos fundoscópicos
No alteración perimétrica
No hallazgos angiográficos
No alteración de la visión cromática
Existe fijación foveal
 Sospecharemos simulación si:

• Presunta Neuropatía óptica:

Ausencia de DPAR
No hallazgos perimétricos congruentes
No alteración de la visión cromática
Inexistencia de lesiones en pruebas de imagen
(RMN)
Puede simularse “casi” todo
“No hay tanto buen simulador como
médico despistado”
Pérdida de visión
(agudeza y campo visual)
Alt. De la motilidad y malalineamiento ocular
Tamaño y reactividad pupilar
Posición y dinámica palpebral
Sensaciones corneales y faciales
…
CEGUERA/pérdida de AV UNILATERAL
• Estudio de reflejos:
– DPAR
– Test de convergencia
– Refijación a la oclusión del ojo “sano”

• Test de binocularidad:
– Prismas
– Estereopsis
– Test de confusión (gafas rojo-verde/polarizadas)
 PÉRDIDA DE AV bilateral
• Optotipos engañosos:
– AV de cerca con magnificación óptica
– Preguntar por optotipos aislados
– Uso de optotipos con tamaño angular constante y
modificando la distancia del observador
• Pruebas “objetivas”: PEV, ERG, NOC, Reflejo
psicogalvánico
• Test de visión central:
– Umbral de sensibilidad central en perimetría
 CEGUERA BILATERAL
Observación del comportamiento
Reflejo pupilar
Movimientos de fijación (uso de prismas)
Nistagmus optocinético
Estrella de fijación (visuscopio)
Pruebas propioceptivas
Pruebas “OBJETIVAS”: ERG, PEV
 PRUEBAS SUBJETIVAS
• Útiles en caso de presunta CEGUERA
• MARCHA
• MIRADA
• TAREAS PROPIOCEPTIVAS
• FIRMA / Interrumpirle mientras escribe
• MANIOBRAS DE AMENAZA---- ¡Desaconsejadas!
 Agudeza visual - Estereopsis

Lograr ver la primera de las imágenes del test

DESCARTA la posibilidad de ceguera unilateral.
 OPTOTIPOS ESPECIALES

El paciente asume que a

más pequeños más difícil será verlo.
Desconoce que lo que determina la AV es el AMR

Escala Thibaudet

0,2 a 5metros 0,5 a 5metros 1,0 a 5metros

 OPTOTIPOS ESPECIALES
OPTOTIPO DE TERSON
OPTOTIPO DE SELLAS
 Optotipos especiales
Optotipo de Prince Optotipo de Mojon
Desencadenar OKN

Desorientar al paciente al medir la AV

 PENALIZACIÓN CON LENTES

Minuciosa, exhaustiva, tediosa

El simulador acaba “rindiéndose”

Test de diplopía
Diploplia monocular en
“ojo sano”

No diplopia ojo
“realmente” ciego

Diplopia binocular
Ojo falsamente ciego
 PRUEBAS “OBJETIVAS”
• DPAR
• Nistagmus opto-cinético
• Tomografía de coherencia óptica
• Potenciales visuales evocados
• Electrorretinograma
• Pruebas de neuroimagen
 NISTAGMUS OPTOCINÉTICO
Su presencia presupone un mínimo de
AV de 0.05
 ALTERACIÓN DEL CAMPO VISUAL
• Usar perimetría estática y
dinámica
• Determinar tanto en
monocular como binocular y a
distintas distancias
• No todos los simuladores
“saben medicina”

“La histeria se comporta como si

no existiese la anatomía”
S. Freud
Perimetría Goldmann
Patrones típicos de trastornos
NO-FUNCIONALES
•Isópteras en espiral
•Isópteras que se cruzan
“Una vez descartado lo
imposible, lo que
queda, por improbable
que parezca, debe ser
la verdad”

Sir Arthur Conan Doyle

 Consejos básicos:
• NUNCA mostrar que sospechas que simula
• Escribirlo TODO (con sus propias palabras,
incluso cuando se contradiga)
• Seriedad, minuciosidad y presteza en la
exploración
• NUNCA permitir que parientes o amigos estén
en la consulta con el presunto simulador
 Consejos básicos

• Exploración rápida para EVITAR que se adapte

a las pruebas
• Tener a otro profesional sanitario como
TESTIGO
• NUNCA enfrentarse al presunto simulador
0.05

0.1

0.2

0.3

0.4